2012消化内镜重要进展

1、李兆申 第二军医大学附属长海医院 消化内科 消化内镜中心,2012 治疗性消化内镜主要进展,What is F1000,F1000(Faculty of 1000)是为生物学及医学研究人员提供评估服务的二次文献数据库，由英国BioMed Central出版一种新型在线研究辅助工具，包括生物学和医学两大系列。 是对生命科学研究者一个新的评价体系，不依赖是否被SCI收录 由2400位世界顶级临床专家、学者收集和评价，提供世界上最重要的医学论文信息及发展趋势。包括18个领域：该网站文献与PubMed及PubMed Central进行链接 研究人员发表论文被Faculty of 1000收录并获得推荐

2、是对该论文和研究人员的很高认可,Endoscopy 2012; 44: 723730,胃镜 止血策略,内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血效果与时间关系：英国全国性研究 纳入4478例患者，结果显示，相较于晚期内镜治疗（24h），早期内镜治疗（12h）并不能降低死亡率、手术率或再出血率,HEPATOLOGY2012;56:698-705,胃镜 止血策略,分析了271030例因消化性溃疡入院患者，9711例并门脉高压的肝硬化患者，及38844例非肝炎患者为对照。 结果显示：与对照组相比，肝硬化与消化性溃疡有明显相关性（HR=3.19），肝硬化患者与死亡相关的再出血率显著增加,肝硬化患者消化性溃疡复发

3、出血的长期风险 10年大规模队列研究,常规内镜 新方法,GASTROENTEROLOGY 2012;143:582588,利用内镜功能性管腔成像探头（EndoFLIP）对贲门失迟缓症患者和健康志愿者胃食管连接处。（EGJ）的扩张性进行测量 研究表明EGJ扩张性在评估贲门失驰缓症治疗效果方面优于食管括约肌（LES）测压,常规内镜 新方法,GASTROENTEROLOGY 2012;143:582588,贲门失弛 缓症患者,健康志 愿者,治疗成 功患者,GASTROENTEROLOGY 2011;141:20172025,常规内镜 NBI,C-WLI,M-NBI,病理,M-NBI诊断胃粘膜肿瘤准确

4、度，敏感度和特异性分别为90.4%，60.0%，94.3%，其准确度和特异性显著高于C-WLI（P0.05,常规内镜 分子成像,Nat Med. 2012 Jan;18(2):315-21,白光成像,荧光成像,荧光凝集素成像,剑桥领衔的课题组首次报道了内镜检查中喷洒麦胚凝集素荧光探针通过结合细胞表面的糖分子成功显像，并对Barrett食管的不同阶段进行区分,常规内镜 分子成像,分子诊断结果,病理诊断结果,Nat Med. 2012 Jan;18(2):315-21,Gastrointest Endosc 2012;75:954-61,常规内镜 胃镜,英国比较经鼻内镜（TNE）与标准内镜（SE）

5、检测Barrett食管效果 纳入82例，结果提示TNE检测BE的的敏感性与特异性分别为0.98和1.00；TNE检测肠上皮化生的敏感性和特异性分别为0.91和1.00。 59%的患者倾向于选择TNE,Endoscopy 2012; 45: 422424,常规内镜 胃镜,经鼻胃镜放置自膨式金属支架（SEMs）成功率达100% 5例患者在ICU床边行SEMs放置术，平均时间13.4分钟，无并发症发生 TNE引导下的SEMs放置术简单、方便、有效,美国全国息肉研究项目（National Polyp Study ）。 纳入2602例接受腺瘤性息肉切除的患者，15.8年中位随访期发现，接受肠镜下息肉切除

6、术患者与标准人群结直肠癌死亡率比值为0.47（0.26-0.80），死亡率下降53,常规内镜 肠镜,N Engl J Med. 2012;366:687-96,N Engl J Med. 2012;366:687-96,肠镜下腺瘤性息肉切除术可降低结肠直肠癌死亡率,常规内镜 肠镜,西班牙大型随机对照比较了结肠癌筛查中的粪便免疫化学检测（FIT）模式和结肠镜筛查模式 结果表明：人群对FIT接受程度要高于结肠镜筛查（34.2% VS 24.6%） FIT法和结肠镜筛查对结肠癌检出率相似，但结肠镜筛查能发现更多腺瘤,N Engl J Med. 2012 Feb;366(8):697-706,常规内镜

7、 肠镜,匹斯堡大学对154,900例年龄5574岁男性和女性进行软式乙状结肠镜检查，中位随访11.9年。 结果显示：与接受常规检查相比，每3或5年接受1次软式乙状结肠镜检查的男性和女性结直肠癌发病率下降21%，总结直肠癌死亡率和远端结直肠癌死亡率分别下降26%和50,N Engl J Med. 2012 Feb;366(8):697-706,常规内镜 肠镜,Gastrointest Endosc 2012;75:373-81,常规内镜 胶囊内镜,日本首次运用盲法对照试验比较了磁控胶囊内镜（MGCE）和胃镜的诊断效果 结果发现MGCE胃幽门、胃窦、胃体和胃贲门的完整可视化率分别为88.5%、86

8、.9%、93.4%、85.2%和88.5%，二者胃部病变的检出率相仿（均为58.3,磁控胶囊内镜作为一种无创检查，将会更多的应用于临床,常规内镜 胶囊内镜,贲门,憩室,Gastrointest Endosc 2012;75:373-81,常规内镜 胶囊内镜,Endoscopy 2012; 44: 337342,紧急胶囊内镜可作为严重不明原因消化道出血（OOGIB）的有效诊断方法 5744例消化道出血患者参与此研究，其中55例（1%）为严重OOGIB，行紧急胶囊内镜检查，结果检出41例（75%）出血，37例（67%）发现病灶,消化内镜检查穿孔发生率,常规内镜 内镜治疗穿孔,食管穿孔的非外科手术治

9、疗率 23% -73% ；死亡率3.7%-14,食管穿孔,M.K. Kuppusamy. J Am Coll Surg 2011,喉下或食管近段穿孔,此处操作空间限制，支架无法覆盖整个穿孔部位; 保守治疗喉下食管穿孔是一种安全方式,Case DJ. Mayo Clin Proc 2010,食管远端穿孔,金属夹联合支架修补食管大穿孔,SEMS适用于无法外科手术的食管恶性梗阻和医源性穿孔； 跨过胃食管连接处可放置PCSEMS可降低移位风险,食管远端穿孔,M.M. Hirdes. Am J Gastroenterol 2011 R.E. White. J Gastrointest Surg 2003

10、,胃穿孔,胃穿孔是消化道中最易愈合和最好处理的的部位 近端胃壁变薄、溃疡、不健康组织均是高危因素 无症状性胃穿孔一般发现较迟（12小时）， 通常选择保守治疗 胰周积液经胃壁引流术后出现的症状性穿孔， 可能与气囊过度扩张相关，放置自膨式金属支架 可有效修补穿孔,Merchea. Surgery 2010 T. Iwashita. Gastrointest Endosc 2011,十二指肠穿孔（壶腹部,I 型为十二指肠侧壁穿孔 II 型也称壶腹周围穿孔 III型涉及远端胆道损伤 IV型为单纯腹膜后游离气体,Genzlinger JL. Am J Gastroenterol 1999,穿孔一般比较大

11、，常由内镜操作不当引起，大多需要 外科手术；也有报道内镜下放置OTSCs可成功修补此类穿孔,I 型穿孔,R.P. Voermans. Clin Gastroenterol Hepatol 2012,II型穿孔,T.H. Baron. Gastrointest Endosc 2000,损伤轻重不一，较少需要外科手术 明确发现腹膜后大量积液时，可经皮穿刺引流 内镜下治疗：鼻空肠管减压、放置胆道支架、金属夹,III和IV型损伤,III型损伤涉及远端胆道的损伤（靠近梗阻处） 多由机械损伤所致，一般孔径较小，常无临床表现 常使用塑料支架治疗或放置临时性FCSEMSs,IV型损伤仅表现为单纯腹膜后游离气体

12、 实质上不是真正穿孔，与肠腔内注气相关 原则上可行非手术治疗,III型损伤,IV型损伤,H.J. Jeon. Endoscopy 2011,小肠镜相关穿孔,单气囊或双 气囊小肠镜有更高穿孔发生率（约0.4%） 外科改道术后、重复检查及治疗性操作患者中增加 因放置金属夹难度高和空间限制，常 需外科手术 治疗 穿孔发生在空肠近端且较小时，内镜下可放置金属夹,Gerson LB. Clin Gastroenterol Hepatol 2009,结直肠穿孔,发生穿孔时，不影响腹膜腔，而是渗透至周围软组织 可能在远处出现皮下气肿，通常几天内自行消失 可采取禁食、使用广谱抗生素保守治疗 内镜下金属夹可有效

13、封闭穿孔部位,结肠上2/3段前壁和侧壁穿孔可导致腹腔内感染 乙状结肠是穿孔最好发部位 盲肠以及右侧结肠在治疗性肠镜中穿孔的报道最为多见,直肠穿孔,结肠穿孔,S.K. Ahlawat. Gastrointest Endosc 2008,盲肠以及右侧结肠在治疗性肠镜操作中穿孔 的报道最为多见；可采取内镜下金属夹治疗,结肠穿孔,S.B. Cho. Surg Endosc 2011,结肠穿孔,OTSC成功修补结肠憩室穿孔,L. Seebach. Endoscopy 2010,ERCP 一年盘点,治疗性ERCP技术不断提高 ERCP操作新方法和器械不断出现 ERCP并发症认识不断深入，尽可能降低ERCP

14、的风险 ERCP模拟器及教育培训的方法不断进步,Endoscopy2012; 44: 674683,ERCP,纳入3209例患者，其中2683例成功插管，608例ERCP插管失败 结果显示，首次进行ERCP的患者，毕式手术、预防性切开、胆总管结石的大小和数目、胰管介入治疗和胆总管支架与治疗失败相关,影响ERCP成功与否的关键因素 一项大规模多中心分析,部分覆膜自膨式镍钛支架（ CSEMSs ）对胆道恶性梗阻治疗效果优于部分覆膜不锈钢支架 研究显示，CSEMSs的矽胶包覆可明显阻止肿瘤内生性生长 镍钛支架的移位率明显小于不锈钢支架（8% vs 17%; p=0.019） 并且明显延长胆道阻塞的复

15、发时间（373 vs 285 天；p=0.007,ERCP 覆膜自膨式支架,Gastrointest Endosc. 2012 Jan;75(1):47-55,Endoscopy 2012; 44: 825831,ERCP 药物支架,新型紫杉醇加10%普流尼克（Pluronic）涂药支架安全有效，可持续提供药物局部释放，治疗恶性胆管阻塞,Endoscopy 2012; 44: 711714,ERCP 针型电刀括约肌切开术,标准括约肌切开术插管失败后，改用针型电刀，可显著提高插管成功率（96,Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Oct;10(10):1101-9,E

16、RCP 球囊扩张术,研究显示，EPBD的时长与术后胰腺炎显著相关 目前推荐小于1分钟，扩张时长增加术后胰腺炎的发生率 合适时间的EPBD与EST相比，虽然术后胰腺炎发生率相当，但总体并发症减少,N Engl J Med. 2012 April; 366(15): 14141422,ERCP 并发症及其预防,吲哚美辛纳肛可用于预防ERCP术后急性胰腺炎,该研究共纳入602例患者，结果显示，吲哚美辛组术后急性胰腺炎发生率为9.2%（27/295,）显著低于安慰剂组16.9%（52/307,预防性的置入3F胰管支架可以预防ERCP术后急性胰腺炎一项前多中心前瞻性随机对照研究,Gastrointest

17、 Endosc 2013;77:209-16,ERCP 并发症及其预防,该研究纳入101例患者，发现胆管插管困难时，预防性置入3F胰管支架可减少术后急性胰腺炎的发生率（OR=0.126,胃肠道肿瘤,胰管结石的内镜处理,内镜取石,EWSL,胃肠道肿瘤,长海ESWL初步经验,累计完成442例患者，共计1000例次， 平均每位患者治疗2.26个疗程,胃肠道肿瘤,长海ESWL初步经验,239人曾行ERCP治疗，其中插管及深插管失败患者97人（40.6,胃肠道肿瘤,长海ESWL初步经验,反复发作急性胰腺炎（AP）占48%，反复腹痛的患者占38%，持续性腹痛的占2%，其他（糖尿病、脂肪泻）占13,胃肠道肿

18、瘤,长海ESWL初步经验,1000例次ESWL操作中，硬膜外麻醉3例次，静脉麻醉994例次，镇静1例次，未麻醉2例次,碎石成功率达99,胃肠道肿瘤,长海ESWL初步经验,442例ERCP插管成功386例（87.3%），插管或深插管失败56例。原ESWL前90例患者ERCP失败，ESWL后成功插管率达81.1,ESWL完善了CP治疗体系,胃肠道肿瘤,长海ESWL初步经验,对于既往未行ERCP的患者，ESWL术后2天之后再行ERCP插管成率可达92.6%，显著高于2天之内行ERCP组,胃肠道肿瘤,长海ESWL初步经验,小块状,碎沙样,粉末状,合适的ESWL震波次数可减少ERCP操作难度和时间,ES

19、WL治疗后第二天ERCP,体外震波碎石术,典型病例,EUS 诊断,Gastrointest Endosc 2012;75:242-53,EUS鉴别浅表型食管癌粘膜或粘膜下层侵犯的准确性 19个研究共1019例病人纳入此研究，结果显示，EUS能准确的区分浅表型食管癌粘膜侵犯和粘膜下层的侵犯，二者的ROC曲线下面积均超过0.93,EUS 治疗,加州大学首次报道了EUS引导下的胃肠吻合术 手术成功率达100%，手术部位支架固定良好，无出血 4例存活动物术后饮食正常且无感染，4-5周后，支架移除，吻合部位完整融合,Endoscopy 2012; 44: 499503,EUS 治疗,Endoscopy

20、2012; 44: 499503,EUS引导下使用新工具对猪模型行胃肠吻合术是可行的，将会进一步应用人体研究,EACP,Gastrointest Endosc. 2012 Jan;75(1):56-64,EUS引导下胆道造影成功率97%，胰管造影成功率100,EACP,ESD进展 新技术,Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Oct;10(10):1117-21,对5例早期胃癌患者行机器人辅助下ESD术 手术时间为18.6min，所有病人均在3天内出院，术后无并发症，内镜随访未发现肿瘤残留和复发,ESD进展 新技术,Clin Gastroenterol Hepato

21、l. 2012 Oct;10(10):1117-21,日本学者首次报道ESD术后移植细胞片至溃疡面可预防食管狭窄。 纳入9例患者，细胞片均成功移植至溃疡面，3.5周达到完全上皮形成，术后未发生食管狭窄，仅1例出现胃食管连接处溃疡,ESD进展 新技术,GASTROENTEROLOGY 2012;143:582588,ESD进展 新技术,GASTROENTEROLOGY 2012;143:582588,取自体口腔黏膜组织 将上皮细胞在37下培养16天 降温至20制备自体口腔黏膜细胞片 将细胞片通过内镜活检钳放置于ESD术后溃疡处,ESD进展 新技术,GASTROENTEROLOGY 2012;14

22、3:582588,ESD术后行自体口腔黏膜上皮细胞片移植安全有效,ESD进展 新方法,Endoscopy 2012; 44: 622625,内镜下球囊扩张术（EBD）术后局部注射丝裂霉素C（MMC）可以治疗ESD术后食管狭窄,ESD进展 并发症,Gastrointest Endosc 2012;75:1159-65,胃癌ESD治疗中发生穿孔的危险因素分析 纳入1500例接受ESD治疗的早期胃癌患者，共1795处病灶，其中50处病灶在ESD过程中出现穿孔（2.8%） 结果表明肿瘤位置（胃上部）、肿瘤大小（20mm）以及治疗阶段为穿孔的独立危险因子,ESD进展 并发症,Gastrointest E

23、ndosc 2012;75:739-47,韩国多中心随机对照研究比较了膜固思达联合PPI和单用PPI治疗ESD术后溃疡。 290例患者纳入此研究，结果显示膜固思达联合PPI组的溃疡痊愈率显著高于单用PPI治疗(94.9% VS 89.9%; P0.001,ESD进展 VS EMR,Gastrointest Endosc 2012;76:763-70,EMR与胃切除术治疗胃早癌的远期效果比较,ESD与EMR治疗早期胃癌的比较meta分析,上海中山医院的研究比较了ESD与EMR治疗早期胃癌效果和术后并发症 该研究纳入3458例患者，结果表明，与EMR相比，ESD组的总体切除率较高（OR=9.69），复发率较低(OR=0.10)，穿孔率较高(OR=4.67)， 出血发生率则相近,虽然诊断性经胃NOTES在技术上可行性较高，但治疗性NOTES仍然存在较大困难。主要原因是难以构成三角关系、操作时器械需要反转 目前已具备内镜下切除较大范围胃黏膜的能力，这使构成三角关系的必要性大大降低 通过注水或注气达到组织扩张，是内镜下分离和切割的重要前提,NOTES进展,Gastroenterology. 2012 Apr;142(4):704-710,NOTES进展,Gastroenterology. 2012 Apr;142(4):704-710,NOTES进展,Endoscopy. 20