临床医疗教学资料之九十八：老年患者临床治疗纠纷案例分享

1、我国迈入了老龄化社会，高龄患者较多。老年患者具有特殊 性，治疗上需要考虑的方方面面较多。 因此， 面对老年患者， 需要更留心，全方面评估，权衡获益和风险。案件回顾患者董某， 男性，86岁，2012年 2月 17日因“突发晕厥” 入住北京某三甲医院。患者既往陈旧性心梗、室壁瘤形成、 心律失常（高度 AVB交界区逸搏、室性逸搏）、脑梗塞、 高血压病、慢性支气管炎、肺气肿病史。入院后心电图提示 心房纤颤伴缓慢性心室率， 心率最慢为 30次/分。2月 27日 患者在医生建议下行永久性心脏起搏器植入术，置入单腔起 搏器，术后第二天出现低热、咳嗽伴咳痰。 3月 10 日患者突 发阿 - 斯发作，心电监护考

2、虑为室颤，予以心外按压及可达 龙等治疗后， 心律恢复为房颤伴室早。 后患者并发肺部感染， 被诊断为重症肺炎，伴有心功能进一步下降，接受药物治疗 后未好转，最终于 5月 4日死亡 。患方认为住院期间被误导接受心脏起搏器植入术，术后暴发 急性左心衰，并发院内感染引发重症肺炎，由于未得到有效 医治，导致患者病情加重而最终死亡。医方则认为患者入院 时即患有严重的器质性心肺疾病，存在病态窦房结综合征， 安装单腔心脏起搏器具有指征；患者住院期间肺部感染是由 于慢性支气管炎急性加重导致的，而非院内感染；医方针对患者的治疗符合诊疗常规和法律法规，患者的死亡后果是其 自身疾病转归所致，与医方治疗不存在任何因果关

3、系。后患者家属将医院诉至人民法院。法院委托鉴定中心对医院 是否存在医疗过错进行鉴定。鉴定中心出具鉴定报告指出， 患者罹患多种严重的基础疾病，医方虽进行了检查和诊断治 疗，但是医疗行为存在过失。主要体现在医方对患者植入单 腔永久性心脏起搏器获益与不利性的全面评价和安装该单 腔起搏器后并发症全面告知方面。患者在治疗上具有可安装 起搏器的适应证，但也有不适合植入永久性心脏单腔起搏器 的指证。晕厥的原因不能完全排除神经源性，术前多种心律 失常，心脏有严重的器质性病变，患者高龄，安装起搏器之 前服用药物对症治疗可维持。病历材料中对安装起搏器的有 益性对患者多方告知和建议，但对于可能获益或不利性方面 却未

4、能全面评估。病历材料记载反映，患者安装单腔起搏器后病情未见好转， 后出现室颤和晕厥、心功能恶化，医方部分用药不符合药物 说明书的要求，如前列地尔术后用药。医方虽有过错但考虑 到患者年老，基础疾病较多，从法医学立场分析具有相当的 困难性，最终将医院责任评定为次要或共同因果关系，提交 法庭审理评价。最终，法院认为医院存在医疗过错， 承担 50%的赔偿 比例， 最终判决医方赔偿患方医疗费、丧葬费、住院伙食补助费、 死亡赔偿金、 护理费、 精神损害抚慰金等共计 213297.51 元老年人诊疗具有特殊性，适可而止！见好就收！实习内科时带教老师曾对我们这些女同学（因为大多数女学 生将来都会成为内科医生）

5、说过这样一句话：老年患者治疗 不求有功，但求无过，适可而止！见好就收！老师比喻高龄 患者像个破笸箩，放在那里看着挺好的，但是千万不要拿起 来晃，一晃到处漏洞，越努力补漏洞，笸箩就越破。工作后深刻体会到老师这些话里的深意，内科患者不少是老 年人，七、八十，九十多岁的也很常见，很多病人入院时情 况好像还好，结果“越治越重”，并发症层出不穷，脏器一 个接着一个出现问题，可能最终离世。经常看到有患者家属 指责医生，说“病人是走着进来的，最后躺着出去”，认为 医生治疗有问题。任何治疗都是双刃剑，存在有益的一面，就要考虑到不利的 一面。年龄是评估心脑血管疾病风险的重要因素，即使是既 往没有任何病史的患者，

6、单纯高龄就应当被视为高风险人 群。因此，在处理老年患者时应全面评估患者生命状态，各 器官功能及可能出现的风险。治疗切勿激进，大剂量药物治 疗可能带来较好的治疗效果，但也可能会摧毁老年患者多个 脏器的功能。特别是基础疾病较多的患者，无论如何治疗都 存在较大的风险，预后不佳，保守治疗不失为最佳的选择。治疗方案要评估，选择方法需权衡利弊！老年患者一旦诊断明确，在治疗时不能单纯根据适应证，还 需要权衡治疗方案的获益和风险，对于这类患者来说安全才 是第一位的。例如老年人意外跌倒致股骨颈骨折，如果病情尚不稳定，麻 醉、手术风险较高，虽有手术适应证，也可以待病情稳定后， 择期再手术治疗。一些高龄患者虽然手术

7、适应证明确，但耐 受不了手术，就需要反复和患者及家属沟通，解释病情，往 往这种高龄患者的疾病进展会很快，预后也常常不好。医生往往希望采用积极的治疗方法达到较好的效果，但对于 老年病人，在考虑对其进行积极治疗的同时，需要更多地考 虑到可能出现的问题，全面评估风险。由于老年人具有的特 殊性，治疗带来的获益可能有限，却伴随巨大风险。因此， 在选择治疗方案的时候医生应该全面衡量，并且应让患者及 家属参与到此过程中，以便获得理解。有创治疗风险大，需特别沟通、详细告知！相对于保守的药物治疗，手术治疗风险较大，术中、术后可 能出现多种意外、合并症及并发症，对于老年人发生不良事 件的风险进一步提高。因此，在术

8、前需要反复沟通，详细告 知患者和家属其中的风险和可能获益，提供多种替代方案供 其选择。而且对于告知内容、提供的替代方案、可能存在的 风险、患方的选择等内容一定要详细记录在病历中，做到有 据可查。最后，还有非常重要的一点，那就是作为常常接诊高龄患者 的临床医生，我们一定要明确医学最高境界不是阻止和延缓 死亡，而是给死亡以宁静和尊严。医学目的不是生老病死的 阻断，而是人类痛苦的安抚与修复。我们要正确认识死亡， 用正确的观点与患者家属谈论生死。同时协助家属以坦然的心态给临终老年患者提供情绪支持，帮助其为死亡做准备。律师点评本案中患者是一位高龄患者， 既往患有多种疾病， 预后不佳 院方的治疗没有带来预

9、期的疗效，患者反而因术后并发症而 最终导致死亡。本案对临床医生有几点提示：1. 对于老年患者的病情应全面评估，权衡利弊后制订出可 能带来更大获益的治疗方案。决策的过程应有相关表述记录 在病历中，以体现医生履行了高度谨慎的注意义务。2. 医患之间的沟通非常重要，医生应保持客观性，在告知 患者具有手术适应证，会带来获益的同时，更要告知其中的 风险，特别是老年患者很多风险可能是不可预见的。并且要 使患方充分理解，千万不能为了让患者接受手术而“报喜不 报忧”，最终导致患方无法接受不良预后。3. 药物应用一定要注意药物适应证、禁忌证和注意事项， 另外还要注意药物对于年龄、肾功能情况的限制，尽量不要 超说明书用药，特别是应用可能存在风险的药物。4. 病历书写仍旧是重中之重，本案中鉴定中心完全是按照提交的病历资料对医方的责任进行认定。如果医生考虑到了 风险，但是没有在病历资料中反映出来，就可能视为没有权 衡到风险，而被视为过失。因此，病历书写时应视病历资料 为规避风险的证据，确保准确、严密、符合规范。在诉讼实践中发现老年患者，特别是终末期患者多数治疗效 果不佳，出现不良后果后发生医患纠纷的风险明显增大。即 使是一些与院方