经阴道分娩胎盘植入保守治疗临床的效果分析

1、经阴道分娩胎盘植入保守治疗临床的效果分析胎盘植入是产科少见而严重的妊娠并发症，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。常导致产妇严重的产时、产后出血、子宫穿孔和继发感染，甚至休克，危及产妇生命安全。随着人工流产和剖宫产率升高，胎盘植入的发生率呈上升趋势【1】。对胎盘植入治疗方法较多，过去常为了抢救患者的生命而紧急切除子宫对 。近年来胎盘侵入发病率呈上升趋势，因此有生育要求患者保留子宫，避免切除子宫的后果。此文探讨在挽救患者生命的同时，采取保守疗法治疗胎盘植入。为了进一步探讨胎盘植入的诊断及与处理方法，对2008年2月-2013年5月云南省德宏州人民医院诊治的29例胎盘植入患者的临

2、床资料及其病因、诊断、治疗和结局进行分析，取得较好的效果。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本研究资料源于2008年2月-2013年5月云南省德宏州人民医院所诊治35例阴道分娩胎盘植入的患者的临床资料，其中选取29例保守治疗成功者为研究对象，其余保守治疗失败6例（因部分性胎盘植入部分胎盘剥离产后活动性出血致阴道流血较多无法继续保守治疗，予子宫切除术退出本次治疗），不计入本研究。29例患者中，年龄2242岁，平均（31.2±4.5）岁；产次13次，平均（1.38±0.85）次；其中初产妇11例，经产妇18例（不包括剖宫产产妇）。15例为足月阴道分娩，14例为中

3、期妊娠引产。在笔者所在医院分娩16例，由外院转诊13例。本组患者中，年龄≥35岁者18例，占62.07%；孕次≥2次者23例，占79.31%；产次≥1次者18例，占62.07%；有人工流产、引产、清宫史者21例，占 72.41%。诊断方法符合下列条件之一者：（1）临床诊断：依据产时、术中胎盘娩出困难，或阴道分娩后胎盘滞留，人工剥离时发现胎盘剥离困难或不能剥离，胎盘部分或全部粘连于子宫壁。（2）B超：为产前诊断的辅助方法。彩色多普勒超声提示：正常的胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层，部分区域子宫肌缺失甚至完全中断。（3）核磁共振：组织分辨率高，对血流敏感，能

4、清楚地分辨胎盘情况【4】。（4）病理诊断：胎盘植入子宫肌层。29例患者均按上述标准给予诊断，其中11例为部分性胎盘植入，B超显示胎盘植入面积最小2.8 cmx1.5 cm，植入面积最大为10.2 cmx6.5 cm；18例为完全性胎盘植入。产后出血量在500 ml以内者27例，5001000 ml者2例。在接受治疗前查β-hCG，其中β-hCG5000 U/L患者为18例，最低值为1220 U/L。本组患者均为产后无活动性阴道出血，且发病初期无感染情况发生，生命体征较为平稳，产妇迫切希望能够保留生育能力。1.2 治疗方法产后或引产后确定为胎盘植入，无肝肾功能异常等化疗禁忌证

5、。予甲氨蝶呤 1 mg/kg肌肉注射，同时结合米非司酮2550 mg，2次/d，口服治疗。产后常规抗感染治疗，并每日加用缩宫素20 U静脉滴注3 d。用药后第5天开始定期地对患者血液中的β-hCG值加以分析、测定。如血β-hCG值无明显下降可再次给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌肉注射1次，当首次下降幅度超过50%后，每12周复查1次血β-hCG，直至降低至正常水平。1例患者为外院分娩后胎盘完全性植入，无产后出血，转诊笔者所在医院，产后3 d出现发热、会阴切口感染。分泌物微生物培养为耐药菌感染，根据药敏予抗感染治疗治愈。产后38 d胎盘完全排出。保守治疗期间严密随诊，并

6、具备急诊手术的条件。1.3 治愈标准治疗后阴道流血少，无发热、腹痛、胎盘排出者为治愈。治疗1周后阴道流血少，无发热、腹痛、胎盘未排出者也可以出院，出院后继续口服米非司酮治疗至胎盘自行排出或胎盘植入部分剥离。每周随诊，每12周复查1次血β-hCG，并用B超进行复查，直至血β-hCG复查至正常，B超显示子宫复旧及宫内没有出现残留组织为止。2 结果29例患者保守治疗后胎盘剥离时间：15例（51.72%）患者治疗1周内植入胎盘完全自行剥离排出；8例（27.59%）患者治疗1周后血β-hCG明显降低，治疗1个月内植入胎盘完全自行剥离排出；5例（17.24%）患者治疗2个月内

7、植入胎盘完全自行剥离排出（其中1例患者产后出现发热，为耐药菌感染）；1例（3.45%）患者治疗2个月后血β-hCG明显降低，但部分残留胎盘未排出，给予宫腔镜治疗切除残留胎盘后治愈。术后复查血β-hCG正常，随访3个月发现患者子宫恢复正常，血β-hCG 检测为正常。29例患者经过笔者所在医院的治疗均保守治疗成功。3 讨论甲氨蝶呤属于一种叶酸类抗肿瘤药物，对二氢叶酸还原酶具有较强的持久性的抑制功能，使得二氢叶酸转变成四氢叶酸的路径受到阻断，使得5，10-亚甲基四氢叶酸产生量较少或者不足，生成DNA的路径受到严重阻碍，进而造成RNA无法转录及翻译成蛋白质。然后导致绒毛滋

8、养细胞发生变性坏死及脱落等方面的症状，甲氨蝶呤广泛地应用于异位妊娠的保守治疗方式得到了广泛的认可与肯定。米非司酮能引起人胎盘绒毛膜滋养层细胞周期动力学方面的明显变化，阻断细胞周期的运转，从而抑制滋养层细胞的增殖过程。其抗孕激素作用的靶器官是含有高浓度孕酮受体的蜕膜。受体阻断引起支持内膜的孕酮撤退，诱发释放白介素-8（IL-8），导致胎盘功能破坏。胎盘植入在产科较为少见，该病主要的发病原因为宫腔操作。人工流产术可导致子宫内膜出现不同程度的损伤、内膜修复效果较差等，从而造成了再次妊娠时蜕膜发育受阻或者缺陷，最终使得绒毛侵入肌层中，进而使得胎盘植入的发病例数呈现出逐年上升的发展趋势。并且在产妇进行剖

9、宫产手术时，则应该严格地按照操作规范加以实施。注意加强感染的预防，避免患者子宫内膜受到过渡性的损伤，这样能够减少胎盘植入的发生率。对于胎盘植入的治疗，传统治疗均以子宫次全切除术为主，这种治疗方式会造成患者生理及心理上的创伤，从而影响产妇的生活质量。产前用盆腔彩超检查可明确胎盘位置及植入性胎盘，较清楚地观察胎盘后的血流情况，具体表现如下：（1）胎盘增厚，胎盘内血池异常丰富，呈翻滚的沸水征;。中孕期3 cm，晚孕时5 cm 为增厚。（2）胎盘下肌层局部菲薄，有时仅见浆膜层线状高回声。（3）胎盘后间隙消失，胎盘植入穿透肌层达浆膜层，当植入部位在膀胱后方时，有不规则无回声结构突向膀胱。彭软等研究指出彩

10、超产前检查胎盘植入检出率较高，其原因为胎盘植入较深时绒毛滋养细胞侵入深肌层，导致肌层内小动脉直接向胎盘绒毛间隙开放，高脉压的血流产生的胎盘内腔隙状漩涡结构容易被超声检查者识别和重视，不易漏诊。盆腔核磁检查可清楚地显示出子宫与胎盘的关系，尤其是胎盘附着于子宫后壁时，能使绒毛膜和底蜕膜、胎盘和子宫肌层形成对比，能够区分胎盘的粘连、植入和穿透，准确显示胎盘情况及胎盘与子宫肌层的情况，为产前诊断胎盘植入提供超声检查所无法得到的资料。因此对有高危因素、临床处理意见有分歧患者，建议进行盆腔核磁检查。保守治疗指保留子宫、保留生育能力，这包括药物治疗配合刮宫术和植入胎盘挖除。保守治疗指征：（1）出血不多或经处

11、理能控制大量出血者。（2）强烈要求保留子宫者。为了保守治疗成功，需注意以下几点：（1）胎儿娩出后，胎盘植入可能者不能强行剥离。（2）若出血多血容量不足应立即补足血容量，并使用宫缩剂止血。（3）严密观察生命体征，注意阴道出血量，注意排尿避免膀胱充盈，定期复查B超监测血β-hCG水平、肝肾功能。合理应用抗生素预防或控制感染，注意饮食加强营养。（4）如果患者病情恶化发生大出血保守治疗失败时，需介入栓塞子宫动脉或急诊手术切除子宫。胎盘植入尽量能在分娩前诊断，但基层医院条件及医生技术水平限制。胎盘植入术前、产前诊断非常困难，一旦出现，情况非常凶险，而且患者一般均以年轻妇女为主，故尽量能以保留子宫为主，但在危及生命情况下需当机立断切除子宫以抢救生命为主。根据如上关于MTX及米非司酮两种药物治疗的机制，本文将MTX联合米非司酮治疗胎盘植入病症，取得了令