尺桡骨骨折手术原则

1、尺桡骨骨折,认识到整个前臂是一个关节 尺桡骨骨折的治疗原则 尺桡骨骨折固定的手术入路 手术治疗的要点 并发症以及治疗,学习目标,六个关节： 肱尺关节 肱桡关节 上尺桡关节 下尺桡关节 桡腕关节 骨间膜,尺桡骨参与的关节,解剖尺桡骨构成一个特殊的关节,骨间膜起自桡骨斜向远端止于尺骨， 中1/3增厚称中央束，其宽度3.5cm。 骨间膜于轻度旋后位（旋后20） 时最紧张，旋前位时松弛。 骨间膜增厚的中央束是重要的稳定 结构，在桡骨头损伤需切除时，对 保持桡骨长轴方向上的稳定起重要 作用，切断中央束，前臂稳定性减71,解剖尺桡骨构成一个特殊的关节,尺骨相对固定，桡骨围绕尺骨 旋转。旋转轴自桡骨头至尺骨

2、 茎突基底。 当前臂由旋后位向旋前位旋转 时，尺骨也向背侧、桡侧作弧线 摆动。当桡骨旋转时，尺骨的摆 动、运动轴有移动,桡骨的旋转弓分为旋后弓 和旋前弓旋后弓和旋前弓 并不在同一平面内，在桡 骨的正侧面都看到这两个 弯曲,解剖尺桡骨构成一个特殊的关节,旋后肌 supinator,旋前圆肌 pronator t,旋前方肌 pronator t quadratus,解剖旋转肌肉,旋前肌组：旋前方肌和旋前圆肌； 旋后肌组：旋后肌和肱二头肌,解剖辅助旋转肌肉,起于前臂尺侧而止于腕关节及手桡侧的肌肉，如桡侧腕屈肌，产生使前臂旋前的力量； 起于尺骨和骨间膜背侧的肌肉，外展拇长肌、外展拇短肌和拇长伸肌，则产

3、生旋后的力量,解剖肌肉张力和骨折移位的关系,主要指作用在桡骨上的 肌肉对桡骨远折端及近折端 产生的牵拉而造成骨折移位 理解这些对复位有帮助,短缩 成角 桡骨弓消失,失去正常对线 活动范围丧失 功能丧失,前臂骨折畸形产生的结果,受伤机制,轴向挤压暴力 折弯暴力 旋转暴力 直接暴力,骨折的评估,X线检查：正侧位，一定要包括上下的腕肘关节 CT检查： 通常不必要 MRI： 对骨间膜及下尺桡关节软骨损伤的判断有意义 血管造影：对涉及血管损伤时很有帮助,X线检查,在一张X线片上 近端要包括肘关节 远端要包括腕关节 拍摄体位 前臂的正位是肘关节的侧位 前臂的侧位是肘关节的正位,尺桡骨骨折的分型,通常可能合

4、并全身其它部位损伤 注意肘关节检查 注意腕关节检查 神经血管损伤? 肿胀情况 筋膜间室综合征,伤情评估,骨折特点,软组织损伤 骨折移位程度 骨折粉碎程度 是否涉及关节损伤 骨质疏松情况 神经/血管损伤情况,筋膜间室综合征,疼痛 苍白 感觉异常 麻痹瘫痪 脉搏消失 判定筋膜间室综合征最有价 值的是检查手指被动伸直活 动,桡动脉搏动存在不能排 除筋膜间室综合征的可能,1814年Monteggia首先提出 1967年Bado进一步描述,并进行分型 根据桡骨头脱位的方向分为四型 :尺骨骨折向掌侧成角,桡骨头前脱位 :尺骨骨折向背侧成角,桡骨头后外侧脱位 ：尺骨干骺端骨折,桡骨头前或前外侧脱位 ：尺桡骨

5、近1/3骨折,桡骨头前脱位,孟氏骨折Monteggia fractures,判断桡骨头脱位的标准: 在任何体位的X线片上,通过桡 骨干和桡骨头中心连线的延长 线应该通过肱骨小头的中心,孟氏骨折Monteggia fractures,1934年Galeazzi首先提出 1957年Hughston作了完 整描述,盖氏骨折Galeazzi fractures,盖氏骨折Galeazzi fractures,虽有石膏固定，手的重力仍会引起 下尺桡关节半脱位及骨折向背侧成角 位于掌侧的旋前圆肌，使桡骨向尺侧靠拢，并牵拉其向近侧及掌侧移位 肱桡肌使远骨折段旋转并向近侧移位 拇外展肌及拇伸肌使桡骨远折段向尺

6、侧靠拢及近侧移位,保守治疗不佳的因素,解剖复位 恢复尺骨和桡骨的长度 复位并稳定关节 恢复前臂的旋转对线 修复软组织损伤 恢复前臂的功能,治疗目标,复位原则： 按关节内骨折要求 解剖复位 固定原则： 骨干骨折的原则 术后康复: 早期功能锻炼,治疗目标,尺桡骨双骨折 有移位的尺骨/桡骨骨折 Monteggia / Galeazzi骨折 开放骨折,手术适应症,手术入路: Henry (掌侧) Thompson dorsolateral Boyd (proximal ulnar) 先桡骨还是先尺骨? 内固定? 外固定? 髓内针? 是否需要植骨 ,术前计划,尺骨沿尺骨轴线直接切开,切口沿尺骨嵴偏前或偏

7、后 接骨板放在尺侧或背侧,Approach,桡骨Thompson入路,很少使用 容易损伤桡神经深支,Approach,桡骨Henry入路,桡骨近1/3及远1/3, 接骨板放在掌侧 中1/3接骨板放在桡侧 这样可维持桡骨弓,LC-DCP3.5 (有限接触动力加压接骨板) 解剖复位 LCP 3.5 (锁定加压接骨板) 恢复长度,以及获得良好的对位和对线 骨折的每侧主骨上至少应有3 枚螺丝钉,内固定物,对前臂骨干骨折采用接骨板固定被认为是“金标 准”,它可使骨折获得解剖、稳定、牢固的固定。 愈合率 95,接骨板固定,保护软组织 尽可能不切断肌肉 尽可能减少对骨膜的剥离 尽可能不损伤骨间膜（交叉愈合）

8、 不游离骨折块（缺血坏死） 保护神经血管,手术要点,手术要点,Henry切口，切开旋前圆肌 止点时应将前臂旋前，因旋前 圆肌止于桡骨背侧，这样可避 免切断肌肉组织，减少了出 血； 切开旋后肌止点时应将前 臂旋后，因旋后肌止于桡骨 掌侧,手术要点,先复位固定相对简单的骨折 术中注意检查腕肘关节 注意桡骨的旋转 固定完成后检查前臂的功能,手术要点,双骨折时，尤其是陈旧或粉 碎重叠的骨折，常常需将两处 骨折同时暴露，确保两处骨折 均复位后再分别进行接骨板固 定，如先固定一处而复位另一 处骨折时可能会遇到困难，甚 至先行的固定和复位有可能失 效,手术要点,对于斜形骨折，要在另一个方向单独应用拉力螺丝钉

9、或通过钢板应用折块间拉力螺钉,手术要点,尽可能地将粉碎的骨折块保留并与主要骨折块间用拉力螺钉固定以达到折块间加压。如碎块太小，尽量保护其血运，不作特殊处理,对于闭合的没有并发症的可以择期手术 有下列情况者则要考虑急诊手术： 开放骨折 骨筋膜室综合征 伴有脱位难以复位的骨折 越早手术， 复位越容易,手术时机,一定放置引流 有脱位时(孟氏/盖氏),石膏固定2-4周 早期功能锻炼 定期拍片复查,术后处理,钢板治疗的结果,愈合 98% 优良 92% 感染 2.3% 再骨折 2.3,Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG, 1989, JBJS,不愈合/迟延（2.7%Anderson ） 感染（Stern,Drury 2.9-3.1%） 血管神经损伤 交叉愈合（2.66.6%) 骨筋膜室综合征 再骨折,并发症,适应症 合并严重软组织开放伤 合并骨缺损或粉碎需维 持肢体长度 某些不稳定的桡骨远端 骨折 感染性不愈合,外固定架,适应症 广泛多段粉碎骨折 软组织潜在开放，不宜切开复位 儿童 病理性骨折,髓内钉,总结,尺桡骨构成一个特殊关节 对骨折特点及软组