肺动脉高压与肺源心脏病

1、肺动脉高压与肺源性心脏病,肺动脉高压是一临床常见病症，可由许多心、肺和肺血管疾病引起。海平面静息状态下肺动脉平均压（PAPm）20mmHg为显性肺动脉高压，运动时PAPm30mmHg为隐性肺动脉高压,肺动脉高压的分类】 1、根据发病原因分类：原发性和继发性肺动脉 高压。 2、按肺动脉阻力、心排出量和肺动脉楔压（ PAWP）分类： （1）毛细血管前性肺动脉高压 （2）高动力性肺动脉高压 （3）毛细血管后性肺动脉高压,肺动脉高压】根据静息PAPm可将肺动脉高血压进行分级，轻度为2635mmHg；中度为3645mmHg；重度45mmHg,第一节 继发性肺动脉高压 继发性肺动脉高压远比原发性肺动脉高压

2、常见，其基础疾病常为心脏和呼吸性疾病。本章主要讨论与呼吸系统相关的继发性肺动脉高压。 呼吸系统的气道、肺实质、胸廓和神经肌肉病变，都可导致肺动脉高压,一、阻塞性气道疾病 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是导致肺动脉高压和肺源性心脏病最常见的原因,二、肺实质性疾病 又可分为肺泡、肺间质疾病。 1、肺泡疾患 如肺水肿、急性呼吸窘迫综合征常并发肺动脉高压，此类肺动脉高压往往随病情控制而下降，无需特殊治疗,2、肺间质疾病 如间质性肺疾病、结节病、尘肺等，由于弥散功能障碍产生低氧血症，同时炎症因素累及肺小动脉，使肺血管阻力增加形成肺动脉高压,三、肺血管病变 肺血栓栓塞症是肺血管病变产生肺动脉高压最常见的原因

3、，而相对罕见的疾病有毛细血管瘤、肺静脉闭塞病等。此外尚有全身疾病的肺血管损害，如胶原血管病等,四、神经肌内疾病 肺泡通气不足，导致低氧血症和高碳酸血症，常并发呼吸道反复感染，使肺小动脉出现器质性和功能性变，产生肺动脉高压。如胸廓畸形、格林-巴利综合征、麻痹性脊髓灰质炎等神经肌肉疾患,慢性肺源性心脏病,慢性肺源性心脏病是由于肺、胸廓或肺血管病变所致肺循环阻力增加、肺动脉高压、右心室肥厚，最终导致呼吸衰竭与心力衰竭的一种多发病常见病。 肺心病平均患病率0.41%-0.47%,年龄40岁以上，春冬季急性发病多见，诱因为急性呼吸道感染,病因】 一、支气管、肺疾患：COPD最常见，占80-90，其次为支

4、扩气管扩张症、支气管哮喘、重症肺结核、尘肺等。 二、胸廓运动障碍性疾病：引起肺部反复感染，肺不张、肺纤维化、毛细血管床减少肺动脉高压。 三、肺血管疾病甚少见，各种原因所致广泛肺小血管栓塞肺动脉高压右心负荷加重,发病原理和病理】 肺心病发生的先决条件是肺功能与结构的改变而导致的肺动脉高压。 一、肺动脉高压的形成 (一)肺血管阻力增加的功能性因素肺小动脉痉挛,二）肺血管阻力增加的解剖学因素（血管解剖结构改变、不可逆） 1、炎症肺小A血管炎、管腔闭塞 2、肺泡内压肺毛细血管床。 3、肺毛细血管床70%循环阻力 4、缺02肺血管收缩管壁增生、纤维化狭窄 功能性能因素较解剖学因素更重要,三）血容量增加、

5、血液粘滞度增加 1、缺氧继发性Rbc Rbc压积55-60% 2、缺氧醛固酮增加 肾小A收缩肾血流,显性肺动脉高压：静息时肺动脉平均压 2.67Kpa(20mmHg) 隐性肺动脉高压：静息时肺动脉平均压4.0kpa,压4.0Kpa(30mmHg,二、心脏病变和心力衰竭 1、心功代偿肺循环阻力增加肺 A压力增加右室肥厚(舒张未压正常,2、心功能失代偿(诱因多为急性呼吸道感染) 肺A高压 右心负荷右心排血量,舒张末压右室扩大,右心衰,电解质紊乱 酸碱失衡,3、左室肥厚及左心功能不全 肺心病伴发高血压或冠心病 肺心病由于缺氧、高碳酸血症酸中 毒等左右心室肥厚甚至左心衰竭,三、其他器官的损害,脑、肝肾

6、、胃肠、内分泌、血液等系统，可引起多脏器功能损害,临床表现,一、肺心功能代偿期： 主要是慢性阻塞性肺疾病表现： 咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难、气急肺气肿 征、肺部干湿性罗音、呼吸音减弱、心浊音界 缩小、心音遥远。 肺动脉高压征：P2亢进；右心室肥厚体征： 三尖瓣区收缩期杂音或剑突下收缩期搏动。 胸内压增高颈静脉怒张。肝上界下移,二、肺心功能失代偿期（急性加重期） 以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。 （一）呼吸衰竭急性呼吸道感染为常 见病因。 （二）心力衰竭右心衰为主，也可出 现心律失常,并发症,一、肺性脑病呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神神经系统的一种综合征。须除外其他疾病所致（脑A

7、硬化、电解质紊乱、单纯碱中毒、感染性中毒性脑病），是肺心病死亡首要原因,肺性脑病诊断与临床分级标准,1、轻型神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋多语，无神经系统体征。 2、中型半昏迷、谵妄、躁动、语无伦次、反应迟钝或肌肉抽动。 3、重型昏迷或癫痫样抽搐，对各种刺激无反应，反射消失，病理体征，瞳孔小或扩大，上消化道出血，DIC、Shock,二、电解质失衡及电解质紊乱 可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，加重心衰、呼衰、心律失常。 1、呼吸性酸中毒（6080）急性感染期未治。 2、呼酸代酸（522）急性感染期未治 3、呼酸代碱（731）治疗中使用排钾利尿剂 4、代谢性碱中毒（313）治疗后

8、5、呼吸性碱中毒（2.29.3）呼吸器使用,三、心律失常多表现为房性早搏及阵发 性室上性行动过速 四、休克并不多见，发生后预后不良（ 感染中毒；心源性、失血性） 五、消化道出血（见呼吸衰竭章） 六、弥漫性血管内凝血（DIC,诊断】 患者有慢支、阻塞性肺气肿、及其他胸肺疾病或肺血管病变，而引起肺动脉高压，右心室增大，右心功能不全表现。 1、基础病变的病史、体征 2、右心功能不全表现：颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈静脉回流征阳性，下肢浮肿,3、胸部线诊断 (1)右下肺动脉干扩张：横径=1.5cm。经 动态观察后动脉干横径增宽达2mm以上。 (2)肺动脉段凸出，高度=3mm。 (3)中心肺动脉扩张与外

9、周分支纤细两者形 成鲜明对比，呈“残根状”。 (4)右前斜位圆锥部凸出高度=7mm。 (5)右心室增大（结合不同体位判断）具(1)至(4)项中两项以上或(5)项者可诊断,4、心电图检查 (1)主要条件： 额面平均电轴=+90；重度顺钟向转位V5R/S=1（阳性率较高）；V1R/S=1；avRR/S或R/Q=1（阳性率较低）；V1-V3呈现QS、Qr、qr（须除外心肌梗塞）； RV1+SV51.05mv；肺型P波：P波电压=0.22MV；或电压=0.2mv，呈尖峰型；或低电压时P波电压1/2R波呈尖峰型；P电轴=+80,2)次要条件： 肢体导联普遍低电压；完全或不完全性右束支传导阻滞。具有1项主

10、要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑,5、超声心电图检查 主要条件 右心室流出道内径=30mm。 右心室内径=20mm。 右心室前壁的厚度=5.0mm，或者前壁搏动幅度增强者。左右心室内径比值2。右肺动脉内径=18mm，或肺动脉干=20mm。 右心室流出道左心房内径比值1.4。肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或2mm，有收缩中期关闭征等,6、右心导管检查 有条件时可作漂浮导管检查，静息状态下肺动脉收缩压4kPa（30mmHg），平均压2.6kPa（20mmHg）作为早期肺心病诊断依据；平均肺动脉压4kPa（30mmHg）则应考虑肺动脉高压伴右心室肥厚,7、心电向量图检查显示右心室及右

11、心房增大图形。 8、放射性核素检查： 用99mTc-MAA做肺灌注检查，出现肺上部血流增加，下部减少，示肺动脉高压存在。 9、肺功能检查： 显示通气和换气功能障碍。 10、动脉血气测定： 绝大多数晚期肺心病患者低氧血症与高碳酸血症 同时存在,11、化验检查： 红细胞计数和血红蛋白含量可增高；白细胞计数及中性粒细胞在感染时增高；痰培养可见病原菌；血沉一般偏慢,鉴别诊断】 一、冠心病典型心绞痛、高血压、高血脂、糖尿病、心梗。有些老年人冠心病、肺心病并存，可详细询问病史、心电图、胸片、肺功能、超声心动图等。 二、风湿性心瓣膜病 风湿性三尖瓣疾患应与肺心病三尖瓣相对关闭不全鉴别。 三、原发性心肌病 全

12、心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压表现,治疗】 一、急性加重期积极控制感染，改善呼吸功能，通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，处理好电解质紊乱与酸碱平衡失调，辅以利尿强心。减轻右心负荷,一）控制感染 1、第一步经验性治疗。根据痰涂片G染色、采用广谱抗生素，院外感染（G），院内感染（G）。 2、第二步根据痰培养药敏合理调整抗生素院内感染增多（G杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌有增多趋势） 3、常用抗菌素：内酰胺类（青霉素类、头孢霉素类） 氨基糖苷类大环内脂类磺胺类喹诺酮类,二）通畅呼吸道（给氧、平喘去痰，气管插管或气管切开）纠正缺氧、二氧化碳潴留。参阅呼吸衰竭篇。 （三）控制心力衰竭 肺心病

13、心力衰竭与其他心脏病心力衰竭治疗原则不同。肺心病经抗感染、通畅气道治疗后，多数患者肺动脉高压显著减轻，心功能改善，尿量增多，浮肿消退，肿大肝缩小。但对治疗后无效的病人可适当使用利尿，正性肌力药或血管扩张药,1、利尿剂原则是小量、短期、间歇，排钾与保钾利尿剂合用，减少血容量，减轻右心负荷。 双氢克尿塞,氨苯喋啶,速尿。注意补钾。 2、强心剂使用肺心病缺氧、酸中毒及感染，对洋地黄类药物耐受性低、疗效较差。易诱发心律失常,肺心病应用洋地黄指标： （1）感染已经控制，气道通畅，利尿效果差，反复浮肿、心衰。 （2）以右心衰竭为主而无明显感染者。 （3）出现急性左心衰竭。 原则：选用快速型洋地黄制剂，为常

14、规量1/21/3。 如毒毛旋花子甙K0.125mg;西地兰0.2mg+10% GS 20ml IV注意纠正缺氧与低血钾,3、血管扩张剂应用减轻心脏前后负荷， 降低心肌耗氧量，增加心脏（肌）收缩力 对部分顽固性心力衰竭有一定疗效。副作 用:扩张肺A同时扩张体A，血压反射性 心律增快。 药物:酚妥拉明（受体阻滞剂）、硝普钠等： 缓解平滑肌痉挛扩张肺动脉，降低右 室舒张末期压，减轻心脏前后负荷,4、控制心律失常 肺心病一般为房性异位心律，缺氧改善后好转，可选用小量西地兰或地高辛治疗；频发室早、室速可选用利多卡因等药物。 5、加强护理工作 心理护理、配合治疗、加强心肺监护， 呼吸道管理：翻身拍背、改善通气,二、缓解期治疗 中西医结合，增强免疫功能，去除诱发因素 1、营养支持疗法 2、原发病治疗 3、积极防治呼吸道感染 4、改善心肺功能（呼吸肌锻炼、氧疗等,肺心病呼吸衰竭治疗新进展支气管灌洗术,一）、适应症 肺通气不良，有支气管阻塞，如肺不张 用通常方法吸引呼吸道分泌物效果差； 胸片示肺部感染，临床效果差； 粘液栓形成，使肺有效静态顺应性减低 血气分析动脉血氧分压下降，或