感染性心内膜炎分析解析

1、感染性心内膜炎,病例,患者，男，47岁。既往体健。主诉“反复发热2月，心脏瓣膜置换术后2周 ”入院。患者2月前开始出现畏寒发热，有少许咳嗽咳痰，伴有活动后胸闷不适。于巍山院区行抗感染及护肝降酶治疗未见好转。转我院感染科继续治疗。入院时查体无明显阳性体征。入院后查肺增强CT：右肺上叶小结节灶，建议随访。肝胆脾B超、支气管镜、肺泡灌洗液送检结核菌培养、刷片找抗酸杆菌、LPT等未见明显异常。肿瘤指标、抗核抗体、抗环胍氨酸肽抗体、肝炎抗体、抗中性粒抗体、自身免疫性肝病组合等免疫指标未见异常。痰培养：肺炎克雷伯菌。根据药敏试验结果予可乐必妥抗感染治疗并护肝治疗。体温维持于37.5-39，CBC、CRP、

2、血沉等炎症指标未见明显好转,病例,遂转浙二医院继续治疗。行血培养：草绿色链球菌。心超： 感染性心内膜炎首先考虑：1.二尖瓣前叶穿孔，赘生物形成不能排除，主动脉瓣重度狭窄，赘生物形成不能排除。2.左房增大 3.左室肥大。诊断为“亚急性心内膜炎”予“利奈唑胺、可乐必妥”抗感染治疗，并于3周前行二尖瓣及主动脉瓣置换术。术后继续“利奈唑胺、双克、螺内酯、华法林”等药物治疗后好转出院。回我院继续利奈唑胺抗感染，做复查血培养未见致病菌,概述,感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。 IE被认为

3、“致命的感染性疾病综合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，属危重病。天然瓣和人工瓣IE总死亡率为2025，由于非法静脉用药所致死亡率为10,基础心脏病变,大多数IE发生于有器质性心脏病的患者，据我国资料显示，IE患者中半数以上有风湿性心脏病，8%15%有先天性心脏病，其他如心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%，无器质性心脏病者发生IE近几年呈明显增加趋势，约占10%，可能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关,流行病学变化特点,平均年龄增大； 风湿性瓣膜病比例降低； 人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多； 医源性获得

4、性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提高； 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加； 初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高,IE致病菌变化特点,草绿色链球菌感染减少，而金黄色葡萄球菌感染增加。 随着静脉药瘾者的增加，金黄色葡萄球菌已经取代草绿色链球菌成为IE的主要致病菌； 随着经皮、血管内、胃肠道、泌尿生殖道的手术操作明显增多，以及需长期透析的慢性肾衰病人的增多都使口腔链球菌的感染比例下降，而金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、牛链球菌感染比例升高 院内感染所致的IE与社区获得性IE的致病菌明显不同：社区获得性IE仍以链球菌为主，院内感染IE以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主,链球菌,葡萄球

5、菌,感染性心内膜炎的分类,传统的分类依据病情和病程将IE分为急性感染性心内膜炎（AIE）和亚急性（SIE）感染性心内膜炎，前者由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡；后者病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少,感染性心内膜炎的分类,传统分类依据瓣膜类型分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）和人工瓣膜心内膜炎（PVE）。 也有依据感染的病原体和受累部位分为金黄色葡萄球菌性心内膜炎、真菌性心内膜炎以及右心瓣膜感染性心内膜炎,感染性心内膜炎的分类,2009版ESC感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出按照感染部位及是否存在心内

6、异物将感染性心内膜炎分为四类,感染性心内膜炎的分类,1）左心自体瓣膜IE； （2）左心人工瓣膜心内膜炎（PVE）（瓣膜置换术后1年发生称为早期PVE，术后1年发生称为晚期PVE）； （3）右心IE； （4）器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累,病理,赘生物形成是本病的特征性病理改变,病理,赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉瓣和二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿。 赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。 病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。 激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎,发病机制,心脏器质性病变存

7、在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成明显的压力差，冲击血管内膜使其受损，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹于赘生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不断增大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并形成转移性播种病灶,血流动力学,常与原发的心脏病变及所侵犯的瓣膜有关。赘生物可导致或加重瓣膜的狭窄和关闭不全；瓣叶穿孔，乳头肌及腱索的缩短或断裂，亦可导致或加重瓣膜关闭不全，而引起相应的血流动力学改变。此外，发热、贫血可增加心肌的耗氧和损害，从而诱发或加剧心功能不全,临床表现及体

8、征,发热：见于95%以上患者，为驰张热。 心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变,临床表现及体征,皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤淤点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血 脾大：30%患者，与病程有关 贫血：为轻、中度,瘀点,指和趾甲下线状出血,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑,常见并发症,心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎； 动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织； 细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5% 转移

9、性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)； 神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作； 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿,诊断,IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即求证”的较低实验检查门槛。 超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石,改良杜克（Duke）标准,主要标准 血培养阳性（符合下列至少一项标准） .两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌） .多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔12小时的

10、血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。） .伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度1：800 心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准） .超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。 .新发瓣膜反流,改良杜克（Duke）标准,次要标准 .易感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾者； .发热：体温38 ； .血管征象：主要动脉栓塞化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结； .免疫性征象：肾小球肾炎、0lser结、Roth斑、类风湿因子阳性等； .微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一

11、致的急性细菌感染的血清学证据,改良杜克（Duke）标准,确诊IE：符合2项主要标准或1项主要标准3项次要标准或5项次要标准 可能的IE ： 1项主要标准1项次要标准或3项次要标准,改良杜克（Duke）标准,在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断,超声心动图的重要性,超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值,TTE/TEE的适应证,一旦怀疑患者有IE可能，首选TTE，应尽早检查； 高度怀疑IE而TTE正常时，推荐TEE； TTE/TEE阴性但临床仍高度怀疑IE者，应在

12、710天后再行TTE/TEE检查； IE治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复TTE/TEE检查； 抗生素治疗结束时，推荐TTE检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能,超声心动图,TTE诊断IE的敏感性为40%63%，TEE为90%100%，TEE的敏感性和特异性均高于TTE，有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小,超声心动图,TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE，因为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（2 mm）、赘生物已脱落或未形成赘生物者中，超声不易或不能检出赘生物。超声心动图也可能误诊IE，因为有多种疾病

13、可显示类似赘生物的图像，如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利-萨病变（Libman-Sacks lesions，一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）、心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）等。此外，如何诊断局限于心腔内器械表面的IE以及如何早期准确检出小型脓肿，也是较棘手的难题,鉴别诊断,急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等,系统性红斑狼疮,急性风湿热,感染性心内膜炎 治疗,药物治疗（抗菌素治疗的原则：高血药浓度；静脉给药；长疗程；首选杀菌抗菌素；联合用药；早

14、期治疗。） 手术治疗,抗感染治疗,IE患者自身抵抗能力极弱，战胜疾病主要依靠有效的抗菌药物。抗感染治疗的总体原则应首先选择杀菌抗生素。抗菌素应用病程要足够长，一般为46 周，如血培养持续阳性,有并发症者疗程可延长至8周以上。通常维持的抗生素血清浓度应在杀菌水平的8倍以上。以血培养和药敏结果指导选用抗生素，如结果未报或不能确定致病菌时可行经验给药。一般情况下选用青霉索、氨苄西林、头孢曲松或万古霉素，并常合用1种氨基糖甙类抗生素,抗感染治疗,对于细菌培养阴性的早期左心人工瓣膜心内膜炎（PVE），应至少选用万古霉素和庆大霉素，晚期PVE应加用头孢曲松来对抗HACEK群HACEK群细菌包括嗜泡沫嗜血杆

15、菌（H）、放线共生放线杆菌（A）、人心杆菌(C)、侵袭埃肯菌(E)和金氏杆菌（K,HACEK群细菌,HACEK菌群系人类口腔、呼吸道、生殖道的正常菌群，在一定的条件下可引起严重感染，主要是引起细菌性心内膜炎、菌血症和混合细菌性伤口感染。HACEK是由5 个英文单词的字头组成，H 代表嗜血杆菌属( Haemophilus) ，A 代表放线杆菌属( Actinobacillus) ，C 代表心杆菌属( Cardiobacterium) ，E代表艾肯菌属( Eikenella) ，K代表金氏菌属( Kingella) 。其共同特征为生长缓慢，需4872 h 才见菌落，在血培养中常需数日2 周，且生长

16、需要CO2 ，故应培养于烛缸或CO2 培养箱中。只有营养丰富的培养基才能支持其生长，如巧克力血平板等,抗生素剂量与疗程,抗生素剂量应考虑赘生物大小以及抗生素的最低抑菌浓度（MIC），一般应达到最大非中毒血浓度。PVE的赘生物一般较自体瓣膜心内膜炎（NVE）者为大，抗生素疗程应长于自体瓣膜心内膜炎。由凝固酶阴性葡萄球菌导致的PVE中，由于病原微生物与人工瓣膜之间存在着复杂的相互作用，使得抗生素杀菌过程变得极为困难。应用包括利福平在内的三联疗法，将万古霉素和利福平联合应用至少6周，并在该疗程的最初2周辅以庆大霉素协同治疗,治愈标准,应用抗生素46周后体温和血沉恢复正常 自觉症状改善和消失 脾缩小

17、红细胞、血红蛋白上升 尿常规转阴 停药后第1、2、6周作血培养阴性,复发与再感染,复发，首次发病后6个月由同一微生物（经血培养证实）引起IE再次发作； 再感染，不同微生物引起的感染，或首次发病后6个月由同一微生物引起IE再次发作,预防性使用抗生素策略,既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预防IE，这种观点在20世纪早期基于观察性研究得出。理论依据是医学操作过程中会发生一过性菌血症，后者可引发IE，特别是对于有易患因素的患者。另外，预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细菌的特性，使之不易附着于内皮表面，从而预防IE。但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不

18、符合循证医学的要求,预防性使用抗生素策略,2009版指南认为，预防IE的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查，在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作。预防性使用抗生素预防IE应较以往减少，仅限于最高危患者,最高危患者,人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者 既往有IE病史者 先天性心脏病 高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术,关于阿司匹林,由加拿大个中心和美国个中心共同参与进行的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（ 天），并不能降低栓塞事件

19、发生率，反而会有增加出血的倾向。（ ，：,关于抗凝治疗,除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加致死性脑出血危险 如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整INR在2.53.5 出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂 如必须抗凝治疗，避免肌肉注射,手术治疗,对于抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术干预。约半数IE患者须接受手术治疗。早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件。但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗方案,手术治疗,IE患者早期手术的三大适应证是心衰、感染不能

20、控制、预防栓塞。早期手术按其实施的时间可分为急诊（24小时内）、次急诊（几天内）和择期手术（抗生素治疗12周后）。 术后继续抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应用大量有效抗生素46周，以防止复发,自身瓣膜心内膜炎手术适应证,主要适应证 由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭 抗生素治疗后的持续败血症 再发栓塞,自身瓣膜心内膜炎手术适应证,次要适应证 心内脓肿或窦道形成 Valsalva 窦瘤破裂 抗生素治疗后仍病原不明 真菌性心内膜炎 伴有心衰的左侧急性金葡菌感染的IE 血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热10天以上的再发,置换瓣膜心内膜炎的手术适应证,主要适应证 由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭 真菌性

21、心内膜炎 再发的脓毒性血栓 心内脓肿或窦道形成 持续败血症（应用3种抗生素） 抗生素治疗后无效，瓣膜功能受累,置换瓣膜心内膜炎的手术适应证,次要适应证 非链球菌感染的病原体 抗生素治疗后再发 发热大于10天，血培养阴性,IE认识误区,1）误认为无瓣膜病者发生IE罕见。事实上，2/3亚急性IE者有瓣膜病，尚有1/3患者并无瓣膜病。 （2）认为老年患者少见。然而，近年来，随着老年人接受血液透析、牙科治疗、静脉内置入导管等机会增多，IE发病年龄中位数已由过去的3040岁增至4069岁,IE认识误区,3）认为IE必有发热。事实上当患者心力衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、极度衰弱、长期接受抗生素治疗或细菌毒力较低时则患者未必发热,IE认识误区,4）发热伴脑梗死症状时认为系脑梗死伴普通感染或