气管插管(一)

1、经口气管插管术,定义,气管插管:将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管， 这一技术能为气道通畅、通气供氧、 呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2,作用及意义,紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术 ,是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一 ,是医务人员必须熟练掌握的基本技能 ,对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。且能够及时吸出气管内分泌物或异

2、物 ,防止异物进入呼吸道 ,保持呼吸道通畅,进行有效的人工或机械通气,防止患者缺氧和二氧化碳潴留气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能否安全转运及患者的预后情况,经口气管插管适应症,患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气； 不能清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，有误吸危险； 下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引； 严重低氧血症或高碳酸血症，需机械通气； 上呼吸道损伤、狭窄、阻塞等影响正常通气； 外科手术和全身麻醉,气管插管的禁忌症,1 绝对禁忌： 喉头水肿 ， 急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。 2 相对禁忌： 呼吸道不全梗阻者

3、有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证,注意事项,1）动作轻柔，以免损伤牙齿。 待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。 （2）防止牙齿脱落误吸 术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。 （3）防

4、止气囊滑脱。 如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。 但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。 （4）检查导管的位置。 一般气管插管后或机械通气后应常规行床边x线检查，以确定导管位置。 （5）防止插管意外 气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。 因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。 插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械,人工气道的选择,1经口气管插管的使用快速而方便，在呼吸、心跳骤停抢救时较常使用，但经口气

5、管插管固定困难，大多数病人意识恢复初期，可因烦躁不安或难以耐受，导致过早拔管撤机。对这类病人予以适当的镇静或改变插管方式，可保证适时撤机,2 经鼻气管插管有效方便，对于清醒病人也能耐受，且易固定，不影响口腔护理和进食，不致因较长时间使用引起营养不良和电解质紊乱，为一无创伤的方法。但经鼻气管插管气道死腔大，容易导致痰液引流不畅、痰栓形成，甚至阻塞管腔,3 气管切开死腔小，固定良好，病人能耐受，痰液易吸出，不影响进食和口腔护理，并发症少，是理想的通气方式。需要较长时间机械通气或昏迷者，及痰液较多排痰不畅者，以气管切开为宜,气管内插管术,插管前检查与估计 插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度

6、，颈部活动度，咽喉部情况），并对下列问题作出决定： 1 选用何种插管途径（径口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）； 2 是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决,插管前准备 选择合适的气管导管（导管远端1/3应润滑 ）； 准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等； 准备麻醉面罩和通气装置（呼吸机 ）； 听诊器、氧饱和度监测仪。预充氧使经皮血氧饱和度达到90%以上（最好在95%以上），才能开始插管。 麻醉：常用药有丙泊酚、咪达唑仑等，可以配合肌松药维库溴铵,经口腔明视气管内插管方法,借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维喉

7、镜插管。 1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。 2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门,3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门(左图)。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露(下图,4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监

8、视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管尖端至门齿的距离约1822cm,5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有： 压胸部时，导管口有气流。 人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。 如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。 如能监测呼气末etco2则更易判断，etco2图形有显示则可确认无误,气管内插管的并发症,1.插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或

9、过猛，还可引起下颌关节脱位。 2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插管前行喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等,3. 气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。 4. 导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细

10、检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音,相关器械,喉镜 (laryngoscope,呼吸囊（breathing bag,导管芯 （stylet,面罩 （face mask,气管导管 (ett,牙垫 （bite block,气管导管,经口气管插管步骤,全麻诱导或表麻; 开放气道，面罩给氧3-5分钟; 实现插管体位; 喉镜暴露声门并插管; 气囊充气、接呼吸囊/机; 判断导管位置和深度,开放气道，面罩通气,经口气管插管步骤,全麻诱导或表麻; 开放气道，面罩给氧3-5分钟; 实现插管体位; 喉镜暴露声门并插管; 气囊充气、接呼吸囊/机; 判断导管位置和深度,supine position (仰卧位,

11、head extendsion (经典插管体位,sniffing position (修正插管体位,10cm高的枕头,经口气管插管步骤,全麻诱导或表麻; 开放气道，面罩给氧3-5分钟; 实现插管体位; 喉镜暴露声门并插管; 气囊充气、接呼吸囊/机; 判断导管位置和深度,喉镜暴露声门,喉镜暴露声门,喉镜暴露声门,舌 (tongue,软腭 (soft palate,喉镜暴露声门,会厌 (epiglottis,喉镜暴露声门,声带 (vocal cords,声门 (glottis,会厌 (epiglottis,喉镜暴露声门,喉镜暴露声门,喉镜经口明视所见声门照片,如何持喉镜,right,wrong,插

12、入导管,经口气管插管步骤,全麻诱导或表麻; 开放气道，面罩给氧3-5分钟; 实现插管体位; 喉镜暴露声门并插管; 气囊充气、接呼吸囊/机; 判断导管位置和深度,气囊充气,经口气管插管步骤,全麻诱导或表麻; 开放气道，面罩给氧3-5分钟; 实现插管体位; 喉镜暴露声门并插管; 气囊充气、接呼吸囊/机; 判断导管位置和深度,气管插管成功的确认方法,按压胸部时，导管口有气流。 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音。 如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见 呼吸囊随呼吸而张缩。 如能监测呼气末co2分压（et co2

13、） 则更易判断， et co2有显示则可确 认无误,经气管插管吸痰法,目的：保证患者呼吸道通畅，保证有效的通气。 操作要点： 1.给予患者吸氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。 2.接负压吸引器电源或中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmhg）。 3.打开冲洗水瓶。 4.撕开吸痰管外包装前端，一只手戴 无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中， 根部与负压管相连,经气管插管吸痰法,5.非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。 6.吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。 7.冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰 应重新 更换吸痰管。 8. 吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧 饱和度、生命体征变化情况,经气管插管吸痰法,注意事项： 1. 操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。 2. 注意吸痰管插入