耳鼻喉科鼻科学

1、鼻 科 学,第一章 鼻的应用解剖学及生理学,一节 鼻的应用解剖学 鼻（nose）是由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分构成，鼻腔的三维解剖结构是维持正常鼻生理功能的基础,外 鼻,外鼻的支架和构成,外鼻(extenal nose)由成对的骨和成对或单个的软骨构成。 1.骨部支架：鼻骨、额骨鼻部、上颌骨额突。 2.软骨支架：鼻外侧软骨、大翼软骨,外鼻（面部）静脉血循环,鼻 腔,鼻腔(nasal cavity)左右各一，其冠状切面呈三角形，矢状切面上内侧壁及外侧壁均呈四边形。鼻腔一般所指的是固有鼻腔，其前界为鼻内孔（也称鼻阈），后界为后鼻孔，有内、外、顶、底四个壁,鼻腔的冠状面和矢状面,一、 顶 壁,前段：为鼻

2、骨和额骨鼻突。 中段：为筛骨水平板，又称筛板。 后段：为蝶窝前壁,二、 底 壁,硬腭的鼻腔面，与口腔相隔,三、内 侧 壁,鼻中隔（nasal septum)：由鼻中隔软骨、筛骨正中板和梨骨构成,四、后 鼻 孔,由蝶骨体、蝶骨翼突内侧板、腭骨水平部后缘、梨骨后缘围绕而成,五、外侧壁,由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路、筛骨垂直板及蝶骨翼突构成,外侧壁的解剖要点,下鼻甲和下鼻道 中鼻甲和中鼻道 上鼻甲和上鼻道,中鼻道外侧壁,中鼻道外侧壁上有两个隆起，前下者呈弧形嵴状隆起，为钩突，其后上的隆起名筛泡。钩突与筛泡之间有一半月形裂隙，名半月裂孔，半月裂孔向前下和外上逐渐扩大的漏斗状空间，名筛漏斗。额窦经

3、鼻额管开口于筛漏斗的前上端前组筛窦上颌窦开口,鼻道窦口复合体”解剖概念,鼻道窦口复合体”(ostiomeatal complex,OMC)解剖区域是以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗以及额窦、筛窦和上颌窦的自然开口,鼻腔血管,鼻腔的动脉主要来自于颈内动脉的分支眼动脉，和颈外动脉的分支上颌内动脉,鼻中隔的血供,鼻腭动脉、筛前、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉。 特点及意义：以上动脉在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛为利特尔动脉丛。是临床上鼻出血最常见的部位，又称利特尔区(Littles area,鼻 窦,鼻窦（nasal cavity)：左右成对，共四对。分别为

4、上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。依照窦口引流的位置和方向及各个鼻窦的位置，分前后两组，前组鼻窦为上颌窦、前组筛窦和额窦，开口于中鼻道。后组鼻窦为后组筛窦，开口于上鼻道、蝶窦，开口于蝶筛隐窝,上 颌 窦,上颌窦：是四个鼻窦最大者。 1.前壁 2.后外壁 3.内侧壁 4.上壁 5.底壁,额 窦,额窦：位于额骨的内板与外板之间。 1.前壁 2.后壁 3.底壁 4.内侧壁,筛 窦,又称筛迷路，其解剖关系最复杂、自身变异最多、与相邻器管联系最密切。 1、外侧壁 2、内侧壁 3、顶壁 4、下壁 5、前壁 6、后壁,筛窦的周围关系,外侧壁为眼眶内侧壁，由泪骨和纸样板组成。 顶壁的内侧与筛骨水平板连接，外侧与眶顶延

5、续，筛顶上方为颅前窝,蝶 窦,蝶窦：位于蝶骨体内，周围关系复杂 1.外侧壁 2.上壁 3.前壁 4.后壁 5.下壁,蝶窦的周围关系,外侧壁与颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管相邻。 顶壁为颅中窝底，承托脑垂体,第二节 鼻的生理学,鼻腔生理功能：呼吸功能、嗅觉功能、调温调湿、清洁功能、发声共鸣、分泌、免疫等,呼 吸 功 能,在健康人，鼻部是主要的呼吸通道，每天有12000L，重达15Kg多的空气通过鼻部被吸入，一定的鼻阻力是维持鼻通气的前提条件。鼻阻力主要由鼻瓣膜区诸结构形成，两侧下鼻甲也是鼻阻力的另一个主要组成部分。正常鼻阻力的存在有助于肺泡气体交换,鼻 周 期（nasal cycle,正常人

6、体鼻阻力呈现昼夜及左右规律性和交替性变化，这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响，约间隔27小时出现一个周期,思 考 题,一、名词解释 1、半月裂孔 2、鼻周期 3、Littles区、三、简答题 1、何为鼻道窦口复合体？ 2、外鼻静脉的回流有何特点,二、填空题 1、鼻中隔的血供包括_ 、 _ 、_ 、 _ 、 _。 2、直接影响咽鼓管功能的鼻甲为_。 3、前组鼻窦为_ 、_、_,鼻 外 伤,第一节 鼻骨骨折 外鼻突出于面部的中央，其主要支架为鼻骨。 鼻骨上部窄而厚，比较坚固；下端宽而薄，又缺乏支撑，遭受外力后，容易引起骨折或错位,一、临床表现 局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻骨周围畸形，眼睑或颊

7、部皮下淤血或皮下气肿，鼻中隔偏曲、脱位导致鼻塞等。 二、诊断 通过询问病史和临床检查，可做出诊断。鼻骨x线平片或有助于鼻骨骨折的位置,三、治疗 治疗原则是应在伤后2-3h内处理，在组织尚未肿胀前进行。鼻骨复位术宜在10d内进行、不宜超过14d. 1、闭合性鼻骨骨折的处理 a、无错位性骨折 不需要作整复处理。 b、错位性骨折 在表面麻醉下行鼻内或鼻外 复位法。 2、开放性鼻骨骨折的处理 在清创缝合同时进行鼻骨复位术 3、鼻中隔偏曲、脱位应做开放性复位,鼻 腔 异 物,鼻腔异物多发生于儿童，常见异物有植物种子、钮扣、珠子、纸团、小玩具等。 一、临床表现 一侧鼻阻塞、脓性鼻涕、涕中带血、头痛等。 二

8、、诊断 小儿长期单侧鼻塞、出现混血的脓性鼻涕并有臭味者应首先考虑鼻腔异物。 三、根据异物形状采用不同手术方法,外鼻炎症性疾病,鼻 疖 鼻疖（furuncle of nose)是鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。 一、病因 1、致病菌多为金黄色葡萄球菌。 2、挖鼻、拔鼻毛使鼻前庭皮肤损伤或继发于鼻前庭炎。 3、身体抵抗力下降,二、临床表现 局部隆起，红肿热痛，有时伴低热和全身不适。 三、并发症 海绵窦栓塞是鼻疖最严重的颅内并发症。 是由于感染扩散经内眦静脉-眼上眼下静脉-海绵窦所致,四、治疗 1、疖未成熟者，用1%白降汞软膏、10%鱼石脂外敷，理疗。全身使用抗生素。 2、

9、已成熟者，不宜行鼻疖切开，切忌挤压。 a、可等待疖肿自行破溃 b、用小探针蘸少许纯碳酸或多或少15%硝酸银腐蚀脓头，促使其破溃排脓。 3、疖溃破后，局部清洁消毒，促进引流；破口涂抹抗生素软膏 4、合并海绵窦感染者，给以足量抗生素，及时请眼科和神经科医生会诊,鼻腔炎症性疾病,鼻腔炎症性疾病是指病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及些全身性疾病引起的鼻腔粘膜的炎症。 1、 急性鼻炎 2、 慢性鼻炎（慢性单纯性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎） 3、 萎缩性鼻炎,急性鼻炎（acute rhinitis,一、病因 主要是病毒感染，随后合并细菌感染，最常见的是鼻病毒，其次是流感、副流感病毒等，主要是经飞沫传播。 1、

10、全身因素：受凉、疲劳、烟酒过度、维生素缺乏、内分泌失调等。 2、局部因素：鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、慢性化脓性鼻窦炎、慢性扁桃体炎,二、临床表现 1、潜伏期 感染后1-3d,鼻腔内不适感、全身不适及食欲减退等。 2、初期 鼻内和鼻咽部瘙痒、干燥感，频发喷嚏，伴有畏寒、头胀等。 3、中期 初期持续1-2d后 出现鼻塞，多量水样鼻涕，伴有咽喉疼痛、发热、头痛等。 4、晚期 鼻塞更重，鼻涕为粘脓性或纯脓性。持续3-5d,症状减轻，并逐渐恢复正常。 5、免疫期 炎症消退后可有1个月的免疫期,三、治疗 1、全身治疗：多饮水 清淡饮食，疏通大便，注意休息。 发汗 中成药 全身应用抗生素：合并细菌感染时 2、局

11、部治疗： 收缩剂 使粘膜消肿，减轻鼻塞，改善引流。 针刺疗法,慢 性 鼻 炎,慢性鼻炎（chronic rhinitis）是粘膜和粘膜下层的慢性炎症。临床表现是以粘膜肿胀，分泌物增多，无明确致病微生物感染，病程持续数月以上或反复发作为特征,一、病因 1、局部因素 （1）急性鼻炎反复发作成未获彻底治疗 （2）鼻腔及鼻窦慢性疾病 （3）邻近感染性病灶 （4）鼻腔用药不当或过久 2、职业及环境因素 3、全身因素 （1）全身性慢性疾 （2）营养不良 （3）内分泌病症或失调 4、其他因素,二、病理 1、慢性单纯性鼻炎 鼻粘膜深层动、静脉慢性扩张，通透性增加；粘液腺功能活跃，分泌物增多。 2、慢性肥厚性鼻

12、炎 早期粘膜固有层动、静脉扩张，粘膜固有层水肿；晚期发展为粘膜、粘膜下层，甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性纤维组织增生，肥厚,两种慢性鼻炎的鉴别要点,慢性单纯性鼻炎治疗 1、病因治疗 积极消除全身与局部可能致病的因素。 2、局部治疗 （1）鼻内用血管收缩剂 0.5%-1%麻黄碱或0.05%羟甲唑啉，消除鼻粘膜肿胀。 （2）恢复纤毛的功能 清除鼻腔过多的分泌物， （3）其他治疗 如理疗、封闭和针刺疗法,慢性肥厚性鼻炎治疗,1、保守治疗 同单纯性鼻炎，可用下鼻甲硬化剂注射、激光、冷冻等。 2、下鼻甲部分切除术 切除肥厚的下鼻甲粘膜，主要是下鼻甲下缘及后端肥厚的粘膜，原则上不应超过下鼻的1/3,萎 缩

13、性 鼻 炎,萎缩性鼻炎(atrophic rhinitis)是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为病现特征炎症。 萎缩性鼻炎特征： 1、鼻粘膜萎缩 2、嗅觉减退或消失 3、鼻腔多量结痂形成,一、病因 1、原发性：目前尚未清楚 2、继发性 （1）慢性鼻炎、鼻窦炎脓性分泌物的长期刺激。 （2）高浓度有害粉尘、气体的长期刺激。 （3）鼻腔手术所致的鼻粘膜广泛损伤。 （4）鼻特殊传染病：结核、梅毒和麻风等对鼻粘膜损害,二、病理 早期粘膜呈慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩,三、症状 1、鼻、咽干燥感 2、鼻塞 3、鼻出血 4、嗅觉丧失 5、恶臭 6、头痛、头昏,四、治疗 1、局部治疗 （1）鼻腔冲洗 （2）鼻

14、内用药 （3）手术治疗：目的是缩小鼻腔，以减少鼻腔通气量，降低鼻粘膜水分蒸发，减轻粘膜干燥及结痂形成。 2、全身治疗：加强营养，改善环境及个人卫生，补充维生素A、B、C、D、E，B2、C、A保护粘膜上皮、增加结缔组织的抗感染能力、促进组织细胞代谢、扩张血管、改善鼻粘膜血液循环,鼻变应性疾病,变应性鼻炎 变应性鼻炎（allergic rhinitis)是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜中胀等为主要特点。根据发作时间的不同，可分为季节性和常年性两大类，前者由季节性致敏物所引起，称花粉症；后者由常年性致敏物所引起,发病机制及病理,1、发病机制 变应性鼻炎属型变态反应（速

15、发型变态反应），可分为致敏和激发两个阶段,致敏过程,变应原刺激机体产生特异性IgE抗体，结合在鼻粘膜的肥大细胞、嗜碱性细胞的细胞膜上，鼻粘膜处于致敏状态,激发过程,变应原再次吸入鼻腔时，与肥大细胞、嗜碱性 细胞表面的IgE发生“桥连”，激发细胞膜一系列生化反应，导致以组织胺为主的多种介质的释放，这此介质通过其在鼻粘膜血管、腺体、神经末梢的受体，引起鼻粘膜明显的组织反应,2、病理 （1）阻力血管收缩（鼻粘膜苍白），或容量血管扩张（鼻粘膜呈浅蓝色、鼻塞）； （2）毛细血管通透性增高（粘膜水肿）； （3）多形核细胞、单核细胞、尤以嗜酸粒细胞浸润明显； （4）交感神经活性增高，腺体增生、分泌旺盛（鼻涕

16、增多）； （5）感觉神经敏感性增强（喷嚏连续性发作,临床表现,1、鼻痒 是鼻粘膜感觉神经末梢受到刺激后发生于局部的特殊感觉。 2、喷嚏 为一反射动作。 3、鼻涕 大量水样鼻涕。 4、鼻塞 季节性鼻炎明显。 5、嗅觉减退,诊 断,1、根据临床表现和临床检查 2、常年性变应性鼻炎为常年发病，由常年性致敏物所引起。 3、季节性变应性鼻炎具有典型的地区性和季节性，由季节性致敏物所引起。 4、鼻分泌物涂片：可见嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞等,治 疗,分为非特异性治疗和特异性治疗。非特异性治疗是指药物治疗，特异性治疗是指免疫治疗,1、非特异性治疗 （1）糖皮质激素 经鼻腔局部用药为主。 （2）抗组胺药 可迅

17、速缓解鼻痒，喷嚏和分鼻分泌亢进。 （3）肥大细胞膜稳定剂 （4）减充血药 （5）抗胆碱药 （6）其他 冷冻、激光、微波、射频等；手术等,2、特异性治疗 （1）避免与变应原接触 （2）免疫治疗 过去称为脱敏疗法，用小剂量敏感的变应原逐渐增加的方法进行皮下注射，提高患者的免疫耐受性。抗 是脱敏注射后导致IgG上升，可随时捕获进入的抗原物质，起封闭作用,鼻息肉和鼻息肉病,一、病因 引起鼻息肉的病因至今尚未明了，现多认为上呼吸慢性感染、变应反应及自主神经支配失调是鼻息肉产生的主要原因，还可能是多种因素共同作用的结果,二、临床表现 1、持续性鼻阻塞，伴有嗅觉减退或消失。 2、形成“蛙鼻”，伴有闭塞性鼻音

18、、打鼾等。 3、鼻息肉阻塞症状，如鼻窦炎、分泌性中耳炎,三、治疗 以综合治疗为主 1、糖皮质激素疗法 （1）初发及单发的息肉 （2）手术前的常规用药 （3）鼻息肉术后 2、手术治疗 （1）药物治疗无效者 （2）合并多发或复发性鼻窦炎者 （3）术后广泛复发者,鼻 中 隔 疾 病 鼻中隔偏曲,鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或两侧，或局部有突起，并引起鼻腔通气功能障碍或产生症状者,一、病因 1、单纯性鼻中隔偏曲，主要是鼻中隔的骨和软骨发育不均衡所导致。 2、继发性，见于鼻中隔外伤、鼻内肿痛或异物压迫，腺样体肥大、硬腭高拱等,二、临床表现 1、鼻塞：单侧鼻塞和双侧鼻塞。 2、鼻出血：粘膜受气流和尘埃刺激

19、，产生干燥和糜烂。 3、头痛：压迫同侧鼻甲而引起同侧头痛。 4、邻近器官症状：阻塞妨碍鼻窦引流，继发鼻窦炎；长期张口呼吸和鼻内炎性分泌物积蓄，易患感冒和上呼吸道感染。 三、手术矫正。鼻中隔矫正术和鼻中隔粘膜下切除术,鼻窦炎症性疾病,急性鼻窦炎 （acute sinusitis) 一、病因 1、全身因素 过度疲劳、受寒受湿、营养不良维生素缺乏引起全身抵抗力降低等。另外，特应性体质、全身性疾病等,2、局部因素 （1）鼻腔疾病：如急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等。 （2）邻近器管的感染病灶：如扁桃体炎、腺样体炎等。另外，上列第2双尖牙和第1、2磨牙的根尖感染。

20、 （3）直接感染：如鼻窦外伤骨折等 （4）鼻腔填塞留置时间过久 （5）鼻窦气压骤变,二、临床表现 1、全身症状 2、局部症状 （1）鼻塞：多为病侧持续性鼻塞 （2）多脓涕：鼻腔内大量脓性或粘脓性鼻涕 （3）头痛或局部疼痛,各鼻窦头痛和疼痛特点,三、检查和诊断 1、局部红肿和压痛 2、鼻腔检查 鼻粘膜充血、肿胀，鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。 3、若单侧鼻腔脓性分泌物恶臭，应考虑牙源性上颌窦炎。 4、鼻窦影像学检查內 5、上颌窦穿刺冲洗 6、鼻内镜检查,四、治疗 原则是：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染和预防并发症。 1、全身治疗 2、局部治疗：鼻内用血管收缩剂和皮质类固醇激素。 3

21、、体位引流 4、物理治疗,5、上颌窦穿刺冲洗 （1）方法 （2）并发症 a、面颊部皮下气肿 或感染 b、眶内气肿或感染 c、翼腭窝感染 d、气栓 6、额窦环钻引流,慢性鼻窦炎,慢性鼻窦炎（chronic sinusitis)多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延而致，可单侧或单窦发病，但双侧发病或多窦发病常见。 一、病因 病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似,二、临床表现 1、全身症状 轻重不等，有时不明显。 2、局部症状 （1）多脓涕 （2）鼻塞 （3）头痛：钝痛和闷痛 （4）嗅觉减退或消失 （5）视功能障碍,三、检查和诊断 1、详细了解病史 2、鼻腔检查 3、口腔和咽部检查 4、影像学检查,5

22、、上颌窦穿刺冲洗 6、鼻窦A型超声波检查 四、治疗 1、用血管收缩剂滴鼻和皮质类固醇激素 2、上颌窦穿刺冲洗：每周12次 3、置换法 4、鼻腔病变手术 5、鼻窦手术 （1）传统的鼻窦手术方式 （2）功能性鼻内镜鼻窦手术,鼻 出 血,鼻出血（epistaxis）既是鼻腔、鼻窦疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔、鼻窦邻近结构病变的症状之一,一、病因 1、局部原因 （1）鼻和鼻窦外伤或医源性损伤。 （2）鼻腔和鼻窦炎症。 （3）鼻中隔病变 （4）肿瘤,2、全身病因 动脉压或静脉压增高，凝血功能障碍，或血管张力改变可发生鼻出血。 （1）急性发热性传染病 （2）心血管疾病 （3）血液病 a：凝血

23、机制异常；b：血小板量或质异常 （4）营养障碍或维生素缺乏 （5）肝 、肾等慢性疾病和风湿热等 （6）中毒 （7）遗传性出血性毛细管扩张症 （8）内分泌失调,二、局部检查 1、清除鼻腔内凝血块，用浸有0.1%肾上腺素棉片放入鼻腔，起到收缩止血作用，有利于检查鼻内情况。 2、首先注意鼻中隔前下区，然后再检查各鼻甲、鼻道及鼻顶等处。 3、鼻腔后部出血，应用鼻咽镜检查，对老年人应仔细观察下鼻道后方的静脉丛有无出血。 4、从出血部位判断出血来源,三、治疗 1、一般原则 2、常用止血方法 （1）烧灼法：适用于反复小量出血能找到固定出血点者。 （2）填塞法：用于出血较剧烈，渗血面较大或出血部位不明者。 a、鼻腔可吸性物填塞 b、鼻腔纱条填塞,C、后鼻孔填塞,3、全身治疗 （1）一般治疗 a、镇静剂 让病人安静有助于减少出血 b、止血剂 c