病毒性心肌炎诊断治疗

1、病毒性心肌炎诊断及治疗,前言,病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC) 确定已30余年,为临床常见病,多发病。 心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,成人VMC目前国内外无统一的诊断标准及治疗措施,临床表现多样化,无特异性症状体征,病毒难以找到,确诊困难,近年来发病率逐年增多。 VMC不但能引起急性心功能不全,而且有可能慢性演变成扩张性心肌病,前言,感染性,非感染性,病 毒 性 心 肌 炎,细菌、病毒、螺旋体原虫等感染,理化因素或药物,分类及病因,一、引起病毒性心肌炎的常见病毒,已知目前能引起心肌炎的病毒有30余种。 最常见的病毒有柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒

2、占33-40%,小儿更为明显,占43.6% 其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、16、17、19-22、25、29、31、33型,占10.9% 及腺病毒,占21.2% 还有流感病毒、脑、心肌炎病毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等,引起病毒性心肌炎的常见病毒,患者感染病毒后,不是100%均发病,如遇合适的条件因子,则心肌炎易发病。 主要的条件因子有:细菌感染、发热、剧烈运动或过度劳累、精神创伤、缺氧、受冷、过热、长期受放射线、辐射、营养不良、分娩或外科手术等均可激发病毒性心肌炎,二,三、病毒性心肌

3、炎临床症状及体征,病毒性心肌炎症状轻重不一 轻者可无症状或呈亚临床发病, 重者发生心脏扩大、心力衰竭、猝死、心动过速、房室传导阻滞及心包炎。 成人病毒性心肌炎多较新生儿及儿童轻，急性期死亡率低，大部分患者预后良好。 爆发型与重型患者，少数可于急性期后转为持续。 病毒性心肌炎临床谱包括局灶性或弥漫性,病情轻重和感染病毒的量及个体差异有关,感染后临床表现和预后不尽相同,病毒性心肌炎临床症状及体征-轻型或一过性心肌受累型,此型患者常有上呼吸道感染,因发烧就医时发现或1-3周因胸闷、胸痛、乏力就诊,心电图有心动过速,ST-T改变伴各种早搏,或不同程度的房室传导阻滞,呈一过性或几天恢复正常。心尖部第一心

4、音减弱,无心脏扩大,心衰或阿斯综合征,超声心动图、X线胸片均正常。经卧床休息及适当治疗1-3个月后可完全恢复,不留后遗症,病毒性心肌炎临床症状及体征-亚临床型,感染后一般无自觉症状,体检作心电图发现轻度ST-T改变或伴心律不齐,房性或室性期前收缩,1-2个月这些改变自行好转。一旦患者再次感冒时以上症状又可出现,病毒性心肌炎临床症状及体征-猝死型,此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要地位。1993年10月在沈阳某医院发生的15名新生儿死亡,为可萨奇病毒感染所致。有的青年患者全身感染的症状不明显,常在活动或正常活动时突然发生猝死,猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎。死亡推测可能与严重的房室传导阻滞

5、或窦房结停跳或心肌大面积坏死、心腔急性扩张、血压下降、心肌缺血、心室纤颤所致,病毒性心肌炎临床症状及体征-隐匿进行型,此型在病毒感染后心肌炎的表现常为一过性或时间很短,以后无心肌炎的症状和体征,未经治疗,数年后出现心脏扩大,心力衰竭,表现为扩张性心肌病,近年来由于心内膜活检的发展及同位素标记心肌显像,有1/3的扩张性心肌病患者是病毒性心肌炎发展而来的,这和前面讲的病毒感染后细胞介导,心肌免疫性损伤有关,病毒性心肌炎临床症状及体征-心脏扩大、心力衰竭型,有明确的病毒感染史,多数患者有发烧、乏力、恶心呕吐、呼吸困难,严重者可有肺间质水肿、窦性心动过速、奔马律或室性心动过速,约半数以上患者未坚持治疗

6、,时轻时重,迁延不愈,经数月或数年后,病情进行性加重,心脏扩大,心力衰竭或死亡,也称扩张性心肌病临床综合征如果出现全身感染的症状,临床主要表现为ARDS,病情危重,可出现紫绀、低氧血症,需人工辅助呼吸,抢救不及时可死亡,病毒性心肌炎临床症状及体征-房室传导阻滞型,病毒感染后1-2周内出现胸痛、气短，突然晕厥或晕倒。心率增快或减慢，心律不齐或出现房性、室性奔马律。心电图ST-T改变、T波倒置,房性或室性心动过速。病程中窦性起博正常,但可见房室传导阻滞最长达1.5-2秒,用阿托品、654-2、异丙肾腺素等治疗可有好转,但有时不能控制,并可发生阿-斯综合征。对此种患者可安装临时起搏器，一般在3-4周

7、可恢复或余有度房室传导阻滞或完全性束枝传导阻滞(见病例2,四、诊断标准,1、病史与体征,在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后 3周内出现心脏表现 ,如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏 (心排血量降低所致 )、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等,Diagnosis,2.上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变,1. 窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。 2. 多源、成对室性早搏 ,自主性房性或交界性心动过速 ,阵发或非阵发性室性心动过速 ,心房或心室扑动或颤动。 3. 二个以上导联段呈水平型或下斜型下移 0 .0

8、1或段异常抬高或出现异常波,Diagnosis,3、心肌损伤的参考指标,病程中血清心肌肌钙蛋白或肌钙蛋白(强调定量测定 )、-明显增高。 超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和 (或 )核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱,Diagnosis,4、病原学依据,1. 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 2. 病毒抗体 :第二份血清中同型病毒抗体 (如柯萨奇组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等 )滴度较第一份血清升高 4倍 ( 2份血清应相隔 2周以上 )或一次抗体效价 640者为阳性 ,3 20者为可疑阳性 (如以 132为基础者则宜以

9、256为阳性 ,128为可疑阳性 ,根据不同实验室标准作决定)。 3. 病毒特异性以 1320者为阳性 (按各实验室诊断标准 ,需在严格质控条件下 )。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染,Diagnosis,对同时具有上述一、二( 1. 2 . 3 .中任何一项 )、三中任何二项 ,在排除其他原因心肌疾病后 ,临床上可诊断急性病毒性心肌炎。 如同时具有四中 1 项者 ,可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎 ; 如仅具有四中 2 .3 项者 ,在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎,Diagnosis,如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性

10、肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现 ,可诊断为重症病毒性心肌炎。 如仅在病毒感染后 3周内出现少数早搏或轻度波改变 ,不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎,Diagnosis,对难以明确诊断者 ,可进行长期随访 ,有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。 在考虑病毒性心肌炎诊断时 ,应除外 受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患 ,如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病 (克山病地区)等,Diagnosis,五、治疗,钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 抗病毒治疗 对心肌的治疗 休息,病毒

11、性心肌炎治疗,1.休息：以充分休息、对症治疗为主。现证明多种免疫调解剂治疗有效，如胸腺素、干扰素等,treatment,病毒性心肌炎治疗,2.对心肌的治疗 正常心肌产生许多活性氧自由基及许多酶,能及时将氧自由基清除掉,使心肌细胞免受损害。 心肌炎时,自由基产生增多,有些酶活性下降,导致心肌细胞严重受损,再加上病毒在细胞内破坏心肌,产生心肌细胞溶解和坏死。 因此,在心肌炎的急性期可采用自由基清除剂,维生素C(Vitc)、辅酶Q10、VitE等治疗,treatment,病毒性心肌炎治疗对心肌的治疗,1)急性期静脉推或快点VitC，一般用量150-200mg/kg/d,可加10%GS 50-100m

12、l快静点或直接静脉推入,每日一次,四周为一疗程。 对心源性休克100-200mg/kg/次,静脉推,血压升的不理想0.5-2小时再推一次,血压平稳后6-8小时一次,24小时用4-6次。 动物实验发现小鼠受柯萨奇病毒感染后,每日腹腔注射大量维生素C,可减少或推迟心肌炎发病及减轻心肌损伤,降低死亡率,treatment,病毒性心肌炎治疗对心肌的治疗,2)对症治疗 心力衰竭者予以ACEI类药物、-受体阻滞剂及利尿剂，如患者心衰症状不缓解，可加用小剂量强心剂，如0.125mg地高辛，不用洋地黄。 心律失常者按心律失常类型选用药物。 休克者抗休克治疗,treatment,病毒性心肌炎治疗对心肌的治疗,抗

13、菌素应用,细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子,链球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗原。 为预防细菌感染引起心肌免疫反应,在治疗开始时清除链球菌感染灶或带菌状态,常规用青霉素治疗,静脉点滴, 320万u/次, 2-3次/日。 对青霉素过敏者,用大环内脂类或根据咽培养选用有效抗菌素。 对心动过速者常选用阻滞剂或用钙桔抗剂,treatment,病毒性心肌炎治疗对心肌的治疗,中药治疗： 常用的急性期静脉点滴有黄芪40mg,每日一次，2周为一疗程。二周后黄芪15g、苦参6g煎服，每日二次，连服3-6个月。 牛磺酸2g tid,能气朗20mg tid，丹参、生脉饮,可增加机体抵抗力。并起到干扰素的作用,降低死亡

14、率,treatment,病毒性心肌炎治疗对心肌的治疗,3)激素治疗： 病毒性心肌炎是否用激素治疗一直有争论。 地塞米松对离体心肌细胞病毒感染早期有改善电活动、减轻细胞病变以及减少钙离子内流等心肌保护作用，现只用于重症心肌炎早期。 常用强的松10mg/次,每日三次,地塞米松10mg/日或氢化考地松100-200mg/日 加5%GS静点,短时间用,以后逐渐减量,treatment,病毒性心肌炎治疗,3. 抗病毒治疗 国外动物实验表明,在疾病早期,尤其是在感染期和感染4天内,开始使用利巴伟林可有效的抑制病毒复制,减轻心肌损伤,提高生存率,后期无效。 国内已用于临床有口服片剂,每次一片,每日三次,肌注或静注一般用量10-15mg/kg/d,分二次给药,treatment,病毒性心肌炎治疗,4.血管紧张素转换酶抑制剂: ACEI类药物是改善心肌重