高血压病例思考分析

1、高血压病例思考,诊室：OMRON上臂式全自动血压仪 大厅：T8小站 入臂式全自动电子血压计 右手臂 报告单,3,2,5,4,6个高血压病例思考,2,男性客户，58岁。既往有高血压病史7年，最高血压155/95mmHg，曾先后服过洛汀新、降压0号治疗，血压一直控制不佳。2个月前，每天加用氨氯地平，血压有波动，同时伴有颜面潮红和双下肢水肿而停用，故来诊。既往吸烟史10年。 刻下血压150/95 mmHg，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心率76次/分 血脂：LDL-C：3.26 mmol/L，TG：1.62 mmol/L。 血糖：5.0 mmol/L 。余血生化指标正常。 尿常规正常,高血压病1级(中危,

2、高血压诊断中有2个成分,生化：血脂：LDL-C：3.26 mmol/L， TG：1.62 mmol/L。 血糖：5.0 mmol/L 。余血生化指标正常。 尿常规正常,辅助检查,该患者血压分级,血压水平的定义和分级,该患者危险分层,该患者危险分层,高血压病1级(中危,普通高血压患者：140/90 mmHg,如能耐受，水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下,看看指南怎么说,低盐低脂饮食 戒烟限酒 监测血压 药物 控制血压,治 疗,硝苯地平控释片 30 mg qd 比索洛尔 5 mg qd,3,2,5,4,患者66岁，男性，因头晕2月来就诊。患者于2月前出现头晕,清晨明显,伴头

3、胀,无头痛,无恶心呕吐,无视物旋转,无肢体及言语不利。在某医院就诊测血压为170/75 mmHg。给予氢氯噻嗪12.5 mg，qd。血压在160/70 mmHg左右。既往否认高血压、冠心病及脑血管病史。有高盐饮食习惯,吸烟史10年,饮酒史10年。查体:血压;160/80mmhg,心肺(,实验室检查:尿蛋白(+); 心电图:T波改变 ; LDL-C 3.20mol/L;头颅CT(,辅助检查,高血压病2级(高危、肾损害,单纯收缩期高血压,如对65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg,看看指南怎么说,单纯收缩期高血压首选利尿剂或钙拮抗剂,进入21世纪以来，降

4、压达标一直是抗高血压治疗的不变主题。既往循证研究显示，强化降压治疗策略能够带来更多心脑血管获益。从INSIGHT、UKPDS、ADVANCE到ACCORD，这10年循证证据的不断积累则使降压策略出现了从强化治疗到优化治疗的跃进。长效钙拮抗剂（CCB）在降压治疗中担任着不可或缺的角色，在降压疗效、安全性和改善长期预后等方面都独具优势，成为现代降压策略中基本的降压药物之一，在糖尿病高血压患者的治疗中发挥着越来越重要的作用,我国是全球卒中第一大国,Stroke. 2006;37:63-68,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and S

5、troke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en,每年有165万人 死于脑卒中,我国每年增加脑卒中患者200万人,INSIGHT 试验 拜新同(硝苯地平控释片)最有效降低收缩压,J Hypertens 2002;20:14614,硝苯地平控释片（拜新同） 显著减少心、脑血管疾病发生和死亡,Elliott 36:64661,糖尿病患者常需要 联用多种降压药物血压才能达标,除了血压达标以外，糖尿病患者选择降压药物，应当特别关注,2.不加重胰岛素抵抗,Bell DS. Am J Med Sci. 1991;301:

6、195200. Bell DS. Am J Cardiol. 2004;93:49B-52B. Feldman R et al. Can J Public Heath. 1998;89:I-16I-18. Dhanuka PK et al. In: Frishman WH et al, eds. Cardiovascular Pharmacotherapeutics. New York, NY: McGraw-Hill; 2003:2733,1.药物对血脂/血糖没有不良影响,拜新同对血脂/血糖没有不良影响,血清水平mg/dl,总胆固醇 （n=536,甘油三酯（n=507,低密度脂蛋白 （n=4

7、42,葡萄糖（n=495,Krakoff LR, Bravo EL, Tuck ML, et al. Am J Hypertens. 1990;3:318S325S,血脂,血糖,治 疗,缬沙坦 80mg +硝苯地平控释片(拜新同)30mg 每日一次,ARB+CCB联用,3,2,5,4,4,患者男性，53岁。因“活动后胸痛6月”就诊。 患者半年来活动或情绪激动时出现心前区压迫感，持续约5分钟，经休息或含化硝酸甘油后缓解。在某医院查运动平板试验阳性。两年前体检发现“高血压、高血脂”。吸烟20多年。 血压：155/90 mmHg, 心肺（-），双下肢不肿,辅助检查,心电图： 窦性心律，HR:61/m

8、in;I，aVL导联T波低平。 心脏彩超示：左室舒张功能减退，下壁间隔节段性运动减弱。 生化检查：ALT 72.1 U/L; AST 41.7 U/L; TC4.7mmol/L; TG 4.81 mmol/l; HDL-C 0.73 mmol/L; LDL-C 2.43 mmol/L; FBG5.34mmol/L; UA 753 umol/L,冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳累性心绞痛（稳定型） 高血压病1级（高危组,看看指南怎么说,稳定性心绞痛首选长效CCB、 受体阻滞剂及长效ACEI,与基线相比，* P=0.001，* P=0.0001,拜新同能够减少心绞痛和心肌缺血,J Am Coll Ca

9、rdiol. 1992;19:1380-9,拜新同每周心绞痛发作次数减少60% 拜新同每周硝酸甘油片消耗量减少75% 拜新同平均心肌缺血持续时间缩短30,J Hypertens. 2005;23:641-8,P0.05,拜新同显著减少其他心、脑血管疾病发生,ACTION试验,CCB中，只有拜新同能够减少冠心病患者新发心衰和卒中,拜新同 30 mg qd 倍他乐克 25mg bid 拜阿司匹林100mg qd 阿托伐他汀 10mgqd 消心痛10mg tid,治疗,3,2,5,4,5,患者男性，60岁，因口角歪斜，右侧上肢无力1个月，头晕1周来就诊。患者在1个月前无明显原因出现口角歪斜、右侧上肢

10、无力。去医院就诊，头CT显示腔隙性脑梗塞，治疗后好转。1周前觉头晕来就诊。既往有高血压10年，饮酒史20年。查体:血压：155/95 mmHg，右侧鼻唇沟变浅，右上肢肌力IV。右侧babinski征（,辅助检查,头部CT：左侧放射冠和半卵圆中心见多个小 的低密度灶,高血压病1级（高危组） 脑梗死,看看指南怎么说,CCB有利于减少脑卒中再发,脑血管病常用钙拮抗剂、利尿剂、ACEI/ARB;钙拮抗剂有利于减少卒中再发事件,看看指南怎么说,血压不稳与脑卒中的发生密切相关 24小时平稳降压-脑卒中患者降压治疗的关键,为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内。积极推荐使用一天给药一

11、次而药效持续24小时的长效药物,Meredith 6(2). 2.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13). 3.Chinese Journal of Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40). 4.Drugs Aging. 2002;19(7):541-51,平滑指数是评价降压是否平稳的重要指标,拜新同具有最高的平滑指数，优于其它常用药物,拜新同降压平稳性好,平滑指数的对比,治 疗,拜新同 30

12、mg Qd,3,2,5,4,6个高血压病例引发的思考,女，65岁，高血压病史10年，血压最高达158/95 mmHg。糖尿病史5年，规律口服降糖药，血糖控制满意。当前病情稳定。使用卡托普利、阿司匹林、他汀等药物治疗后，血压150/95 mmHg ，尿蛋白无明显降低,辅助检查,血生化 TG2.90 mmol/L，LDL-C 3.05 mmol/L， HDL-C 0.95 mmol/L，FBG5.8mmol/L ， 尿检 微量白蛋白150 ug/min,高血压病1级(高危组) 糖尿病肾病,看看指南怎么说,慢性肾脏疾病 血压应严格控制在130/80 mmHg以下，尿白蛋白1gld 时血 压应控制在125/75 mmHg 以下，首选ACEI、ARB，有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。但要注意监测肾功能，如用ACEI/ARB 后，血肌酐较基础升高30%，可考虑停药。血压不达标者应积极联合长效钙拮抗