慢性咳嗽诊疗指南及临床思维

1、咳嗽诊疗诊疗指南及临床思维,概 况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50% 唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038,咳嗽的诊断与治疗理念,克服习惯思维局限 合理的诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,严重咳嗽的并发症,咽喉声带损伤 头晕/晕厥 呕吐 大便失禁 尿失禁 肋骨骨折,咳嗽的危害,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg以上的胸内压,高达280m/s或500里/小时（85声速）的气流速率

2、,收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg,能量可达1-25焦耳,剧烈咳嗽,咳嗽的分类,性质： 干咳 湿咳 时间： 急性：3周；普通感冒？急性支气管炎？ 亚急性： 3-8周 慢性：8周, 唯一或主要症状，胸部X线检查无明显异常，常规的抗感染等治疗无明显效果,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,普通感冒 急性气管-支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘 其它,急性咳嗽的病因,最常见,最常见的原因为感冒后咳嗽细菌性鼻窦炎哮喘 感冒后咳嗽：感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽,亚急性咳嗽的病因,慢性咳嗽的诊断思路和分类,有明确病因和/或伴

3、随症状 吸烟或环境污染 急慢性（支）气管炎 支扩 肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等,无明确病因和伴随症状 咳嗽变异型哮喘 后鼻滴漏综合征 胃食道反流 嗜酸细胞支气管炎 药物性 其他,病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等) 体检(包括五官科等) 胸片/鼻窦片 肺功能(通气,激发,扩张,弥散等) 诱导痰（细胞学、炎症介质等） 支气管镜 食道pH值监测 特殊检查（咳嗽敏感试验等,慢性咳嗽的常规诊断措施,询问病史（包括用药,体格检查,X线胸片,肺功能+组胺激发试验,诱导痰,可疑诊断,CVA,EB,选择检查,鼻窦片 鼻咽镜,24小时食道PH值测定,纤支镜,高分辨率CT,PNDs,GE

4、R,其它,特异性治疗,无效,有效,明确诊断,初诊 患者主要因咳嗽，伴有或不 伴咳痰、发热等症状求医,临床评估 咳嗽已持续多 长时间,咳嗽时间3周,咳嗽时间38周,咳嗽时间8周,急性咳嗽 感冒 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 支气管哮喘,亚急性咳嗽 感冒后咳嗽 (感染后咳嗽) 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘,X线胸片检查,有明确病变,肺炎 肺结核 肺癌 慢性阻塞性肺疾病 其它,无明确病变,咳嗽变异型哮喘 鼻后滴流综合征 嗜酸粒细胞性支气管炎 胃食管返流性咳嗽 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽 心理性咳嗽,咳嗽病因诊断流程,询问病史,体格检查,无效,针对性治疗,通气功能+激发试验，诱导痰检查

5、,明确诊断,选择性检查,有 效,鼻窦片鼻咽镜,食管pH值,纤支镜,PNDs,GER,针对性治疗,可疑诊断,CT IgE,SPT、IgE,A C,其 它,有 效,CVA,其它,E B,无 效,明显病变,停用ACEI,是,否,X线胸片,是否服用ACEI,无明显病变,PNDs,慢性咳嗽病因诊断流程,注： ACEI：血管紧张素 转换酶抑制剂； CVA：咳嗽变异型 哮喘； PNDs：鼻后滴流综 合征(鼻炎/副鼻 窦炎)； EB：嗜酸细胞性支 气管炎； IgE:免疫球蛋白E； SPT：过敏原皮试， GER：胃食管反流； AC：变应性咳嗽,慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难,病史与症状特点：特异性4080 体

6、检：症状与体征不一致 异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因 多种疾病可以同时存在 针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关 重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂 先检查常见病，后少见病 诊断和治疗两者应同步或顺序进行,慢性咳嗽的诊治现状,大量的误诊误治 如诊断为：慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎 反复各种检查 大量抗生素 严重影响生活质量 特殊的病因分布,慢性咳嗽诊治现状调查,平均年龄是 43.3(1485)岁 平均患病时间 3年(2个月 40年) 平均就诊医疗机构数 2.67 15 平均就诊达次数 18 100 胸片检查 100% 曾诊为慢支、支气管炎或慢

7、性咽炎 76% 曾用抗生素治疗 92,赖克方,等.广州呼研所吸2006,慢性咳嗽对生活质量的影响,感到明显疲乏 27% 明显感到尴尬难堪 43% 长时间焦虑 53% 延误学习、工作或其他计划 42% 严重影响睡眠 40% 患者有明显厌烦情绪 53% 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48,赖克方,等.广州呼研所吸2006,慢性咳嗽的相关指南,Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom（作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理）, ACCP Chest 1998. 关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南,日本咳嗽学会 2003. The diagnos

8、is and management of chronic cough(慢性咳嗽的诊断与治疗), Eur Respir J 2004,中国指南的基本结构,一、咳嗽的分类和原因 二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、常见慢性咳嗽病因的诊治 五、其它慢性咳嗽病因的诊治 六、慢性咳嗽病因诊断程序 七、常用止咳药物,慢性咳嗽的病因分类,按解剖位置分类 上呼吸道疾病 下呼吸道疾病 非呼吸道疾病,不明原因慢性咳嗽的常见病因,上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）(UACS) 咳嗽变异型哮喘（CVA） 胃食管反流性咳嗽(GERC) 嗜酸细胞性支气管炎（EB） 变应性咳嗽（Atopic Cough) 感

9、冒后咳嗽(cough post influenza) 或称气道感染后刺激综合征 药物性咳嗽,不明原因慢性咳嗽的少见病因,气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等 肺癌 肺结核 特殊感染 职业性咳嗽 支气管扩张 心力衰竭 间质性肺疾病 其他（特发性、癔症等,慢性咳嗽病因分布(1,Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990,慢性咳嗽病因分布(2,日本Fujimura 2002,一、上气道咳嗽综合征 （UACS）或鼻后滴漏综合征（PNDs,鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。

10、是最常见的慢性咳嗽原因之一。 UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素,UACS发病机制,鼻分泌物滴入喉或气管内。 炎性介质、分泌物和物理性的刺激。 通过鼻支气管反射引起咳嗽。 气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加,UACS的临床特征,慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和/或鼻炎症状 咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等 咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等 时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外） 鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现,鼻/鼻窦/咽喉部检查发现,喉咽部后壁呈鹅软石样观,左侧中鼻道积脓,

11、鼻/鼻窦/咽喉部检查发现,现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常 诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查,Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647,粘膜增厚或液平,UACS诊断标准,症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致 总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准： 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及

12、粘液附着的感觉） 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着 排除其他咳嗽的原因 针对性治疗有效,UACS的治疗,常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物，鼻腔激素喷剂 鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗 咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间,二、咳嗽变异型哮喘（CVA,以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高 临床表现形式： 1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、

13、诱发因素等） 2、持续慢性咳嗽 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因,CVA的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,赖克方,等.广州呼研所2004,咳嗽变异型哮喘的诊断,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 排除其它原因诱发的慢性咳嗽,咳嗽变异型哮喘的治疗,哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理 注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白

14、三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用,三、胃食道反流性咳嗽（GERC,定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一,GERC的临床特征,以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状 少数伴有胸闷 无喘息 典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等）少见 可以有咽喉部症状（与咽部反流有关,GERC的诊断思维,是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。 病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。 诊断方法 食道内窥镜检 食道吞钡 食道测压 腔内阻抗 24小时食道pH监测,食道pH值24 h监测 是目前诊断GER性 咳嗽最为有效的方法 钡餐

15、和胃镜检查对胃 食管反流性咳嗽的诊 断价值有限,GERC的诊断思维,食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法 诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,24h食道pH值监测与评分,24h食管pH5 min的次数 最长反流时间 总、立位、卧位pH4的时间占监测时间的百分比,Demeester积分,24h食道pH值监测与评分,食道pH值监测正常值,正常人Demeester积分14.72 国内12.70

16、同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(SAP) 正常人SAP75,GERC的诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗反流治疗有效,诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长,GERC的非药物治疗,戒烟 肥胖者减肥 调整生活习惯，避免睡前进食 高蛋白低脂饮食，避免暴食 禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇） 抬高床头10CM,GERC的药物治疗,制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂 胃动力药(吗丁啉等) 3. 疗程3

17、个月以上,四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB,定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。 肺功能正常、组胺激发试验阴性 胸片正常 诱导痰Eos2.5,诱导痰方法,超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3%4%5%，5%7%9% 2、单一法：4%，4.5,诱导痰检测的安全性（1,304例哮喘患者 8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30分钟内恢复。 诱导痰成功率93,Mayer et al, Eur Respir J 2000,诱导痰的安全性（2,慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型

18、哮喘68例，成功率96% 哮喘患者检测前吸入Ventolin 无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少,广州呼研所,EB患者临床随访,34 例EB 随访 21 个月(电话) 27例 (79.4%) 症状未再复发(终止治疗) 6 (17.6%) 症状复发或迁延 1例最近3个月出现运动时气喘 ( 陈如冲,等. 2005,广州呼研所,嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症 -可能是一独立的气道疾病,EB的临床特点,慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 无气喘、呼吸困难等症状 通气功能正常，无气道

19、高反应性。 诱导痰嗜酸细胞增加。 糖皮质激素治疗有效,EB临床特征,赖克方,罗炜,等.广州呼研所,EB CVA 例数 51 31 年龄（岁） 40.412.3 48.810.0 性别（女/男）20/31 17/14 病程（月） 26(2-288) 87(2-456) 咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%） 27（87%） 异味敏感 33（66%） 28（90,EB的诊断标准,临床表现缺乏特征性，通常无异常体征 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。 X线胸片正常。 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。 排除其它嗜酸细胞增多性

20、疾病。 口服或吸入糖皮质激素有效,EB的治疗,短期口服强的松10-20mg/d，持续3-7d。 吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持续应用4周以上,气流阻塞,Asthma,COPD,Hancox RJ, et al. Lancet 2001 Sung-Woo Park, et al. Chest 2004,Brightling CE, et al. Eur Respir J 1999,EB (中心气道炎症,EB与哮喘及COPD的关系,EB与CVA及哮喘的比较,广州呼研所,五、变应性咳嗽(AC)的定义,是指一组以发作性咳嗽为特征的病人 通常有明确的

21、诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和实验室依据 没有肺功能异常和气道高反应性 不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效 与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同，有待进一步明确,AC的临床特征,刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间 常伴有咽喉发痒 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽 通气功能正常 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高,AC的诊断,目前尚无公认的标准，以下标准供参考： 慢性咳嗽 具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高 肺通气功能正常，气道高反

22、应性检测阴性 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高 排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽 抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效,六、感冒后咳嗽（气道感染后刺激性综合症,上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽 吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转 诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽 治疗： 常为自限性，通常能自行缓解 抗菌药物治疗无效 可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺药等,七、药物性咳嗽,ACEI引起咳嗽发生率达5- 20%。 好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽。 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽 继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。 停药后14天-3个月可自行消失,八、其他原因引起的咳嗽,需要详细的检查和综合的分析 常用的检查：纤维支气管镜、高分辨CT、