上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

1、2021/2/19,1,上消化道大出血的鉴别诊 断和外科处理原则,2021/2/19,2,定义,上消化道出血是指包括食管（Esophagus）、胃（Gastric)、十二指肠(Duodenum) 、或胰(Pancreas)、胆等病变所引起的出血,2021/2/19,3,上消化道与下消化道,解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道,2021/2/19,4,上消化道与下消化道,2021/2/19,5,上消化道出血,在成人如果一次出血量在

2、800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。 消化道出血的临床表现：呕血或黑便,2021/2/19,6,上消化道大出血的病因,胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌症,2021/2/19,7,胃十二指肠潰疡,占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作,2021/2/1

3、9,8,胃潰疡,2021/2/19,9,胃潰疡X线,2021/2/19,10,胃潰疡X线,2021/2/19,11,十二指肠潰疡,2021/2/19,12,门静脉高压症,约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。 食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血,2021/2/19,13,串珠样食管静脉曲张,2021/2/19,14,胃底静脉曲张,2021/2/19,15,食管曲张静脉出血,2021/2/19,16,门静脉高压症X线,2021/2/19,17,食

4、管静脉曲张,2021/2/19,18,出血性胃炎,约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史； 可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后； 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血,2021/2/19,19,出血性胃炎内窥镜,2021/2/19,20,NASIDs所致的糜烂性胃炎,2021/2/19,21,胆道出血,各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸

5、和消化道出血,2021/2/19,22,胆道出血,2021/2/19,23,肝脓肿CT,2021/2/19,24,胃癌,约占2%4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血； 黑便比呕血更常见,2021/2/19,25,溃疡型胃癌,2021/2/19,26,肠型胃癌,2021/2/19,27,胃癌X线,2021/2/19,28,胃癌X线,2021/2/19,29,临床分析=诊断,上消化道出血时的情况 病史 体检 化验检查,2021/2/19,30,上消化道出血时的表现,决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位,2021/2/19,31,上消化道大出血的

6、鉴别诊断,1.出血的速度和出血量的多少 2.不同部位出血具有不同特点 3.详细询问患者病史 4.仔细的体格检查 5.实验室化验检查 6.其他辅助检查,2021/2/19,32,出血的速度和出血量的多少,上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。 如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。 反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色,2021/2/19,33,出血部位分区,1)

7、胃底或食管 (2)胃和十二指肠球部 (3)球部以下的十二指肠和空肠上段,2021/2/19,34,不同部位出血具有不同特点,食管或胃底出血的特点 病情急,来势凶猛,一次出血量常达5001000ml,可引起休克. 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少. 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血,2021/2/19,35,不同部位出血具有不同特点,胃和十二指肠球部出血的特点 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少. 临床上可以呕血为主,也可以便血为主. 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血,2021/2/19,36,不同部位出血具有不同特点,球部以下出血特点 一

8、般量不多,一次为200300ml,很少引起休克. 临床上表现以便血为主. 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为12周,2021/2/19,37,详细询问患者病史,诊断明确的有: (1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人; (2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人; （3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤,2021/2/19,38,详细询问患者病史,诊断困难的有: (1).10%-15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史; (2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史； （3）有门静脉高压症和上消

9、化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病,2021/2/19,39,详细询问患者病史,消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实 门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实 胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡 出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感 染，休克 胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌,2021/2/19,40,仔细的体格检查,如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上

10、腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血,2021/2/19,41,仔细的体格检查,体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液。 感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断,2021/2/19,42,实验室化验检查,血象 肝功能试验 凝血功能 血生化 血氨测定 溴磺酞钠试验,2021/2/19,43,实验室化验检查,血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数； 肝功能试验(胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶； 凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝

11、血活酶时间,2021/2/19,44,实验室化验检查,血液生化（血尿素氮；血尿素氮血肌酐比值大于25:1，可能提示出血来自上消化道）。34的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高11.9mmolL，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率下降有关。氮质血症不仅与上消化道出血量有关，也与肾功能损害严重程度有关,2021/2/19,45,化验意义,2021/2/19,46,氮质血症,在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时可达高峰，大多不超过14.3

12、mmol/L(40mg/dI)，3-4日后降至正常。对血尿素氮持续升高超过3-4天或明显升高超过17.9mmol/L(50mg/dI)者，若活动性出血已以停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功衰竭,2021/2/19,47,其他辅助检查,鼻胃管或三腔管的检查 线钡餐检查 纤维胃十二指肠镜检查 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 核素检查,2021/2/19,48,胃镜检查,是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血的部位、病因及出血情况。多主张检查在出血后24-48小时里进行，称

13、急诊胃镜检查。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察,2021/2/19,49,胃镜检查,2021/2/19,50,X线钡餐检查,X线钡餐检查目前已多为胃镜检查所代替，故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行,2021/2/19,51,其他检查,选择性动脉造影、放射性核素锝标记红细胞扫描、吞棉线试试验及

14、小肠镜检查等主要适用于不明原因的小出血。由于胃检查已能彻底看清十二指肠降段以上消化道病变，故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断但在某些特殊情况，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至胃镜无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行先选择肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗,2021/2/19,52,少见原因,贲门粘膜撕裂综合征（mucosal tear syndrome of the cardia, Mallory-Weiss syndrome): 继发于剧烈恶心，呕吐之后出血 食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia)

15、:与先天因素相关 胃壁动脉瘤(gastric aneurysms) 胃息肉(gastric polyps,2021/2/19,53,贲门粘膜撕裂综合征,2021/2/19,54,毕II式术后出血,2021/2/19,55,胃血管增生不良,2021/2/19,56,恒径动脉综合症（Dieulafoy病,2021/2/19,57,临床上少见情况,临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡； 门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征； 出血性胃炎； 无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来,2021/2/19,58,鼻胃管吸引,如鼻胃管放至食管与胃交界处，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，

16、如有血液，说明出血来自食管或胃； 如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道； 如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端,2021/2/19,59,归纳,2021/2/19,60,2021/2/19,61,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,据研究，成人每日消化道出血5-10ml粪便隐血可出现阳性，每日出血量50-100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250-300可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，

17、可出现周周循环衰竭表现。 出血严重程度的估计，血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15-20 mmHg)、心率大于120/分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救,2021/2/19,62,失血量估计,2021/2/19,63,失血量估计,2021/2/19,64,出血是否停止的判断,上消化道大量出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血：反复呕血，或黑粪次数增

18、多、粪质稀薄，伴有肠鸣音调进；周周循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化；血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,2021/2/19,65,预后估计,提示预后不良危险性增高的主要因素：1.高龄患者（大于60岁）；2.严重伴随症状（心、肺、肝、肾功能不全及脑血管意外等）；3.本次出血量大或近期内反复出血；4.殊病因和部位出血（如食管、胃底静脉曲张破裂出血）；5消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象,2021/2/19,66,治疗,上消化道大出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施

19、进行抢救，抗休克，迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位,2021/2/19,67,一般急救措施,卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血时禁食。严密监测生命体征，观察呕血、黑粪或血便情况，定期查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积及尿素氮。对老年患者要行心电监护,2021/2/19,68,处理,初步处理 病因处理 剖腹探查,2021/2/19,69,急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？） 自限性出血（80%） 继续出血（10%20%） “经验性药物治疗” 复发性出血 急诊内镜 （10%20%） 择期内镜 未明确出血部位 明确出

20、血部位 （2448h内） 进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,2021/2/19,70,初步处理,抗休克治疗 止血治疗非手术疗法,2021/2/19,71,抗休克治疗,监测：(1）每分钟测定血压、脉率，并观察周围循环情况； （）留置尿管测每小时尿量； （）中心静脉压测定,2021/2/19,72,抗休克治疗,措施：建立一条够大的静脉通道，先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查,2021/2/19,73,抗休克治疗,要求（）血压维持在mmHg以上； （）脉率在次分以下； （

21、）大于以上,2021/2/19,74,补充血容量,患者输血指征：1、体位改变时出现晕厥，血压下降，心率加快等；2、失血性休克；3、血红蛋白低于70g/L或者红细胞比容小于25,2021/2/19,75,止血治疗,全身治疗 经胃管治疗 内镜治疗 介入治疗,2021/2/19,76,止血药物,垂体加压素葡萄糖 ml ivgtt 4小时次； Vitamin K30-40mg iv ivgtt; PAMBA 0.6g ivgtt 立止血或iv 止血敏0.5g ivgtt,2021/2/19,77,止血药物,第八因子复合物 凝血酶原复合物 纤维蛋白原复合物 新鲜冰冻血浆 血小板悬液,2021/2/19,

22、78,止血药物,孟氏夜： 为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。 去甲肾上腺素 血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。 凝血酶 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入,2021/2/19,79,止血药物,止血敏 降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 止血芳酸 抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 维生素K1 为肝脏合成凝血因子、所必需的物质,2021/2/19,80,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH

23、7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,2021/2/19,81,食管、胃底静脉曲张破裂大出血止血措施,1） 药物止血：垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素 （2) 三腔二囊管压迫止血 （3）内镜治疗：硬化剂，皮圈套扎曲张静脉 （4）外科手术或经颈静脉肝内门体分流术,2021/2/19,82,非曲张静脉上消化道出血,1）抑酸 （2）止血药物的应用 （3）内镜治疗 （4）手术治疗 指征：1.出血迅猛，短时期内出现休克，经积极抢救，症状无改善，血压不稳或有所回升，但

24、停止输血血压又下降者：2.出血合并溃疡穿孔幽门梗阻或疑为癌变者；3.上消化道肿瘤如胃癌引起出血者应尽早实行手术治疗。 （5）介入治疗 消化道大出血少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性动脉造影，找到出血灶，同时进行血管栓塞治疗,2021/2/19,83,全身治疗,抑酸药物 保护胃粘膜药物 止血药物,2021/2/19,84,抑酸药,H2受体拮抗剂 西咪替丁（泰为美） 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） 质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信,PPI与H2拮抗剂作用的比较,抑制质子泵(泌酸的最终环

25、节) 作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌 持续用药无耐受性 作用持久、递增，35天后达稳态 胃内pH维持平稳,拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用 拟酸能力有限 迅速产生耐受性 用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服 胃内pH波动较大,PPI,H2受体拮抗剂,2021/2/19,86,保护胃粘膜药物,氢氧化铝凝胶 粘膜素,2021/2/19,87,经胃管治疗,冰盐水200ml+去甲基肾上腺素-8mg胃管灌注保留小时； 云南白药克口服或凝血酶克胃管灌注,2021/2/19,88,内镜治疗,纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等,2021/2/19,8

26、9,食管曲张静脉套扎,2021/2/19,90,套扎术后,2021/2/19,91,硬化治疗,2021/2/19,92,介入治疗,施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物,2021/2/19,93,病因处理,胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌,2021/2/19,94,对于胃十二指肠溃疡出血,治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括H2受体拮抗剂（法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、洛赛克等）。 也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾上腺素24mg加生理盐水100ml灌洗，也可注入凝血酶等止血药物,

27、2021/2/19,95,对于胃十二指肠溃疡出血,对于中等量的消化性溃疡出血，可经内镜用电凝止血。 如果病人为慢性溃疡，这种出血很难自止，经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应早期手术（胃大部切除术,2021/2/19,96,对于胃十二指肠溃疡出血,出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，适用于年老体弱或有重要器官功能不全的病人。 十二指肠溃疡位置很低，或溃疡周围有严重炎症、瘢痕，切除有困难，可切开十二指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血点，并在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，再做溃疡旷置的胃大部切除术,2021/2/19,97,对于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂

28、的大出血,对于肝功能差的病人（有黄疸、有严重腹水或处于肝昏迷的）应积极采用三腔管压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉结扎术 或注射硬化剂（凝血酶、鱼肝油酸钠或14烷基硫酸钠），加用血管加压素，生长抑素，维生素K1、凝血酶原复合物等药物,2021/2/19,98,对于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血,对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重腹水的病人，则应积极采取手术治疗，手术方式为断流术和分流术两类。责门周围血管离断术适用于大部分门静脉高压有食管静脉曲张的病人,2021/2/19,99,对于出血性胃炎,可由非手术治疗止血。药物治疗与治疗消化性溃疡出血大致相同。 介入治疗是将导管尽可能选择

29、性插人出血的动脉，持续滴注血管加压素。 如果仍然不能止血，可采用胃大部切除术，或加行选择性迷走神经切断术,2021/2/19,100,对于胃癌出血,由于胃癌引起的大出血，则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术,2021/2/19,101,对于胆道出血,对于胆道出血的量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药物的应用而自止。 介入治疗：如果出血不能停止，肝动脉造影明确出血灶后，将导管尽可能送到近出血灶处，用明胶海绵、钢圈等栓塞材料作选择性肝动脉栓塞，约50的病例可望止血成功,2021/2/19,102,对于胆道出血,如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。仅仅结扎肝总动脉是无效的。 胆道探查主要目的是明确诊断，术中行胆道镜检查或术中胆道造影，都有助于确定出血病灶的部位。 肝叶切除既能控制出血，又可清除病灶，适用于其他方法难以止血，且明确病灶局