培训资料-护理分级标准解读

1、护理分级 标准解读,中华人民共和国卫生行业标准,2015年05月14日,第一部分 护理标准专业的组织发展及背景,一、我国护理标准专业的组织发展,2012年，卫生和计划生育委员会批准成立护理标准专业委员会。由主 任委员、秘书长和委员等共23人组成。 秘书处挂靠卫生部医院管理研究所 任务：负责组织制（修）订护理标准专业框架体系，相关管理、服务 行为、技术及评价的规范和标准。 制定我国护理标准专业的体系和框架。为我国护理标准的系统化制定和 发展奠定基础 。 制定我国护理标准专业5年制（修）订发展规划，使我国护理标准的制 修订工作从国家的层面逐步实现有方向性、计划性,立项时间： 2011年获卫生部批准

2、 立项项目： 1.护理分级 2.静脉治疗护理技术操作规范 发布时间： 2013.11.14卫计委发布 实施时间：2014.5.1,起草单位： 卫生部医院管理研究所、 北京大学护理学院 北京大学第三医院、 北京协和医院 复旦大学附属中医院、 同济医院 中山大学附属第一医院 北京老年医院、 北京市海淀医院 天津医科大学附属肿瘤 医院 合计13家医院,2013年，由护理标委会提议的压疮护理和疼痛评估两项标准获批，正在起草中 2014年，由护理标委会提议的护理记录书写规范获批,二、护理分级背景,1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号医院工作制度，其中在护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决

3、定护理分级，特级护理、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。 划分依据不够充分 护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，比如病人的自理程度，需要护士照顾的程度等等内容。 “以病人为中心”的整体护理模式下,仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面,收费的问题，事实上很多得到护理照顾的病人，收费并不一致，护理服务劳动价值体现不足 不能很好指导临床合理配置护理人力的依据 2009年卫生部印发的综合医院分级护理指导原则（试 行）在4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、 缓、急和患者自理能力，使护理级别的确定依据更加完善 卫医政发2010108号医院实施优质护

4、理服务工作标准 （试行）细化分级护理标准、服务内涵和服务项目 （108 号文）.doc,本标准解决的主要问题,完善患者自理能力的量化评估 重点补充了自理能力分级的技术依据 工具：用测量日常生活活动能力（ADL）的Barthes指数.doc得分，确定自理能力等级，将病情和自理能力共同作为判断病人护理级别的依据,一条主线：以病人为中心 （服务、收费、专业） 二个立足：政策规定下的技术支撑性技术规定 行业可执行能力 （人力） 三点注意： 医护合作 结合实际不等于降低标准 应遵循循证和科学的原则,第二部分 护理分级标准解读,护理分级标准,送审日期：2012年4月16日 发布日期：2013年11月14日

5、 实施日期：2014年5月1日,WS 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 431-2013,1. 范 围 2. 术语和定义 3. 护理分级 4. 分级方法 5. 分级依据 6. 自理能力分级 7. 实施要求 8.A.1 BI指数评定量表 A.2 BI指数评定细则 9.护理分级涉及的问题,具 体 内 容,本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施 要求。 本标准适用于各级综合医院，专科医院，中医医院和其它 类别医疗机构依照执行。 解释： 1）各级医院- 包括了一、二、三级综合医院 2）其他医疗机构- 包括各专科医院（在无专科医院护理 分级标准的前提下参照执行。类同综合医院中妇、儿、五官

6、 科）；“老年护理院”等机构因部分收治的老人不是“患 者”，则可视护理院的性质或老人身体状况参照执行,1. 范 围,2.护理分级标准解读术语和定义,2.1 护理分级患者在住院期间，医护人员 根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确 定的护理级别,分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理,解释：1）“和”即二者均考虑：病情+自理能力 2）“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面如：病情危重、处于抢救的“中毒性休克”患者，仅病情一项可确定为特级护理。如：患者老年痴呆、各项生命指征均平稳、但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理,

7、特级护理 一级护理 二级护理 三级护理,动态调整,2.2 自理能力在生活中个体照料自己的行为能力。 2.3 日常生活活动（ADL）人们为了维持生存及适应生存 环境而每天反复进行的、最基本的具有共性的活动。 解释： 1）强调的是自我照护 2）“生存环境” 疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者，在进食、穿衣、洗漱等多方面活动受限，如无他人照护则难以维持生存。 “医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者等待甲状腺手术，长期在家中熟悉的环境能进行自理日常生活活动；因住院环境的改变，在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动方面受到限制，在无他人协助下适应生存环境有一定困难,ADL是日常生

8、活活动的缩写，指人们为独立生活每天必须进行的衣食住行个人卫生活动,对患者日常生活活动的功能状态进行测量， 个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分 范围在0100 Barthel指数是评估日常生活活动能力的具体 指数，依据Barthel指数来判断病人是否需要给予 生活帮助,2.4 Barthes指数.doc,患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别,在生活中个体照顾自己的行为能力,人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动,对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100,依据患者

9、病情和自理能力分为四个级别,特级护理,一级护理,二级护理,三级护理,解释： 此级别与原护理级别相同，共四个等级，确定级别 可以理解为必须综合病情和/或自理能力,3 . 护理分级,4. 分级方法,4.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级 1）住院患者不包括门诊、急症急救及留观、血透等 2）“应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现 3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确 定病情等级：无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实 际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者” 4.2 根据患者BI指数，确定自理能力的等级,4.3 将病情等级和/或自理能力等级进行

10、评定，确定患者护理分级。 4.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 解释： “动态调整” a.前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑 。 b. 因“变化”而调整，体现“动态” c. 无时间、频率的限定（贯穿于住院期间） d. 病情和(或)自理能力任意一项变化均需重新调整 e. 例如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均 无活动性出血时； 如2：乳房肿块择期手术患者入院时手术后,增加对自理能力的分级方法 更加注重自理能力的评估,5 . 分级依据,5.1 特级护理 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 病情危重，随时可能发生病情变化，

11、需要进行监护、抢救 的患者； 各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者,解释: 该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求,5. 分级依据,使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生 命体征的患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者,对比2008年分级护理指导原则 特级护理少了以下内容,如：案例1 患者刘XX 男 69岁 入院日期 2015-4-9 11：30 【主诉】胸痛4小时 【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、 恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消

12、心痛无效。9：30至院急症 。心电图（S-T段在、aVF导联轻度抬高，在V5-V6轻度压低）10：00 心肌酶谱结果示cTnT1.07ng/m（0.1 ng/ml）,CK-MBmass37.2ng/ml，经急 症紧急对症处理疼痛无明显好转，为进一步诊治而收治心脏监护病房。 【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞” 医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心 电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的 心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及 情绪稳定等,根据患者病情：病人护理分级评估表（4.9）.doc 1）“病危” 2）随时突变

13、 3）急救治疗及监护 “特级护理” 自理能力“重度依赖” 病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级,5. 分级依据,5.2 一级护理 a) 病情趋向稳定的重症患者； b) 病情不稳定或随时可能发生变化的患者； c) 手术后或者治疗期间需要严格卧床休息的患者； d) 自理能力重度依赖的患者,将2008年分级护理指导原则中的 “ 3、生 活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4、生活部分 自理，病情随时可能发生变化的患者”两条归纳总结,解释： 1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级：维持生命、随时抢救，危重、随时变化并进行监护，大或复杂、严重的患者）；此条款关键界定于“急

14、救”之后的重症患者 2）此阶段疾病刚由危重急救转归平稳，严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故a）b）c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求. 3）d）在无病情影响下，自理能力等级重度依赖成为确定护理级别的依据,案例1续 2015-4-9 当日下午16：30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。 2015-4-11入院第三天（术后第二天），该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmHg、心率69/分、偶发房性早搏、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶cTnT

15、0.60ng/ml。医嘱停“病危,综合病人状况：病人护理分级评估表（4.11）.doc 1）已脱离急救状态的重症患者 2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能。级别调整：“级护理” 符合一级”标准： a）病情趋向稳定的重症患者 b）随时可能发生变化的患者 自理能力50分：“中度依赖,从上述案例看出患者病情处于危重状态,因病情患者的日常生活自理能力几乎都是”重度依赖”，但此时护理不仅仅是提供的日常照护，而更需要的是符合疾病及个体需求的有针对性的不同的护理服务的全过程 因此，在不同疾病、不同个体、不同诊疗阶段及方法都会在不同患者身上呈现出不同的问题。所以实施对患者的护理离不开适时的对患者疾病、

16、诊疗及个体变化过程的客观评估而采取的不同护理。这也进一步说明新标准为何确立以患者病情和（或）自理能力的综合评估作为分级的依据,并强调了动态调整,5. 分级依据,5.3 二级护理 a）病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者 b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者 c）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者,2008年分级护理指导原则中的二级护理： 1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者,解释： 1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态 （一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化） 2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻

17、度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复腹泻等） 3）a）b）“仍需”指“继续”继一级护理后病情转归的程度需求 4）“且”指“同时”，所以条款a）b）c）明确了在患者病情好转的前提下，须同时参考患者自理能力等级作为定级依据 5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据,案例1再续 2015-4-14 入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适 主诉，即刻心电监护显示BP116/76mmHg、心率69/分、偶发房 早。相应的血清酶检查：CK110U/L（34-170） CK-MB 15U/L（ 10） 医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要 求注意随访心电图及

18、心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属 交代病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜 大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突 发心律失常、泵衰竭等风险,综合患者情况：病人护理分级评估表（4.15）.doc 1）趋于稳定但部分疾病指标尚未完全正常需继续观察 2）因疾病性质不易过渡活动及劳累需继续休息 3）自理能力总分75分“轻度依赖” 变更为“二级护理” 符合二级标准中a）、b）病情稳定、仍需观察、仍需卧床，且自理能力轻度依赖,5 . 分级依据,5.4 三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度 依赖或无需依赖的患者,2008年分 级护理指导 原则中的 三级护理,生活

19、完全自理且病情稳定的患者； 生活完全自理且处于康复期的患者,解释：1）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复” 2）“且”“同时”或“包括”，即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖,新旧标准依据对比,6. 自理能力分级,6.1 分级依据：根据测量日常生活活动能力（ADL）的 BI（见附录A）指数得分，确定自理能力等级。 6.2 分级根据BI指数得分，将自理能力分为重度依赖、 中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个级别，见下表,表一 自理能力分级,表A.1 BI指数评定量表,7 .实施要求,7.1 临床护士应根据患者的护理分级

20、和医师制订 的诊疗计划，为患者提供护理服务 1.在充分依据护士条例护理分级标准护理技术操作 指南等国家级标准下,建立完善医院的护理工作制度。 2.必须依据医生对患者病情、诊疗计划及护士对患者自理能力的客观评估而制定的护理级别实施有针对性的护理。 3.真正实施对患者异病同护、同病异护的有计划、有针对性护理,如：每一个手术患者在术前都需要提供心理支持 、术前相关训练、指导；术后需要提供基础、专科护 理、营养及饮食指导、康复功能锻炼等等（如二位不 同年龄段的乳房肿瘤术患者的各种指导不同） 同样的疾病因年龄、疾病严重程度、患者对疾病 心理及生理承受的能力、治疗效果的不同，产生的疾 病转归也会不同，因此

21、同一疾病在不同患者中显然存 在的护理问题就不同。 所以，理解与实施新标准的关键就在于如何依托 医生对患者疾病的诊治过程、凭借护理人员的专业知 识、利用有效的评估工具与方法，为不同的患者提供 有助于疾病治疗、缓解、康复的一系列有针对性的护 理服务,7 .实施要求,7.2 应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。 1.新标准的应用与实施与目前护理人员的现状不存在直接 关联（ 如：护士少、重病人多、老年等）因为患者的病情与自 理能力是客观存在改变不了的事实，所以对患者这一客观现象 的界定不应受外界条件的影响。 2.护理分级间接的反映了患者所需照护的难度与强度，所 以管理者在保障患者安全诊疗的情况下

22、，如何依此来合理调配 护理人力，包括护士的数量、专业技能、应急能力及身体素质 等，这也是管理者进行护理人力配置和合理结构调配、完善 绩 效考核等的重要依据,8. A.1 BI指数评定量表,Barthel 指数总分：_分 注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划,8. A.2 BI指数评定细则,A.2.1 进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用 筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞 咽等过程。 l0分：可独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物） 5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助） 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 解释： 1）“合适”正常人进

23、食时的餐具与过程不包括置管喂食、吸食 2）“独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞） 3）“合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时 间概念，不包括酒宴,A.2 BI指数评定细则,A.2.2 洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 A.2.3 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助,1）指在具备洗澡环境条件下完成的洗澡过程 （脱衣、冲洗、擦、穿衣） 2）能在特定环境下独立完成 （不需他人备水至床旁或协助某过程,A.2 BI指数评定细则,A.2.4 穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系

24、鞋带等。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、 系扣子、拉拉链、系鞋带等 ） 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 部分帮助指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系 统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老 年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者,A.2 BI指数评定细则,A.2.5 大便控制 10分：可控制大便。 5分：偶尔失控，或需要他人提 示。 0分：完全失控,A.2.6 控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需要他人提 示。 0分：完全失控,失控”： 1.排除婴幼儿 2.完全失控：常见因神经传导受阻或神经功能受损导致膀胱括约肌或肛门括

25、约肌不受意识控制失去作用，排便失控 3.偶尔失控：多见年龄、性别对生理功能影响如：老年女性因压力改变时排尿失控,A.2 BI指数评定细则,A.2.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。（需他人搀扶、冲水或整理衣裤等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人,A.2.8床椅转移指患者从病床上到座椅上的体位改变活动 15分：可独立完成。 10分：需部分帮助。 （需他人搀扶或使用拐杖） 5分：需极大帮助。（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分：完全依赖他人,A.2 BI指数评定细则,A.2.9平地行走 15分：可独立在平地上行走45m。 10分：

26、需部分帮助。（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分：需极大帮助。（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平 地上移动） 0分：完全依赖他人。 “长度”：（相当于40张床位的病区走廊长度）从患者活动 耐受度描述可以反映出患者的疾病程度,A.2.10上下楼梯 10分：可独立上下楼梯。 5分：需部分帮助。 （需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人,护理分级 涉及的问题,问题一: 为什么定义为护理分级而不是分级护理,问题二： 护理级别由谁来制定,问题三： 如何使用Barthel指数量表评定细则,问题四：如何实施医护共同制定护理级别,A）护理分级重点规定的是，病人需要提供护理 服务的等级标准，所以规定的如何进行分级。 B）分级护理重点是规定了临床护士要根据病人 的护理级别，为病人提供相应护理。 护理分级分级护理,问题一为什么定义为护理分级而不是分级护理,曾经对上海市二级以上医院调查结果 医生确定占76%。 护士确定占4%。 医生和护士共同确定占20,问题与对策二：护理级别由谁来制定,A）由医生决定： 医生更多的从患者病情角度考虑,缺乏对患者自理能力的评估 部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者 实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使现级别与患者实 际状况难以吻合。 B）由护士决定： 由于护理专业的相对