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文档简介
1、受理编号： 受理日期： 年 月 日北京市保健食品（生产）卫生许可证申 请 书申报单位 北京市药品监督管理局制填 表 说 明1、本申请表复印件（影印件）无效。2、除本表、图纸外的申报资料均须打印。3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。企业名称企业地址邮 编生产地址邮 编法定代表人企业性质联系人联系电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积申请许可项目申 请 单 位 保 证 书本单位所填报内容及提供的生产经营场地、生产设备、检验设备、规章制度等资料均真实、可
2、靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日生产企业提供申报资料（请在所提供资料前的内打）l.北京市保健食品（生产）卫生许可证申请书2.企业营业执照复印件（未取得营业执照的提供法定代表人或生产经营负责人资格证明、预核准证明）3.生产场地的使用证明复印件4.洁净区洁净度检测报告复印件5.生产场所平面图及卫生设施、设备（委托加工企业提供受托方的资料）6.产品配方、生产工艺流程图和说明，产品标签、说明书样稿7.产品或试产样品近一年内卫生检验报告（含评价报告）、执行标准（含企业标准）8.生产经营人员健康检查与卫生培训资料9.企业卫生管理的组织和制度的资料
3、10. 新建、改建、扩建工程的竣工验收认可书（非新、改、扩企业不提供）11.实验室设置情况及可检测项目（委托加工企业提供受托方的资料）12.保健食品批准证明文件复印件委托加工企业还需提供： 委托加工合同、受托方的营业执照和受托方有效保健食品卫生许可证 受托方生产经营人员健康检查与卫生培训资料 受托方企业卫生管理的组织和制度的资料受托加工企业（申请类别加工）提供申报资料（请在所提供资料前的内打）l. 北京市保健食品（生产）卫生许可证申请书2.企业营业执照复印件（未取得营业执照的提供法定代表人或生产经营负责人资格证明、预核准证明）3.生产场地的使用证明复印件4.洁净区洁净度检测报告复印件5.生产场所平面图及卫生设施、设备6.生产工艺流程图和说明7 生产经营人员健康检查与卫生培训资料8.企业卫生管理的组织和制度的资料9.新建、改建、扩建工程的竣工验收认可书（非新、改、扩企业不提供）10.实验室设置情况及可检测项目受托加工企业（申请指定品种加工）还需提供： 产品配方，产品标签、说明书样稿 产品或试产样品近一年内卫生检验报告（含评价报告）、执行标准（含企业标准） 保健食
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