膀胱过度活动症诊治指南

1、膀胱过度活动症 诊治指南(2005,尿控学组 2005,制定OAB诊治指南的意义,有关名称混乱 诊治误区多，甚至有的极不科学 有共性，有利于诊治和科研,2002年 珠海 初次讨论 2003年 北京 定稿 华 泌尿外科杂志发表 2005年 武汉 初次修改 2005年 石家庄 二次修改 2005年9月 再次征求修改意见 2005年11月全国会公布最后方案,本指南制定背景,膀胱过度活动症（OAB）的定义,OAB）是一种以尿急症状为特征的症候群，常常伴有尿频和夜尿症状，可伴有或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动可其它形式的尿道-膀胱功能障碍；客观检查无明确感染和其它明显的病理学改变,

2、膀胱过度活动症（OAB）的定义,是一综合征或症候群；以症状作为诊断基础 只包括储尿期症状，不含有排尿期症状 现有条件下无感染或其它明显的病理改变证据 尿动力表现：可为逼尿肌过度活动， 或其它尿道-膀胱功能障碍,包含多种疾病：女性尿道综合征、男性中青年不明原因尿频等,有别于LUTS，可为储或和排尿期症状,第一版中称为特发性,膀胱过度活动症（OAB）的定义,OAB中有关症状的定义,尿急：突发、急迫排尿感，且很难被延迟 急迫性尿失禁：是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的非随意漏尿 尿频：尿频是病人认为每天排尿太频繁的一种主诉 夜尿：是病人每夜1次或多于1次地醒来排尿的主诉,膀胱过度活动症（OAB）的

3、分类,膀胱活动过度： 无明确病因,病程半年以上 伴OAB症状的其它疾病： 有明确病因,膀胱过度活动症（OAB）的病因,OAB产生机理不明，有以下学说： 逼尿肌不稳定 膀胱感觉过敏 尿道及盆底肌功能异常 其它：精神行为异常，激素代谢异常,筛选性检查：初步确立诊断,选择性检查：可疑或伴有其它问题,OAB的检查及诊断,伴有OAB症状的其它疾病的选择性检查： 指导选择治疗,三步曲,1。病史 典型症状：包括排尿日记评估 其他相关症状 排尿困难 尿失禁 性功能 排便状况 相关病史 泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史 月经、生育、妇科疾病及治疗史 神经系统疾病及治疗史,OAB的筛选性检查,OAB的筛选性检查,2

4、。 体检 一般体格检查 特殊体格检查 泌尿及男性生殖系统系统 神经系统 女性生殖系统 3。实验室检查 尿常规 尿培养 血生化 血清PSA（男性40岁以上） 4。泌尿外科特殊检查 尿流率 泌尿系统超声检查（包括残余尿测定,病原学检查：对疑有泌尿或生殖系统感染者进行尿液/前列腺液/尿道分泌物的病原学检查 细胞学检查：对疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查 KUB、IVU检查：怀疑泌尿系其他疾病 泌尿系内腔镜检查：怀疑泌尿系其他疾病 CT及核磁共振检查：怀疑泌尿系其他疾病,OAB的选择性检查,尿动力学检查： 目的 进一步证实OAB 确定有无下尿路梗阻 评估逼尿肌功能 指证 尿流率减低或残余尿多 首选

5、治疗失败或出现尿潴留 在任何侵袭性治疗前 筛选检查发现下尿路功能障碍需进一步评估,OAB的选择性检查,尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁,选择性检查（病原菌、细胞学、 影像学、内腔镜、尿动力学,OAB,伴OAB症状的其它疾病,筛选性检查（病史、体检、 实验室、泌尿外科特殊检查,OAB伴BOO,OAB伴神经病变,OAB伴膀胱局部病变,伴有其它病变,伴压力性尿失禁,伴逼尿肌收缩受损,OAB诊断步骤,无病因,可疑或伴有其它病变,无阳性发现,有阳性发现,一） 首选治疗,膀胱过度活动症治疗原则,1. 膀胱训练,方法一：延迟排尿，使每次尿量大于300ml,适应症：尿频、逼尿肌不稳定 禁忌症：膀胱压增高(40c

6、mH2O,要求：切实按计划实施治疗 配合措施：充分的思想工作 排尿日记 其它,治疗原理： 重新学习和掌握控制排尿的技能 打断精神因素的恶性循环 降低膀胱的敏感性,膀胱训练,方法二：定时排尿 适应症：尿失禁明显 禁忌症：伴有严重尿频 目的：提高生活质量,其它行为治疗 生物反馈治疗 盆底肌训练 催眠疗法,首选药物：托特罗定（舍尼停,2 药物治疗,非选择性M受体拮抗剂 对逼尿肌选择性作用最强的药物 副作用和可耐受性最好,乙酰胆碱,托特罗定,M,M,受体,受体,M受体拮抗剂治疗存在的问题,器官选择性作用，还有待研究,作用强度 器官选择性作用强度,药物价值,治疗机理不明： 减少或消除DI？ 改善膀胱感觉

7、传递？ 抑制逼尿肌收缩？ ,M受体拮抗剂治疗存在的问题,其它可选药物 其它M受体拮抗剂： 奥宁、普鲁苯辛 2. 三环抗抑郁药： 丙咪嗪 3. Ca+2通道阻断剂 异搏停、心痛定 4. PGs合成抑制剂 消炎痛,平滑肌松弛剂：黄酮哌酯疗效可疑 中草药制剂：尚无可信的临床研究报告,无效 不能坚持治疗或要求更换治疗方法 出现不可耐受的副作用 可能出现不可逆的副作用 尿流率明显下降或残余尿量明显增多,改变首选治疗的指征,二） 二线治疗,1 膀胱灌注：辣椒辣素或RTX 原理：辣椒辣素参与膀胱感觉传入 灌注后降低感觉传入,二） 二线治疗,2。肉毒毒素膀胱多点注射治疗： 原理：抑制逼尿肌收缩,3 神经调节：

8、骶神经电刺激神经调节,4 外科手术：应严格掌握指证，仅适用于严重的低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。手术方法有： 1） 逼尿肌横断术 2） 膀胱自体扩大术 3） 肠道膀胱扩大术 4） 尿流改道术,伴有OAB症状的相关疾病诊治原则,OAB样症状可由多种有明确病因的疾病引起 当OAB症状显著影响患者生活质量时可在不影响原发病诊断和治疗的基础上对OAB作相应处理 合理使用抗OAB治疗是有助的 疾病种类多，但有一些规律可循,常见病因有良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等 1 筛选检查（症状、Qmax、残余尿等,一） 伴膀胱出口梗阻的OAB诊治原则,2 选择性检查（充盈期及排尿

9、期膀胱测压,检查目的：确定BOO 确定BOO程度 确定逼尿肌功能,3 治疗原则 1） 针对膀胱出口梗阻的治疗 2） 根据逼尿肌功能状况对OAB进行治疗 3） 梗阻解除后仍有膀胱过度活动症者按特发性膀胱过度活动症处理,逼尿肌收缩功能正常，过强或亢进者可适当辅助使用抗OAB治疗 逼尿肌收缩功能受损者慎或禁用抗OAB的治疗,常见病因：脑卒中，脊髓损伤和帕金森氏病等 检查目的：评估逼尿肌功能 确定有否BOO（逼括失调） 治疗原则 1。积极治疗原发病 2。根据有否BOO对OAB进行治疗,二） 伴神经原性排尿功能障碍的OAB诊治原则,原发病稳定，无BOO者诊治原则同特发性OAB 有BOO者诊治原则见继发于

10、膀胱出口梗阻的OAB诊治原则,三） 伴膀胱局部病变的OAB诊治原则,除BOO和神经源性疾病外，许多泌尿和男性男生殖系统疾病都可引OAB症群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等,1） 积极治疗原发病 2） 在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物，以缓解症状,治疗原则,1 筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁 1） 病史提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现 2） 生育前后和绝经前后控尿出现明显变化 3） 如两者兼有之，需评估OAB和压力性尿失禁症状各自的严重程度 4） 女性盆腔器官膨出 2 选择性检查 1） 体检：

11、膀胱颈抬举试验和棉签试验阳性 2） 尿动力学检查：膀胱测压，腹部漏尿点压力或尿道压力描计 3） 排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭不全、下移或活动过度,四） 伴压力性尿失禁的OAB诊治原则,以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗 OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者，采用针对压力性尿失禁的相关治疗,检查目的：确定是否合并压力性尿失禁 确定压力性和紧迫性尿失禁程度,治疗原则,六） 伴逼尿肌收缩力受损的膀胱过度活动症,筛选检查发现以下情况应高度怀疑膀胱过度活动症伴逼尿肌收缩力受损 1） 排尿困难症状 2） 存在明显影响逼尿肌功能的疾病：如糖尿病和脑卒中等 3）有逼尿肌功能可能受损的指征：如肛门括

12、约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。 4） 最大尿流率小于10ml/s，且图形为低平状。 5） 排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量残余尿，但前列腺不大者。 2 选择性检查诊断标准 1） 压力流率测定提示低压低流 2） 无膀胱出口梗阻,1） 排尿训练，定时排尿 2） 在检测残余尿基础上适当使用抗膀胱过度活动症的药物 3） 辅助压腹排尿 4） 必要时采用间歇导尿或其他治疗 1） 骶神经电刺激神经调节 2） 暂时性或永久性尿流改道,首选治疗,二线治疗,OAB,首选治疗 膀胱训练 托特罗定 其它药物,出现改变 首选治疗 指征,二线治疗 辣椒素 电调节 手术,OAB伴BOO,OAB伴神经病变,针对OBB治疗 刺激症状者