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灵石县预防接种人员资格证申请表姓名性出生年月职职称专职丿身份证号专业学历毕业院校参加工作年 月从事免疫接 种工作年限执业资格类型（执业医师、执业助理医师、 护士或者乡村医生执业证书）受过何种奖励及处分工作简历培训情况考试结果申报单位意见：负责人签字：年 月曰（公章）县级卫生主管部门意见：编号：别照片务/兼职毕业时间工作单位发证时间疾病控制机构意见：负责人签字：年 月曰（公章）年 月曰（公章）灵石县预防接种单位资质认定申报表接种门诊 （室）名称地址所属单位单位法人门诊（室）负 责人门诊（室）联系电话医疗机构执 业许可证编号服务区域界定范围服务区域覆 盖人口数预防接种 服务内容 （是 / 否）第一类疫苗第二类疫苗首针乙肝疫苗及卡介苗批准设立时 间工作人员 数专职兼职申报单位意 见年 月曰（盖章）疾病控制机 构意见年 月曰（盖章）县级卫生主 管部门意见年 月曰（盖章）

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