EMR系统建设方案通用

1、第 1章 . 项目建设概述1.1. 电 子病历概述电子病历（Electronic medical record ，简称 EMR是电子的方式采集、整合、存 储、传输、查询、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所 有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手 术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。卫生部关于电子病历系统功能规范 （ 试行） 的文件也指出电子病历系统是指医疗 机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保 障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（

2、急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超 声等医技科室的信息系统。在国内，相当一部分人把医生通过计算机记录病历视作电子病历，认为只要实现了医生 录入病历就实现了电子病历，但实际上电子病历并非纸质病历的计算机化过程，它应该是病 人一生医疗信息的收集、加工、存储、访问过程，应该具有超越单纯纸质病历电子化过程的 功能，为临床医生提供医疗辅助诊断、为管理人员提供决策服务的功能，为电子病历区域化 发展提供服务。概括来说，电子病历应该从信息和功能两个层面进行描述：信息内容方面： 包括个人的医疗记录，即门诊、住院的所有医疗信息，包括检查、检验、医嘱、病历等 信息。功能方面： 电子病历

3、应该发挥着信息技术的优势，提供超越纸质病历的服务功能。1.2. 电 子病历的发展背景由于信息技术高速发展，电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家早在 90 年代 已经实现医院的临床病历电子化，现在做的是全国电子病历工程建设，以提高整体国民医疗 质量和健康水平起了重要的作用。但是电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚 未深入人心。电子病历在国内 2003 年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离 区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用 传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。而电子病历由于计算机联网

4、，交换病历非常 方便快速，人们开始慢慢广泛注意到电子病历的功能和用处。1. 2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额在 1 亿1.5 亿 元之间， 2011 年电子病历软件市场总量为 2.5 亿元以上。2. 2010年 10月起，卫生部决定利用 1年左右的时间在全国近百家医院和部分区域开展电子 病历试点工作。卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信 息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。3. 2011年2月 1日，上海市卫生局发出通知，决定在上海市开展电子病历试点工作，利用 约1年时间，在原有的信息化建设基础上，建立适合上海实情的电子病

5、历应用系统；试 点建立区域电子病历数据中心，进一步完善市级电子病历信息平台建设等。1.3. 电 子病历主要建设内容 根据电子病历的定义，电子病历主要内容是以患者为中心的临床医疗业务的综合体，包 括患者从门诊到住院，从医生到护理，从临床科室到医疗质量管理部门的各个部分，涉及范 围广，内容多。因此电子病历的基本内容主要包括最基本的临床业务需求、数据要求以及详细的功能要 求三方面。1. 从业务要求来说，是围绕患者就诊全过程所需的各类诊疗业务活动，如下图所示：在以上业务活动过程中，除涉及与费用相关的门急诊挂号、住院登记、出院结算过程是HIS 相关内容外，其他患者所涉及到的临床诊疗过程都属于电子病历的内

6、容范围，因此从这 些业务活动就可以看出，电子病历的建设内容广、范围大，而并非简单的纸质病历的电子化 过程，完成这个临床医疗业务全电子化的建立是一个漫长的周期，不可能一步到位，应采用 循序渐进的建设思路，即先完成最基本的财务相关建设 （ 如门急诊挂号、收费、住院登记、收 费、出院管理等 ），在完成这个建设步骤之后，逐渐开展电子病历 （ 包括门急诊病历书写、门 急诊电子处方、门急诊检查检验结果的查看、住院病历书写、会诊管理、住院医嘱闭环式管 理、护理病历书写、手术麻醉排程管理、手术麻醉病历书写、病历质量控制、电子病案管理、 医疗质量统计分析等 ） ，在实施电子病历时，如果医院检查系统、检验系统未建

7、设到位，可考 虑同步建设医院的检查检验信息系统，这样实现全院信息的共享，实现患者整个临床诊疗过 程的闭合，减少中间环节的人工干预，以实现患者从门诊就诊到入院到出院整个诊疗过程中 各种信息的电子化采集、存储管理。2. 从数据需求来说，电子病历包括的内容应该是与之相关的所有临床诊疗信息的集合，如下图所示：3. 从功能要求来说，包括临床诊疗过程中的所有操作：1) 实现医疗文书的电子一体化操作的功能要求，如：实现门急诊病历的电子化管理、 门急诊处方的电子化管理、住院病历书写、病程记录书写、续打印、检查检验单的 电子化开立，手术麻醉单的开立、手术麻醉排程、手术麻醉病历书写，住院会诊管 理等。2) 诊疗信

8、息完整集成的功能要求，实现从病人门诊挂号管理到门急诊处方开立到门急 诊收费，入院登记管理到住院医嘱开立到住院划价收费到药房发药到出院结算的集 成(即实现与HIS系统之间的信息交互)；实现门急诊检查检验、住院检查检验单开立 之后与医技系统、检查检验系统之间的集成管理(即实现与LIS、PACS系统之间的信 息交互和共享 )。3) 医疗信息的时效性以及有效性管理功能要求：根据卫生部关于电子病历书写规范的 要求，要实现病历书写的时效性控制，病历书写过程中对于各种必须项的管理，支 持各种专用的医学术语和常用的医学表达式、符号的输入，支持各种修改痕迹的保 留、对比等，同时要支持能自动根据患者的疾病审核需要

9、填写的信息如自动提示报 卡、匹配的临床路径等。4) 医疗过程质量的电子化监控和管理的功能要求：实现系统自动监控未按照管理部门 设定的病历时效进行书写的病历，严格控制病历的书写时间，对于未及时按照要求 完成的病历自动锁定，由管理部门审核并解锁后方可继续书写，并生成相关的统计 报表，统计各个科室病历的完成情况。5) 医疗质量后期统计和分析的功能要求：实现根据前期的临床过程自动生成各种病历 质量的统计报表，并实现对病案首页或者病历的数据检索和统计分析，辅助临床医 师进行学习、教学和科研工作。1.4. 本 项目建设目标医院信息化的发展重心，已经由以收费系统为核心的HIS系统建设，演变到以电子病 历为核

10、心的临床信息系统建设上来，本次项目目标就是要在福清市医院全院范围内，建立满 足临床业务要求的，横跨门诊、急诊、住院等整个诊疗环节的一体化的电子病历系统平台。 并以电子病历系统为中心，全面整合医院各临床相关信息系统，实现医院内各类临床数据的 共享，消除医院内部的数据孤岛。电子病历平台系统可以更好地为临床业务服务， 提高临床工作质量， 加快临床工作效率， 减轻临床医护人员不必要的负担，并依托这个信息平台，逐步建立起有效的“全过程医疗质 量管理监控体系”。借助与本次项目的实施，一方面实现对院内临床资源的有机整合，为医护人员提供有效 的临床诊疗活动的操作平台；另外一方面，通过引入一套合适的机制，有效地

11、确保各分院间 临床数据的共享。同时，要预留与下属医院及各区域卫生系统的接口，确保顺利地实现与其 余卫生服务机构的就诊信息交互。第2章. 电子病历系统整体架构2.1. 架构设计原则2.1.1. 数据的全面性目前医院信息化的发展方向，在坚持以电子病历为核心的临床信息系统建设这一主题思 路的基础上，重点向“临床数据利用的深入化、专病化、专科化；临床资源接入渠道的多元 化、无缝化；区域医疗协同化；诊疗管理模式智能化、科学化；”几个方向发展。临床作为整个医疗过程中最核心的部分，必须能在最快的时间内全面了解病人各方面健 康状况，以便医生准确有效的为病情做出判断及尽快治疗。因此电子病历系统必须具备医疗 数据

12、全面性的功能，必须能与医院信息系统（HIS）、检验信息系统（LIS）、医学影像系统 （PACS、健康体检系统（PIES）、居民健康档案系统等实现数据交互，实现病人医疗数据 的有机整合，从而提供临床医生全面、准确、及时的医疗数据支持。此外，电子病历必须具备对医疗过程的监管作为，必须对临床医生做出的医嘱、病历文 书等元素进行准确性、时效性等进行审核并对错误及时提醒，系统必须能具有开放性的接口 实现第三方专业医疗过程管理系统的嵌入，如合理用药系统、临床路径系统等，通过权威、 专业的知识库进一步完善临床护理的质控，提升临床治疗的整体水平。在电子病历医嘱及病历书写两大重点功能之外，电子病历系统在功能应用

13、方面必须跟进 实际应用需要，能覆盖如院感申报、传染病申报、死亡申报，肿瘤申报，会诊申请、权限管 理、排班管理等实际应用功能，能让临床医生通过电子病历系统既能完成所有医疗信息化工 作。2.1.2. 数据的准确性电子病历系统必须保证其所有数据均准确无误，否则会对整个医疗过程发生严重的影响。 在于其他系统的数据调阅中，必须具备数据对数据对应的唯一性标识，从而避免与其他系统 间的数据调阅产生错误的情况。在系统中，必须实现安全的数据接口模式，避免过多的使用 临时表空间的来实现不同系统间的数据交互，避免临时表出现故障时影响电子病历的正常使 用。2.1.3. 数据安全性电子病历系统必须保证对数据的安全存储，

14、其中包含二大部分：通过软件的安全存储、 通过硬件平台的数据安全存储。对于电子病历系统在书写病历过程中，必须保证在客户端本地及病历文档FTP服务器中各保存一份结构化的XML格式文档，且保存在本地的病历文档必须是经过加密的，不能被随 意的拷出允许范围。在中心数据库平台中，电子病历也必须分别以数据库数据形式及XML文档形式各保存一份，防止在出现特殊情况时不会导致病历的丢失。同时系统必须具备本地病历自动保存的功能，在医生书写病历遇到网络故障时能先行保 存在本地，当故障得到排除时，将病历更新同步至中心数据库中。2.2. 整 体架构设计方案2.2.1. 架构图2.3. 架 构设计优势2.3.1. 医疗数据

15、整合解决数据孤岛电子病历系统是面向临床医护人员，为临床诊疗服务的业务系统，是连接临床科室与其 他信息系统的中心环节。因此，电子病历系统不仅要能够完成临床科室的工作，同时，又需 要协调好整个系统（ HIS、 PACS、 LIS 等）之间的数据交换。这些数据是与临床诊疗活动密切 相关的所有数据（文字、符号、图形、图像等），电子病历系统将完成数据的采集、存贮、 串连和衔接，建立完整的临床诊疗数据集。电子病历系统，与医院各系统间拥有成熟的数据接口经验，实现了与HIS系统、LIS系统、PACS系统的数据传输，将电子病历所需要的数据通过接口进行调阅，实现了医疗数据围 绕着EMRK统进行整合，解决了临床信息

16、数据孤岛的困境。2.3.2. 信息采集共享与利用通过信息的采集始源进行结合，有效的利用临床医疗过程中所需要的数据如：1. 收费处所采集的病人基本信息、账户信息等数据；2. 门诊医生站所开立的病人门诊诊断、门诊处方、门诊检查等数据；3. 门诊医生站所录入的病人传染病登记、肿瘤登记等信息；4. 由药库药房系统所录入的药品基本信息、库存信息、医保报销比例等；5. 由病区护士站录入的病人体征信息、护理信息、床位信息等；6. 由检查科室做出的检验信息、检查信息、影像图片等；以上信息均可以通过数据接口向电子病历系统进行共享，以便临床医生进行诊疗2.3.3. 第三方接口的高度融合在架构设计上，我司充分考虑了

17、电子病历系统未来可能接入的第三方信息系统，如合理 用药、临床路径等系统，我司设计了规范的数据接口，实现与第三方系统的数据传输，能在 流程各个合理环节， 引入第三方数据， 并根据数据的要求进行诊疗的判断并提供相应的提醒、 限制功能，有效的通过第三方系统实现对电子病历系统的扩充与辅助。2.3.4. 架构说明电子病历系统是整个临床医疗流程的核心部分，必须能与医院的门诊、检验、检查、体 检等各科室进行业务交互，将电子病历整体分为三层：1. 基础硬件平台 利用医院现有的网络及硬件平台，实现电子病历系统数据库的安装和系统的基本运 行。2. 电子病历应用平台 电子病历系统应用平台包括电子病历系统自身的应用模

18、块，还有与医院现有 HIS 系 统、LIS系统、PACS系统、健康体检系统的数据传输，实现电子病历数据覆盖面的 需求。3. 第三方数据平台 电子病历系统第三方数据平台包括第三方系统的接入，系统具有灵活性的数据接口 实现电子病历系统与第三方数据接口的数据传输，实现电子病历功能性的扩展。2.4. 数 据集成方案2.4.1. 与 HIS 系统的集成1. 病人基本信息病人信息统一在 HIS 系统（一般为建档或挂号处）中维护，并为包括电子病历系统在内 的其余系统共用。2. 住院ADT信息病人的入院、转科、转床、出院等信息统一在现有 HIS 中进行操作，及时反馈到电子病 历系统中，并在病历中完整地体现出入

19、转过程3. 医嘱医嘱的下达和相关功能还是由 HIS系统来提供，并将HIS该模块通过嵌入的方式整合到 电子病历系统中来，同时为了确保质控、后期历史病历查阅及科研等方面的需要，系统实施 过程中还需要将HIS中的医嘱数据定时反馈到电子病历系统中来， 以确保临床数据的完整性。4. 病人（住院）费用通过与 HIS 接口，取得病人当前费用情况，在医生对该病人进行操作时，显示在医生工 作站上。为强化提醒功能，根据当前费用金额的不同，以不同颜色显示。 通过该接口，系统也可以在病人出院的情况下，将病人的各项费用金额信息导入到电子 病历的病案首页中。5. 药品控制信息在电子病历系统中下达医嘱的前提下，需要进行药品

20、等医嘱项目的控制，需要从HIS中获取药品的是否开放、库存是否足够、是否有适应症要求、是否需要审批、是否需要自费等 信息。6. 病案信息病人在出院后，其病案首页信息自动通过接口导入到HIS的病案系统中去，以提高病案室工作人员的工作效率和质量。2.4.2. 与 LIS 系统的集成1. 检验申请通过嵌入在电子病历系统中的医嘱模块，可以下达检验申请，系统可以往HIS中插入医嘱信息，同步往 LIS 系统插入申请单信息。2. 检验报告查看通过接口程序，可以将LIS中的检验报告信息导入到 EMF中，并在EMF系统中查阅各检 验报告。3. 危急值预警对于一些处于危急值的检验检查结果，通过数据层面的整合，实现在

21、电子病历系统中的 及时预警提示。243.与PACS系统的集成1. 检查申请可以在电子病历系统中选择检查项目进行检查申请，系统一方面可以将医嘱信息反馈到HIS中，同时可以将申请单信息反馈到 RIS/PACS系统中。2. 病人病历查阅在电子病历系统中提供对特定病人病历资料的查阅功能， 检查人员可以根据申请单进一步 查看该病人的病历资料，以辅助医技人员进行诊断的下达。3. 检查报告查看在RIS/PACS系统完成检查及报告审核工作后，在电子病历系统中可以及时查看到报告信 息，并可以查看影像资料。2.4.4. 与临床路径的集成可以与临床路径系统进行整合， 主要应用于电子病历医嘱录入模块， 主要实现根据临

22、床路 径的规范，对电子病历系统医嘱录入的管理，可实现：临床路径标准的规划、制定、调整 和完善；临床路径的执行与控制；临床路径的差异与变异分析；临床路径的评估。2.4.5. 与合理用药系统的集成可以与专业的合理用药系统进行整合，主要包括：1. 查看药品基本信息；2. 查询特定症状和特殊病的禁、慎用药物；3. 用药指南；4. 检查指定一组药品的相互作用；5. 对于输液和注射类药品进行配伍禁忌检查；2.4.6. 与居民健康档案的集成可以与福建省居民健康档案系统进行整合，主要实现住院医生站通过病人的社保 ID 从居 民健康档案系统中查询到该病人历史诊疗记录详细信息。2.4.7.与第三方系统的集成对电子

23、病历涉及的第三方系统进行整合，实现查询、调阅、嵌入第三方系统数据，进一步 辅助及规范电子病历系统的数据覆盖范围及应用。第 3章 . 电子病历关键流程设计方案3.1. 病 历知识库的管理电子病历系统集成了各类中西医知识库， 并且可以根据医院科室的实际情况， 对知识库可 以进行重新编辑，系统支持由医生自定义修改知识库模板，并可保存为本人使用、科室或全 院共享使用。1. 800多病种， 3000多个中西医单病种模板库2. 全结构录入与后结构 （计算机理解 ）相结合3. 图形化录入、术语、符号等快速输入助理4. 病案首页自动生成， ICD10 对应5. 自定义：模板、结构、元素、术语、段落等3.2.

24、病 历质控的管理系统具备常规检查、重要医嘱、频次类、诊断与医嘱质控管理功能；具备质控痕迹插入有 缺陷病历功能；质控人员可通过调阅病历，对病历内容进行监控，同时可按照病历书写规范 要求向医生站和护士站发送质控信息，功能全面，操作简捷；主要质量控制方式如下：1. 质控系统必须具备多级质量控制体系，包括医生自查、科室质量控制、院级质量控 制、核心质量控制、病案终末质量控制2. 支持在保存病历时就该份病历的缺陷对医生进行提醒3. 具有病案缺陷管理功能，提供病案缺陷标记功能，支持全院批量病历质控，管理部 门能够质控病区、时间范围、在院状态和质量控制项目查询存在缺陷的病历4. 具备病历质控自动评分功能，支

25、持评分编辑，支持用户自行设定分值5. 具备常规检查、重要医嘱、频次类、诊断与医嘱质控管理功能；具备质控痕迹插入 有缺陷病历功能；质控人员可通过调阅病历，对病历内容进行监控，同时可按照病 历书写规范要求向医生站和护士站发送质控信息，功能全面，操作简捷；6. 具备死亡患者质控系统，实时监控在院死亡患者，监测指标：死亡日期、死亡原 因、死亡讨论、病程讨论等，功能全面，操作简捷；7. 具备危重患者质控系统，实时监控在院危重患者，监测指标：所属科室、诊断情 况、有无手术、手术知情同意书、上级医师查房、会诊情况、科主任查房情况、危 重讨论情况等，功能全面，操作简捷；8. 具备手术患者质控系统，实时监控在院

26、手术患者，监测指标：术前讨论、术前访 视、术前检查是否符合要求，手术是否经过审批等，功能全面，操作简捷；9. 具备输血患者质控系统，实时监控在院输血患者。监测指标：输血同意书、输血前 检查情况等，功能全面，操作简捷；10. 具备使用抗生素病历重点监控的功能。3.3. 整 体流程设计3.4. 流 程功能简介1. 病人自动接收当病人入院后， HIS 系统先进行入院收治，根据病人收治的科室和主管医生信息自动把 病人导入到EMF系统中，医生登陆电子病历系统可以直接查看并操作该病人。2. 病案首页管理首页是病案信息的摘要与汇总， 通过对首页的自动生成与维护， 为最终与专门的病案 统计系统进行数据互通提供

27、最准确与原始的数据。1) 病人基本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页；2) 可以把入院记录中填写的病人基本信息导入到病案首页中；3) 支持首页数据编辑；4) 首页输出符合病历管理规范；5) 首页提交后可自动发送到病案室，病案室人员可以审核或退回首页；3. 住院病历管理住院病历中，含有病人的大量的有用的临床信息，EMF系统对此问题提供了较好的解决方案，既可对临床信息进行高度结构化处理，又满足实际临床中的操作上与输出上的 要求，采用专门开发的病历编辑器，即可处理自然描述语言的输出，又提供了大量的结 构化病历模板，针对病历模板，又提供了大量的针对病历具体部分的结构化模板。1) 类似WOR的病历

28、编辑界面，用户书写时直观方便；2) 系统内置专门为有需要的特色专科病历的设计工具，可以方便地为用户定制各 类特色专科病历模板；3) 提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记 录录入编辑功能4) 提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能5) 全结构化存储，病历中的所有结构化信息，均采用结构化技术处理，分别存储 到数据库中，可供医学科研进行数据检索服务；6) 输入方式多：支持直接文字输入，同时支持多种选择性输入，如单项选择菜 单、多项选择菜单的输入、辅助输入法输入，同时还支持结构化片段模板引用等功 能；还支持常用词汇的管理与输入；7) 提供根据病人

29、发病日期自动计算发病节气功能。8) 病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格式之外，系统允许用户可以进一 步调整输出的文件格式，以方便用户的特殊需要与用途；9) 提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生 成住院病历部分内容的功能；10) 在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复 制、粘贴非患者本人信息的功能11) 本医疗机构注册的医师创建的病历可以授权给实习医师、试用期医务人员来书 写病历，书写完成后需经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审 阅者双签名；12) 病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹

30、；13) 提供病历记录和内容片断两级模板引用功能14) 提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能15) 打印输出：支持所见即所得的文件输出功能。4. 病程记录管理在EMF系统中，病程记录的输入与管理进行了高效与流程化的管理设计，一方面，用 户可以方便地全面浏览病人的病程记录内容，另一方面，在完成病程记录的输入方面， 提供了大量的模板与结构化处理手段。1) 用户定义病程模板简单方便；2) 模板调用快捷方便；3) 病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打印；5. 实验室检验管理1) 支持直接从 LIS 系统中获取实验室检验数据，重现验单原始内容；2) 支持病人检验数据很方

31、便地引用到病历中；3) 支持检验项目的纵向比较；4) 支持多次住院期间检验项目的纵向比较；6. PACS影像浏览1) 实现与PACS系统无逢连接；2) 直接在电子病历系统中即可查看各类 PACS影像资料；3) 支持PACS影像的各种图象处理，包括放大、缩小、测量、标记等；4) 支持直接查看PACS影像报告；7. 医嘱管理1) 系统内置医嘱系统；2) 支持直接与 HIS 系统字典库相连，从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功 能；3) 支持长期医嘱与临时医嘱分别处理；4) 开医嘱时，提供医师级别与处方权相匹配的提示功能；5) 支持医嘱打印的分页打印与续打印；6) 医嘱录入可以引用模板；7) 可

32、以复制病人历史医嘱；8) 医嘱信息可以快捷引用到病历中；8. 体温记录单1) 系统内置体温记录表；2) 可由护士站进行登记，EMF可直接浏览；3) 支持单人多次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次的数据录入，输入 方式简单快捷；4) 自动绘制体温记录曲线，完全符合病历管理规范；5) 允许自定义生命体征项目；9. 其他记录单1) 一般患者护理记录单2) 危重患者护理记录单3) 手术护理记录单4) 手术记录、感染记录、其他医疗记录管理10. 出院小结 出院记录中病人基本信息，诊断信息，入院时主要症状和体征，诊疗经过中的辅助 检查，出院时情况，出院带药医嘱等信息都可以从其他医疗文书中自动获取，很

33、大 程度上减少了医生工作量；11. 诊断与 ICD101) 完美的诊断管理模式，支持门诊诊断，初步诊断，入院诊断、出院诊断分类管 理；2) 支持 ICD-10 诊断名、 ICD10 疾病编码的自动录入；3) 支持中医诊断录入(包括中医疾病和中医证侯)；4) 支持按照诊断分类编码录入；12. 专科病历设计与结构化模板设计1) 病历模板分为个人、科室、全院模板；2) 应用病历模板维护工具可以方便地设计出符合专科特色的病历模板；3) 应用病历模板维护工具还可以设计各类专科医疗文件；4) 支持自由结构化字段嵌入；5) 支持自由格式排版；6) 支持自定义结构化字典；7) 结构化模板中，对结构化元素设定录

34、入方式、取值范围、校验规则等属性功 能；8) 支持自定义选择方式与输入方式(单选、多选、辅助输入法，预定义、日期 等)；9) 支持设计出的医疗文件模板可自由共享与独享；10) 可任意扩充的结构化模板设计；11) 模板设计方便、灵活；12) 支持自由文本的模板；13. 病案质量控制按照病历书写基本规范中的要求，对规范中提到的住院志、首次病程、日常病程、 手术病程等几类项目进行了限时的自动提醒与记录：1) 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成； 24 小时内入 出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成； 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡 后 24 小时内完成。2)

35、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。3) 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。4) 日常病程记录对病情稳定的患者，至少 3 天记录 1 次。5) 病危患者病程记录每天至少 1 次。6) 病重患者病情稳定后病程记录每 2 天至少 1 次。7) 危重病历一周内必须有科主任或副主任医师以上的查房记录。8) 有抢救医嘱，必须有抢救记录，抢救记录抢救结束后 6 小时内据实补记。9) 手术记录应当在术后 24 小时内完成。10) 出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成。11) 系统自动对以上时限进行了实时监测，并提供多种提醒与统计报表功能，确保输出之病案质量具有较高水准病历质

36、量管理人员对病历质量评价与缺陷记录，并将病历质量评价与缺陷反馈给 责任医师的功能；提供住院病历记录完成时限自定义功能； 提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能； 提供终末病历质量检查评分功能； 具有死亡病历、危重症病历、手术病历、输血病历等监控管理功能； 提供运行时病历质量统计和终末病历质量统计；14. 临床信息检索与分析1) 可根据病人基本信息进行检索；2) 可以自定义检索条件进行检索；3) 可进行跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索；4) 可以对病历文书中结构化内容进行检索；5) 病历检索时自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料6) 可以设置电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在

37、必要情况下保护患者健 康情况等隐私。第 4章 . 电子病历系统功能简介4.1. 软 件功能结构4.2. 住 院医生站功能介绍4.2.1. 医嘱录入EMF系统可集成医嘱录入功能模块，可由住院医生直接在电子病历系统中录入病人处方医 嘱、检查医嘱、治疗医嘱等，并在提交后可直接发送至病区系统进行处理；主要实现以下功 能：1. 可嵌入临床路径系统，实现根据病种对整个治疗过程中的医嘱、检查、护理等进行 规范的管理；2. 可以嵌入单病种管理模块，可以根据病种对治疗的过程阶段、阶段的时间、总费用进行规范的管理；3. 可以引用原有的医嘱、检查、治疗模板；4. 可以对医嘱进行打印、续打、套打的操作；5. 具有灵活

38、的医嘱剪切复制、重整、提交、停止等操作等；6. 具有科室互动功能，医嘱新立或变更后，能通过消息系统发送至护士站；7. 可以通过病人 ID 检索病人的历史诊疗信息、检验结果数据、影像报告及图像；4.2.2. 病历书写书写各类病历资料是临床医生或护士十分重要，同时也是比较繁琐的一项工作，系统对 病历进行结构化处理，提供了方便、快捷和准确的填写方式。这样，既能提高了医生的工作 效率，又能满足了病历书写的要求。系统提供填写的病历资料包括首次病程记录、入院记录、病程记录（分病程记录、上级 医师查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录等）、术前小结、手术记录、各种谈话记录、 会诊记录、出院记录、死亡记录、病案

39、首页以及各类护理资料，如体温单、入院评估单、一 般护理记录单、特别护理记录单、各类动态观察表等等。系统在书写时最大化的从相关系统中获取数据， 尽可能的避免医生过多的手工录入信息， 病历内容上可直接饮用知识库模板中的文字数据加快录入效率。并且在医生保存病历时，系 统能自动对病历内容进行审查，提醒病历存在的问题，督促医生及时纠正完成一份合格的病 历。系统在病历书写方面还具有以下功能特点：-病历书写功能1. 支持可由用户自定义数据元和术语选项的电子病历结构化录入2. 具备可自定义的医疗权限控制功能，支持三级阅改、专科、会诊、值班、病历归档、封存等权限；3. 具备实习医生、进修医生书写权限设定功能，附

40、属于带教医生；4. 支持对纯文本电子病历的后结构化信息抽取，将文本病历转换为结构化病历5. 具备能直接在书写的任意位置插入多媒体数据、图形，对图形图像作标注的功能；6. 支持向病历或病程任何位置中插入检验、检查等结果报告，操作简便快捷7. 具备编辑界面拆分功能，便于医生在同一屏幕上浏览病历的不同段落8. 具有自动排版功能，可由医生在录入后进行统一排班才做，完善病历格式；9. 具有元素选择留痕功能，当病历元素进行选择操作后，可通过可视化方式显现出来10. 具备病历自动保存功能，在计算机死机或网络故障时，正在写的病历自动保存在本 地上，当故障排除后，系统会自动提醒恢复保存在本地的病历备份；11.

41、具备专科动态模板自动展开功能；12. 具有鉴别诊断知识库、治疗计划知识库、手术记录知识库、麻醉术前后访视知识库；病历修改留痕功能LIS系统直接引用结果PACS集成（直接调阅 PACS诊断报告）PACS集成（直接调阅 PACS影像结果）自定义医疗三级阅改、专科、会诊等权限实习医生、进修医生权限设定纯文本转换为机构化电子病历插入图片编辑功能病历录入拆分界面功能-提醒限制功能1. 系统可通过服务端设定禁止在不同病历之间进行复制粘贴操作、符合卫生部病历书写规范。2. 根据医生等级赋予病历修改权限，修改病历内容需保留在病历中，支持所见即所得的多级修改痕迹显示，并关联修改人、修改时间。上级医师修改签名后的

42、病历下级医师不得修改，屏蔽外部文件复制，只允许同一患者资料的内部复制。3. 系统能够提示正被书写的病历、防止一份病历同时多人操作。4. 支持在保存病历时就该份病历的缺陷对医生进行提醒。多人操作限制提醒功能不同病历不允许复制提醒功能资料缺失提醒录入功能质控监控功能1. 具备死亡患者质控系统，实时监控在院死亡患者，监测指标：死亡日期、死亡原 因、死亡讨论、病程讨论等，功能全面，操作简捷；2. 具备危重患者质控系统，实时监控在院危重患者，监测指标：所属科室、诊断情 况、有无手术、手术知情同意书、上级医师查房、会诊情况、科主任查房情况、危 重讨论情况等，功能全面，操作简捷；3. 具备手术患者质控系统，

43、实时监控在院手术患者，监测指标：术前讨论、术前访视、术前检查是否符合要求，手术是否经过审批等，功能全面，操作简捷；4. 具备输血患者质控系统，实时监控在院输血患者。监测指标：输血同意书、输血前 检查情况等，功能全面，操作简捷；5. 具备使用抗生素病历重点监控的功能；4.2.3. 特殊病情登记系统集成了院内感染登记上报、传染病登记上报、死亡登记上报、肿瘤登记报告系统， 允许医生对以上情况在电子病历系统中进行登记上报至院内相关科室系统，由相关科室进行 汇总并上报至卫生局相关部门。院感登记上报界面4.2.4. 病历归档/借阅/共享使用电子病历系统后，所有病人的病历资料都以电子的方式存放在数据库中，这

44、样就为 病历资料的借阅与共享带来了方便。传统的纸质病历都是保存在病案室中，医生要查看时，需要到病案室去借阅，而且每次 只可以借阅给一位医生使用。而通过电子病历保存的病历资料，则不需要医生去病案室，只 需要通过网络进行借阅查看，而且可以满足多人同时借阅查看的要求。同时，系统还提供了病案借阅的审核功能，即对于未经授权的用户，是不能进行病案借 阅和查看的。从而保障了病历的安全性以及病人的隐私权。4.3. 住院护士工作站4.3.1. 病区管理病人入院登记后，电子病历系统通过与医院 HIS系统的ADT接口，取得病人住院的基本 信息。即病人的所有 ADT执行工作均在HIS系统中进行，电子病历系统会同步病人

45、的这些数 据，保证两个系统的一致性，从而保障电子病历系统的正常使用。HIS 系统中填写的病人基本信息内容较少，护士可在本系统的护士工作站上补充录入和 修改，形成完整的基本信息内容，由再保存到电子病历系统中。电子病历系统中的床位管理同样需要通过与 HIS系统的接口，达到病人所处床位的一致 性。当病人出现转床情况时，病区护士同样在 HIS 系统中操作，电子病历系统能够同步 HIS 系统数据，保证病人成功转床。4.3.2. 填写各类护理资料临床工作中，护士也需要填写各类大量的护理资料，如体温单、一般护理记录单、各种 动态观察表、特别护理记录单等等。这些工作占用了护士的大量时间。电子病历系统的住院护士

46、工作站中，提供以上各类护理资料的功能。同时，系统还设置 了整体输入功能，护士可以对整个病区的病人进行整体操作，从而大大节省了时间。对于体温单（三测单）的曲线表示方式，也是由护士录入测量数据后，系统自动绘制曲 线图，而不需要护士再如以前手工时，要用不同颜色的笔和尺子来完成整个绘制过程。同时， 系统中还设置了整体输入功能，护士可以对整个病区的病人进行整体操作，从而能将更多的 时间用在对患者的护理中。对于危重病人的特护记录，其每日都需要记录病人的 12 小时、24 小时出入量。系统可 以根据护士录入的摄入饮食的量和排出水分量，来自动计算出该病人的出入量，而不需要护 士再手工计算了，充分体现了系统的实

47、用性。4.3.3. 护理资料的打印同医生书写的病历资料一样，护理资料也需要纸质存档。因此，电子病历系统提供体温 单、护理记录单、特别护理记录单等护理资料的打印功能，并支持整份打印和即时打印两种 方式，以满足临床需要。4.3.4. 医嘱系统可以接收到来自住院医生工作站下达的医嘱内容。这样就省去了护士转抄、校对医 嘱环节，既节省了时间，又避免了差错。系统中还提供了医嘱提醒功能，当新医嘱下达后， 护士可以及时发现，并执行。4.3.5. 提醒功能由于病区护士要负责整个住院部的病人，琐碎的事情比较多，因此，电子病历系统中提 供有多种护理工作提醒功能，以帮助护士及时完成工作。目前，系统中包括的提醒功能有：

48、体温测量、血压测量、填写一般护理记录单等。4.4. 质 控管理4.4.1. 病历书写时间系统则可以根据记录的病人入院时间来判断什么时候该填写哪些资料。如果有医生在规 定的时间即将到来的时候，没有完成某份医疗文书的记录，系统会自动发出提醒信息到该医 生的工作站中。在有无线网络的医院中，系统还可以把该提醒信息以短信的形式直接发送到 医生的手机上。而医院的病历质量管理部门可以通过电子病历系统的统计查询功能，随时从 系统中查询到在规定时间中病历填写的情况。对于在规定时间到达时，病历中还没有填写完 成的医疗文书，系统将自动关闭该部分医疗文书的填写功能，必须在得到科室上级医生的批 准，同时还需在系统中注明

49、没有按时完成的原因后，该部分医疗文书的填写功能才可能重新 开通。针对一些医院不同意系统封闭病历书写的实际情况，系统采取了变通措施。仍然允许医 生超时编写病历，但系统将把违规行为准确地记录下来，供医务处检查备案。4.4.2. 病历书写流程病历书写是具有其流程性的，不可以任意无序的填写病历。比如不可能在医嘱执行后再 去补开医嘱的申请。传统病历在这方面也无法进行控制。电子病历系统具有流程控制功能，每个医院都可以按照自己的流程在电子病历系统中进 行预先定义，定义完成后， 电子病历系统就将按照这一个流程来对病历的书写流程进行控制， 避免了病人在出院的时候，医生才去补写一些相关的医疗文书。4.4.3. 病

50、历实时监控系统具备常规检查、重要医嘱、频次类、诊断与医嘱质控管理功能；具备质控痕迹插入 有缺陷病历功能；质控人员可通过调阅病历，对病历内容进行监控，同时可按照病历书写规 范要求向医生站和护士站发送质控信息，功能全面，操作简捷；系统可根据完成时限和完成剩余时间来提供超时、严重、一般的警告提醒，不同程度的 警告用相应级别的颜色进行提醒区分显示。4.4.4. 病历质量自动评估系统根据【省级住院病历质量评估标准】评估每份病历完成情况，并按一定分值给予评 分。该评分对于病历每个组成部分书写的规范性及整个医疗过程中书写的时效进行评估，形 成评估详细报告并对病历进行打分。质控科可以使用该功能批量的对临床科室

51、所有病历进行自动评分，评分后形成的评估报 告可通过系统反馈到相应的科室，临床医生对于质控科所作出的病历问题提示进行病历的修 订，更完善的书写完病人病历；质控科点评后消息提醒功能4.4.5. 病历缺陷管理在国家相关机构指定的病历缺陷标准外，质控科可以在病历质量评估标准外，自定义缺 陷条目定义及评分规则，自动也会根据此条进行评分。病历缺陷定义维护功能4.4.6. 病历检索系统可允许质控科对所有病历进行检索查看功能，完成病历的人工抽样检查工作，允许 医生可以根据病区、入院诊断、入院时间、主治医师、治愈情况等检索条件进行查询，也可 根据详细的住院号进行精确检索。4.4.7. 死亡、危重、手术、输血、抗

52、生素监控系统具备死亡患者质控系统，实时监控在院死亡患者，监测指标：死亡日期、死亡原因、 死亡讨论、病程讨论等，功能全面，操作简捷系统具备危重患者质控系统，实时监控在院危重患者，监测指标：所属科室、诊断情况、 有无手术、手术知情同意书、上级医师查房、会诊情况、科主任查房情况、危重讨论情况等， 功能全面，操作简捷。系统具备手术患者质控系统，实时监控在院手术患者，监测指标：术前讨论、术前访视、 术前检查是否符合要求，手术是否经过审批等，功能全面，操作简捷；提供的EMR具备输血患者质控系统，实时监控在院输血患者。监测指标：输血同意书、输血前检查情况等，功能全面，操作简捷；系统具备使用抗生素病历重点监控

53、的功能；4.5. 查 询统计查询功能包括：药典查询、诊疗字典查询、检验查询。药典查询：提供药品相关信息的查询。诊疗字典查询：提供当前医院所有诊疗项目的相关信息查询。检验查询：本系统基于HIS系统运行时，通过HIS的检验系统查询对应的检验信息。4.6. 基 础数据维护4.6.1. 系统基础数据维护系统维护包括： 医师组维护、 排班规则维护、 医师排班设置、 医师排班表、 字典配置工具、 自定义数据维护、病历组成维护、个人知识库管理、科室知识库管理、全院知识库管理、系 统参数设置、角色管理、用户部门管理、修改密码、系统锁定。1. 医师组维护：对医师组进行添加、修改、删除操作，同时对医师组底下的医生

54、进行添加、删除管理。2. 排班规则维护：对医生的值班工作进行排班管理。3. 医师排班设置：医生的值班信息添加、修改、删除操作。4. 医师排班表：医生的值班信息浏览查看。5. 字典配置工具： 字典配置维护管理，用于设计病历模板时作为辅助输入的数据插入使用。6. 自定义数据维护： 自定义数据管理，用于设计病历模板时作为自定义数据输入插入使用。7. 病历组成维护： 设置病历文书的撰写级别、审核级别、撰写时限、修改时限、审核时限、提醒时限以及病 历文书的唯一性。8. 个人知识库管理： 医生对自己在书写病历文书时常用到得一些医学知识进行添加、修改、删除管理。个人知 识库只限于医生本人使用，其他医生不能使

55、用。9. 科室知识库管理： 对在书写病历文书时常用到得一些医学知识进行添加、修改、删除管理。当前登录科室中 的所有医生都可以使用科室知识库进行病历文书书写，非本科室人员不能使用。10. 全院知识库管理： 对在书写病历文书时常用到得一些医学知识进行添加、修改、删除管理。全院知识库即为 公共知识库，所有医生都可以使用全院知识库进行病历文书书写。11. 系统参数设置： 管理维护运行本系统所需的相关参数，如：系统版本参数、医疗类型参数、权限是否开放 参数等。12. 角色管理：设置医院工作人员的角色已经相关操作权限。13. 用户部门权限： 设置当前登录用户登录系统后可操作的部门。4.6.2. 基础模板维

56、护模板字典包括：个人病历模板管理、科室病历模板管理、全院病历模板管理、模板审核。1. 个人病历模板管理： 设计、建立个人病历模板。个人病历模板只作为医生自己写病历文书的模板，其他医生登 录系统不能使用。2. 科室病历模板管理：设计、建立当前登录科室的病历模板。 当前登录科室中的所有医生都可以使用科室病历模 板进行病历文书书写，非本科室人员不能使用。3. 全院病历模板管理：设计、建立全院的病历模板。全院病历模板即为公共模板，所有医生都可以使用全院病历 模板进行病历文书书写。4. 模板审核：模板审核人员对建好的并已经提交的病历模板进行审核， 病历模板只有在审核通过的情况 下才能够用于病历文书的书写

57、。第 5章 . 临床路径系统功能简介5.1. 系 统概述5.1.1. 应用需求传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医 师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。临床路径是相对于传统路径而实施的，临床 路径是一种跨学科的、综合的深化整体医疗护理的工作模式，是由医生护士与其他专业人员 对特定病种的诊断和手术做最恰当的有序性和时间性的诊疗计划，将常见的治疗、检查与护 理等医疗活动细化和标准化，根据住院天数设计表格，使患者由入院到出院都依此模式来接 受诊疗。从而达到既可保证医疗质量，又可降低医疗成本，患者还可得到“人性化服务”的 目的，因此，被认为是医疗规范化管理中一种最有效的质量效益型医疗管理模式。采用临床 路径后，可以实现诊疗标准化，确定病种的标准住院天数和检查项目；缩短患者住院天数， 降低医疗成本；提高医疗质