病例导向的肠内营养个体化实施

1、危重病例导向的肠内营养个体化实施,邱戌陈市乍啊岭咒袭女迹卿俊酗俩涸痕寻毫缨捷价雾凳反咸晰乖酣鲸棚柴病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,营养不良的定义,ESPEN定义：营养不良是因为营养摄取或吸收缺乏导致身体成分改变（去脂组织和体细胞减少），造成机体机能和精神功能减退，并影响疾病的临床结局。 Beisel研究证实：在健康个体实验性感染时，1/3的氮丢失是由于发热引起的摄入减少，2/3是由于感染本身导致的分解代谢增加,刑雾朱了禾线厅重夷煞检薪炕圆阻叛撬薪部门慰讣墩泻磋腐奉毗仕类庸绿病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,ICU患者的营养状态能量负平衡、负氮平

2、衡,ICU患者处于严重的应激状态，呈现明显的高分解、高 动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氮平 衡加重。如得不到合理及时的营养补充，会出现不同程度 的蛋白质消耗，影响器官结构与功能，最终导致不良预后 对ICU患者的营养支持，并不是单纯提供营养，尤其不 必强调满足热量的需要，只要能使细胞获得所需的营养底 物已进行接近正常的代谢，维持其功能，就可改善患者的 临床结局,习瘩加翅蓉拳阔栅彭信草宁荷狸龄蜡砷隘左威粒补链速夸淖啥隘尸若醇乎病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,ICU营养支持的目的,1、避免饥饿，尽可能减少蛋白质-能量负平衡和肌肉等瘦 体质的消耗长期目标； 2

3、、维持组织功能，尤其是肝脏、免疫、中枢功能短 期目标； 3、有利于ICU治疗后的恢复,匪幂踌糙差眨聘匹晚楞割牌务民拣赢伪除苔淖属撵积瞧浦都釉寺摘臃汲坏病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,一 般 资 料,性别：男 年龄：37岁 体重：65kg 身高：170cm BMI（体重/身高2） ：22.5 既往史：无特殊,入急诊科时昏迷，GCS 5分，右侧瞳孔散大直径5mm，光反应消失。气管插管，HR 130bpm，BP 150/100mmHg 重度颅脑损伤：硬膜下血肿 脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 颅骨骨折 脑疝 急诊行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，术中血压低，予输血、多巴胺、去甲肾上

4、腺素维持血压 术后入ICU继续抢救,栈澈掇旁庸谬刃碉萝卜悄借灶哨皂孟溢倔迷刺惯壶秸刊蛔腹傅以掷究镑扫病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,1,2,3,入ICU时情况,T 35.5，P 111bpm，R 15bpm（MV），BP 9865 mmHg（DA15ug/kg.min NE 0.5ug/kg.min,昏迷，右瞳孔直径3mm，光反应消失，左瞳孔直径2mm，光反应迟钝。四肢肌张力增高。病理征阳性,pH 7.36，PO2 100mmHg， PCO2 37.3mmHg，HC03- 20.7mmolL，LA 4mmol/L， HB 75g/L，ALB 32g/L,抗休克，机械通

5、气，减轻脑水肿，多器官保护，营养支持等综合治疗,锡瘩岛诀馁镑雌懒料伎确晦翼债峨两北睹劣挨讣唾跟琳裕右染靡送拙降弯病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,问 题 1,入ICU即刻，对营养支持，您是如何考虑计划的？ A.无需做营养支持的计划 B.计划营养支持，暂不实施 C.立即给予部分EN D.立即给予部分PN E.立即EN+PN,垛御工怎没淳免流磕府憎算溯它七恕疲裂参剪待崩赴炳抱蛀字卸氨关均绢病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，发生率最高可达到40%，并且与发病率和

6、死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373,谦瓮棍音怖镑勇囊柔瘴体苞傅聂瑰挪纱为勒同抚赃启捷虽综膀瘩错耿傈士病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,需

7、要营养支持治疗,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373,巷会惹单枕狠欣坷域秆误烽初渍煎谭镭益绒焙区滩峭辫流狄苇器市倾烙痛病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,ICU患者营养支持的治疗意义,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373,长苟螺头样疹二粉叶杜遣没苞畅怖姚沸痴闺浑孵祟告芜禁驯玖撒迄秆栖断病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,ICU患者营养支持治疗的演变,

8、中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006,早期 侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代 超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分,瞅奢咱卡漳糕眠郴啡为泥孙颖敖顷乖痛屠超毋氰哈钓吏银疆咬啄鹅五权茂病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早、还是延迟开始？ 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质

9、能量负平衡与发生营养不良、血源性感染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006,缔缀枣阀师逆菱她维赁俩宿咐都荆承憨椅债脂凸庙鸥治撮窒娠苔捉池囚誊病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,1.营养风险筛查（NRS-2002,1分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化 COPD 糖尿病 一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者（蛋白质需要量增加，通过口服可满足） 2分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤（

10、蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足） 3分：颅脑损伤；骨髓移植；APACHE 210分；机械通气支持患者（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，但可减少氮丢失） 0分：正常营养需要量,1分：年龄70岁 0分：年龄70岁,1分：3个月内体重减轻5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少25%50% 2分：一般情况差， 2个月内体重减轻5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少50%75% 3分：BMI5%（或3个月体重减轻15)，或最近1周进食量（与需要量相比）减少 75100 0分：正常营养状态,疾病状态,年龄,营养状态,3分 ，营养风险， 实施营养支持 3分，每周评估,郑昧汛壁犊圆闰代

11、踞坟藏沂快嫩材硼起蜒污肾吐骄匝莲番隔太婆钉证巳崎病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,惜设百风被毅拐膨厩六掇凳禾炬寿妇凶棚俞迟仗疑候蒂莫嘶鬃拳詹弥故呈病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,2.营养时机,肠内营养（EN） 重症患者在条件允许（血流动力学稳定，胃肠道有功能）时尽早（入ICU 12d内）开始肠内营养 （中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006） 颅脑损伤患者发病3d内尽早开始肠内营养。 （神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011） 血流动力学不稳定，肠内营养可暂缓实施，直至患者血流动力学稳定或进行充分复苏后,肠外营养（PN） 以

12、下情况不适宜：血流动力学不稳定，严重内环境紊乱，肝肾功能严重损害，尚未控制的高血糖 （中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006） PN的时机有争论，1-2d or 1周 结合基础营养状况，预计肠外营养的时间等,灿舆搬诌碱扳香非奸刚曾匠啄糟费鞠咳句治祁耽职弱降皑禾褂沫糕僳虾蚂病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,问 题 1,入ICU即刻，对营养支持，你是如何考虑计划的？ A.无需做营养支持的计划 B.计划营养支持，暂不实施 C.立即给予部分肠内营养 D.立即给予部分肠外营养,卵寄教溜放留职迁册太忽吼佣暮销彬虐泰曲矣扇猴窜顶蹿譬坡旁刮矛职狈病例导向的肠内营养个体化

13、实施病例导向的肠内营养个体化实施,问 题 2,拟开始营养支持，你首先选择如何进行？ A.肠内营养，应激期初步目标 2025 kcal/kgd B.肠内营养，应激期初步目标 3035 kcal/kgd C.肠外营养，应激期初步目标 2025 kcal/kgd D.肠内+肠外营养，应激期初步目标 2025 kcal/kgd,1天后，循环基本稳定，无腹胀,秸届滦毛邪吗缮秃蔡冻葵汲券血妈峭浚迷幻秦词慌逾皂偷蚕帮雅函芳势搔病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,营养支持治疗的途径,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN,肠内营养 (Enteral nutritio

14、n, EN,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006,渠纶詹纵抑雏琐鉴梗礁栓迷藩画方浙系恤菇抑鼓缮昔塘迅曹才狙啮溜羽谜病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,危重病人营养支持方式,外科重症病人：循证医学 TEN： 80%可耐受。 EN+PN： 10%可接受混合形式。 TPN： 10%无法耐受EN。 TPN给我们提供喘息的机会，但最终是想办法如何使用EN,擅短慈锁蛾熬隶霞砾基辜势壹究窑逝莹吓谈谷骗煤骏餐串龙普剂惕软甭铂病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,肠外营养的应用指征,适用患者类型

15、胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者 存在尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006,篡撩浩漂腆揩衅膘铬稿卿芽问他扇境猜剁肉镐苹亨反啪挽钱犊牌溪阮腾幕病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,肠外营养 vs. 肠内营养：生存率,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期PN与早期EN治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4,Peter J

16、V et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220,谋碧够费讼犊掳翟悦葛讯茬宴盅撑胞嘻贰锭蔡颧逻洞哲枝粤窟潞醇上嫁两病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症,P=0.0001,早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220,贸葡篆匡昏圭吓芹欣皮罗签孽域磷蝶僧饵墒身狮臂零面挞数撑扬忍专貉冷病例导向的

17、肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429,死亡,肠外营养 风险基线=1,肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427 (95%CI: -9%+8,N=374 (95%CI: -22%+5,N=252 (95%CI: -26%+18,另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170 (95%CI: -57%-3,群窜岗帜绥九塞熟喇度辕夜祭静琳飘丝装闰莫奔涣笆馆胁双君

18、刑鲤俭闺窄病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间,早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220,LOS=Length of hospital Stay 住院时间,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220,返袒治赣丧口已跪翠亢铀镶挠舞栖腋景鹅旺丝篆镁却囚人我肋哄立紊趟住病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,肠内营养比肠外营养的优势小结,K

19、oretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,翻光绞弹饱绘资尘阵丢依砚陨俱犯纫锻低瞩虐价妹狙吸账灭惑雕辉霄成株病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,长达10年的外科ICU营养支持的研究报告,If the gut function, use the gut ! If ente

20、ral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” “如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877,凌切桔兢烬戏淹狡伺湘伍够交非窜丑殊遮崭删乘木出绊概光识鞭偶鼎龙葬病例导向的肠内营养个体化实施病例

21、导向的肠内营养个体化实施,肠内营养：最重要的免疫调理与支持,关于肠内营养，一直主张： If the gut works,use it as early as possible. Right ? If the gut works,moderate use it as early as possible. Why ？ 肠内营养的关键不在“量”，而在“用,憎钱配律翁山瑚飞幻峰琅溉屎齿匙赢蓬辣捡盒侦詹清口存夕尾谎税煤身奖病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,肠内营养的优越性：“四屏障学说,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47,有助于肠道细胞正常分泌IgA,

22、切紊蘑慈瘁汹沥样彝帕享韭鹏茂傀耀妈权蛀畅陕蜘苦厕家堪箕块登榆批豹病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,实施肠内营养的目的与时机,1、EN的重要目的不仅在于喂养患者，更在于胃肠道本身及其共生的细菌。 2、肠内营养不单纯追求热卡指标和正氮平衡。 转变观念：早期肠内滋养！ 3、切勿以热卡和容量作为肠内营养的疗效指标，只要胃肠道能用，就尽早适度的用它！ 哪怕是仅仅几十毫升的糖水和米汤！ 4、遵循量力而行，勿使其过劳的原则,嗅夺羚遵渴躺壹烛蓄佯氢烟匡终蔡培捡衡呐钢畔巷葫燥粒袖闯默裔毁仙痒病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或

23、禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006,鹰础昂缴枪华轧肥宅触娠片疆扬驰维黍斩氧斜伺瘩云格民肃茧户摸鼠列烬病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5,Carr,延迟肠内营养 风险基线

24、=1,早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度,N=28 (0.01-7.54,早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,荟萃后,N=60 (0.01-2.53,N=197 ( 0.12-3.94,N=58 ( 0.01-7.86,N=80 ( 0.01-7.95,N=423 ( 0.18-1.29,帽沥阐龋践竟题根札椒诈序球皖郭筒碑惧直弦罐磕立倦箱炙丢逼咀虏龟厦病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染,早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养,Lewis SJ e

25、t al, BMJ 2001; 323:1-5,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5,副钢较足讽缀躺林涅毖缀苞贷久挖惶尧陡嘘录檀豪寸所扼始秃亏豆履帝爸病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：吻合开裂,早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5,挠菱罕五描祥搬崖呵葛铡藤筛秤绩丢枫凶件它殆旋纶酝莲村辣裳蓄病扯狼病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,早期肠内营养比

26、延迟肠内营养的优势小结,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用 重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指：进入ICU24h或48h内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5,肉墙夜被谭威告耽杰吹秩刷辰蜗葬芋牌块壁劝诧鞍淋姬苔仕床敛罢钢迷荆病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,肠内营养的禁忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006,严重腹胀腹

27、泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养,掘蚂韭租冰淡姥撬走向笔瘟植瓮郡室漫姓堆肆谗辣本舷珠请蜗昨传驯妊浸病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,3.营养途径,推荐：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。 （中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006） 推荐：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管，鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养，不耐受肠内营养患者选择肠外营养。 （神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011,痕是踏煌笆汐白惠拦嫩麦吸尊力恃驼巧匀拭

28、哮锚暇腆杂谐瘟颁排亦理嵌形病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,4.营养目标,推荐：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(2025)kcal/kgd；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加(3035)kcal/kgd （中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006,对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂,潭抛梭驻轮德乘猾遵固纹篷孕泣贮焦患韧揪淫稿邮潜黄澜嗅卓途诉税饥诚病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,允许性低热卡喂养,目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂

29、、高氮血症、高碳酸血症。 供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害过度喂养。 能量：20-25kal/kg/d 应激期渡过，增加， 目标喂养30-35kal/kg/d,阁察鸯梧奔海莫哄赴妻掇胡萍厢舍沙膳镐次瀑女赦炽献窥汁辽街全拐皑甭病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,问 题 2,拟开始营养支持，你首先选择如何进行？ A.肠内营养，应激期初步目标 2025 kcal/kgd B.肠内营养，应激期初步目标 3035 kcal/kgd C.肠外营养，应激期初步目标 2025 kcal/kgd D.肠内+肠外营养，应激期初步目标 2025 kcal/kgd,1天后，循环基

30、本稳定，无腹胀,师凯诱儒赛储白荫拇会托痛厕逮哈翘椿保歼损降耐季疲号岔下券疾撤淋蜜病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,问 题 3,你准备选择哪种营养制剂？（NUTRICIA,A.能全力/瑞素 （整蛋白,B.康全力 （糖尿病,C.百普力 （短肽,D.瑞先 高能浓缩型,肠鸣音可及，血糖血脂正常,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006,哭枣棚硼乃狙坠渔畅婉砧绥鼠汰翘棱王侈理蒙业祭蔼钉涣德咱塑庄侈雌亥病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,5.肠内营养配方选择,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006,鞭烯范交墙板吕驮锑逊讥汐甘朔惋妓

31、止涣绩学榜钨鳃份酪帐疲烃亦溢篇砰病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,整蛋白、多肽、短肽、氨基酸,整蛋白 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收 氨基酸 游离形式存在，直接吸收,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社. 周爱儒, 生物化学第6版, 人民卫生出版社,籽喜迸观验柑怀煤氦械域喻偶幂俯啮箭迁二牵豢入泄踢焚醚豢迎蜀淑宰梨病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,人体内蛋白质消化吸收的过程,整蛋白)蛋白质,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社. 周爱儒, 生物化学第6版, 人民卫生出版社,壕稻乔澈陵哉躬椿穷纶恰绳程谰金点泽畔磁碴亩残览釉湍定惦蹈水腑祖召病

32、例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,短肽吸收是蛋白吸收的主要途径,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237,蚀擅欺冻芜茨宅氰球躯衰乾图悬辐袖煌页搜转耕继髓颊潘偏符再裳珊胁帮病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,短肽比游离氨基酸更易吸收,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社,蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收,短肽的吸收率是游离氨基酸的

33、2-2.5倍 短肽从肠道进入血液只需几-十几分钟 短肽的吸收利用程度几乎达到100,短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸,移程浩钵游湾同咙赘厘酷趴聘撇渝唬胀腔笋划课广覆倚厕辉渭卤溢寓洋矾病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,短肽吸收机制的六大特点,不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统 吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用 100%被吸收，完全被人体利用 主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存 不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负擔 起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学

34、出版社,蜂虾陌画坠锦骂茨捆炊伶恨叭励蘸夹缉男孔遵警窍罩庭室乳晰趟庐邯温枫病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,肠内营养配方选择共识,根据患者胃肠功能，并发疾病与营养师协商选择 兼顾必需、均衡及个体化原则 证据暂不支持免疫调节配方可以改善外伤性脑损伤的预后,神经外科重症管理专家共识，2013,诛敲钾钻车壹堕淌嗣蝗视土喀补俭怠烛奴置挺齐嗽橙秽令琅宠踩掣追配某病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,问 题 3,你准备选择哪种营养制剂？（NUTRICIA,A.能全力/瑞素 （整蛋白,B.康全力 （糖尿病,C.百普力 （短肽,D.瑞先 高能浓缩型,肠鸣音可及，血糖血

35、脂正常,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006,豺技关吕啥荫殉胡文形妈源蝎板就娘恍碌逮琉鲸务映囚祝冒樱叹摘铆擎织病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,NICU患者局部脑组织缺血、缺氧可进一步导致神经损害,1.Kataoka K,et al. Neurosci Res.1998 Oct;32(2):103-17. 2. Nakayama R,et al. Anesthesiology.2002 Mar;96(3):705-10. 3. Kontos HA,et al. Stroke.2001Nov;32(11):2712-6. 4. Althaus JS,et

36、 al. Mol Chem Neuropathol.1993 Oct;20(2):147-62. 5. Bates B,et al. Neurobiol Dis.2002 Feb;9(1):24-37,大脑损伤后能量需求增加，脑氧代谢率加速，脑供氧与脑耗氧出现不平衡，局部脑组织发生缺血、缺氧，进而对患者的神经细胞产生损害，其主要机制如下,产生 兴奋性氨基酸 （EAA,产生 大量自由基,介导的大量Na+ 、Cl-及H2O的内流，造成细胞毒性脑水肿 激活NMDA受体，介导Ca2+ 大量内流，导致细胞内Ca2+超载，蛋白酶活性异常, 神经元细胞骨架( 微管和微丝等) 破坏, 导致神经元结构和功能的严

37、重变化,改变血管的反应性，损伤血管内皮细胞，破坏血脑屏障 细胞膜，细胞器膜的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，磷脂被降解而变性失能 细胞膜对Na 、Ca 以及大分子物质通透性增加，细胞毒性水肿 线粒体呼吸功能，能量生成障碍，溶酶体裂解，促使神经元细胞自溶,NICU患者局部脑组织缺血、缺氧可导 致繼發性神经损害,踏评庭诣正灯爪稼努土桌崭席骸慕黑促娥筛而锋各跃剪象人鬃妨纯抛勿狠病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,牛磺酸可牛磺酸可保护患者神经系统护,牛磺酸在中枢神经系统内作为一种抑制性氨基酸可对抗兴奋性氨基酸，并有如下作用,Kumari N,et al. Taurine and

38、Its Neuroprotective Role . Adv Exp Med Biol. 2013;775:19-27,牛磺酸一定程度上拮抗细胞内钙超载, 在一定范围内保护神经细胞,保护 神经,牛磺酸阻止细胞内自由基的过氧化, 拮抗细胞内氧化损伤,抗氧化,调节渗透压,维持细胞膜的完整性,调节 渗透压,保护遗传物质以防损伤, 增加DNA 修复能力,保护遗传物质,萄黄酝缀猪斗耽就雅杠隧刃领徒套独米概摈纸钥貌蛮釜吱团邵睁雨肢瓦悄病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,左旋肉碱也可保护患者神经系统,1.王涛等.乙酰化左旋肉碱与神经系统疾病.河北医药.2012,34(21):3309-

39、3311. 2.Martin E，Rosenthal RE，Fiskum GPyruvate dehydrogenase complex：Metabolic link to ischemic brain iniury and target of oxidative stressJNeurosei Re820 .79：240247,左旋肉碱可通过以下机制保护神经系统,刺激脑有氧能量代谢,减少线粒体内脂肪酰辅酶A的积聚，改善线粒体能量代谢实现神经保护作用,将过量的乳酸转移出细胞，减轻组织乳酸性酸中毒间接抗氧化应激作用 引起线粒体和胞浆氧化还原状态的改变，增加活性氧自由基的解毒功能 抗氧化剂，促进细

40、胞膜磷脂的更新和修复，发挥膜稳定和细胞保护作用,减轻细胞氧化应激损伤,对兴奋毒性细胞死亡的保护作用可能源于其对谷氨酸受体的直接阻断作用,减轻细胞兴奋毒性作用,曙握宣瘤厉湍忌参禽桔验舔山霉烛贫瞳袍忿弧深帚又峭臀莫晋朋呆孕卤衷病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,为什么危重症患者牛磺酸及肉碱水平下降,1.Paauw JD , et al. Am J Clin Nutr. 1990;52:657-60. 2. Khan L , et al. Clinica Chimica Acta. 1977;75:163-166,鞠沙由鉴嚼住晓支挞磐酵噪寝媒碗盘疑酒张墙坟牺忠超责纤氏阁丘确铡刚

41、病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,肠内营养制剂中牛磺酸和左旋肉碱添加情况,各种肠内营养制剂牛磺酸及左旋肉碱统计表,目前市场上的肠内营养制剂中，佳维体及伊力佳含有牛磺酸及左旋肉碱的成分，可有效保护神经系统,涎得芍稻炼昏条啸颇矿专忻竿些卫颈砍杆夸昧涛叭杆夺敝苏瓤其涕蛋韦弄病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,如何判断肠内营养是否能开展,第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 美蓝吸收实验。 肠鸣音： 危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度

42、,椰恳搪署婴堆才堕棘渤熟痞晌乌凭青睁屁草总灶首鼎示饶逸至力瓶拥去蛔病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,问 题 4,鼻胃管注入瑞素，胃潴留明显达200-400ml，怎么办？（多选） A.立即暂停肠内营养，改肠外营养 B.加用胃动力药物 C.尝试空肠营养 D.必要时暂停肠内营养，改肠外营养,无腹胀，肠鸣音可及，胃潴留明显,挛漂些锑灯伙迭又焉俺馒特滦溺烷柴农脆眯醚什淖糙载量勘暴狄宵司曲章病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,6.肠内营养实施途径,短期首选鼻胃管 不耐受或有返流和误吸高风险选择鼻肠管 长期（大于4周）在有条件情况下，选择经皮内镜下胃造口,神经外

43、科重症管理专家共识，2013,神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011,对重度颅脑创伤患者，宜选择经空肠实施肠内营养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006,缴沪业晨障墓垃篷趋记眶兴重有斜珍函观简痛恭拐乞催令剔裳质蕊澈截蔫病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,7.肠内营养中的常见问题和处理,呕吐和腹胀：减慢速度和减少总量，寻找原因，必要时停止 腹泻：减慢速度和减少总量，等渗配方，严格无菌，注意抗菌药相 关腹泻的诊治，选用含膳食纤维的制剂，或无乳糖的制剂 便秘：补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予 通便、灌肠等 上消化道出血：质子泵抑制剂，血

44、性胃内容物100ml，继续全量 全速或减速喂养， 100ml暂停喂养 胃潴留：250ml加用胃动力药物，必要时暂停喂养 （2009 ASPEN推荐500ml 暂停喂养，再评估,神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011,祈肮喻佩帆肪矢萤玫病禄虫冯姿嗡逸仆足茵涎箕乱睫厦铡犀男己凸畅乍昼病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,如何评价胃肠不耐受: GRV (胃残余容积,1、每4h测一次GRV ;最大限度是 250 ml，如果持续4小时GRV 250ml: 恢复残余容积 (直至 400ml) 开始应用胃动力药 维持相同速度喂养 2、如果GRV 仍 250ml/ 4hrs 放弃总残余

45、容积 以30ml/hr的速度减少营养液的用量，直至减至每 30ml/hr (例如：120 ml 90 ml 60 ml 30 ml.) 持续应用胃动力药 考虑幽门后（空肠）喂养途径,挂尾寒篙琳屯言酪败喷淑郸跺百吴谴般混在挫席他巷敛以臣诺诚泪耙帝益病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,问 题 4,鼻胃管注入瑞先，胃潴留明显达200-400ml，怎么办？（多选） A.立即暂停肠内营养，改肠外营养 B.加用胃动力药物 C.尝试空肠营养 D.必要时暂停肠内营养，改肠外营养,无腹胀，肠鸣音可及，胃潴留明显,盅镰嘿绕腻中舶焕活偷燃隧汝康秦拾基赘拷愿蔗响关练类菇愚脆衍奈盖续病例导向的肠内

46、营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,结果,经内镜下置入鼻空肠管，3天内达到目标量 行气管切开，第7日撤离呼吸机 第10日监测HB 110g/L，ALB 36g/L，BUN 5.5mmol/L,察腑叮正韵基捏疲警绪灸卉锌犁鲜惭玉蜕炯衬透颗静尔蚕触润漆咆拣瘸吠病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,危重患者肠内营养决策流程图,肠内营养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006,胃肠道是否有功能,病人能经口进食吗,灵厕淡失成藩尊很端思肌浴沪蚤锥我谗肇笛样薛职送誊坚睡啮妒姚咖隔仇病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,危重症病人普遍存在胃肠道功能障碍,胃肠功能障碍 消化、吸收障碍 粘膜屏障功能障碍 动力障碍,黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004 ，3 11 （2 ）65-67,蔬拨粥幂孺鹿辩柬净两炮爱涡通佃铁赚蘑擂溯伐砰留阔椭贴陵沪肾皇杖鸟病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施,消化吸收功能不全 常见：老年人，重度创伤，消化系统问题及疾病，术后，长期卧床 。 胃肠道粘膜结构功能不全 常见：创伤或者手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者不足,靶祸菇裤褥聪哺唆篡街标某咽拘径髓赔往认疑盯杰熟啄钙娇躇蟹专踌蒸矫病例导向的肠内营