造影剂所致急性肾损伤的识别与防范

1、碘造影剂可通过动脉或静脉经外周直接注入或经导管注入，注射后随血液循环迅速在体内分布。由于碘造影剂对X线的吸收衰减能力强，注射后能使心血管系统与周围组织之间形成良好的影像对比度，故可清晰显示心血管系统的解剖结构及部分功能。随着接受心血管介入 诊疗患者的增多，碘造影剂已成为心血管领域一种常用药物。但同时碘造影剂引起的不良反应日益突出，造影剂致急性肾损伤(CIAKI)也逐渐被临床医师所重视。了解CIAKI的相关危险因素，采取有效的预防手段对保证患者安全，尤为重要。一、常用造影剂的类型目前用于心血管系统检查的造影剂均为有机碘造影剂，可根据渗透压的不同分为高渗、低渗和等渗造影剂3种类型。高渗造影剂的代表

2、药物为离子型有机碘造影剂泛影葡胺，其渗透压高达血浆渗透压的57倍；不良反应相对较多，目前已很少使用。低渗造影剂包括非离子型单体和离子型二聚体2种，其渗透压约为血浆渗透压的2倍；与高渗造影剂相比，其不良反应明显减少、亲水性明显增加，目前广泛应用于临床。等渗造影剂的代表药物为非离子型二聚体有机碘造影剂碘克沙醇，其任何临床浓度都与血浆等渗，安 全性更高。二、CIAKI的诊断及临床表现CIAKI是指排除其他肾脏损害因素后，使用碘造影剂23天所发生的急性肾功能损害。目前尚无统一的CIAKI诊断标准，通常认为造影后4872h内血肌酐水平较造影前升高25%、或绝对值升高 A0.5mg/dl ( 44.2 口

3、 mol/L )便可诊断本病。CIAKI多表现为非少尿型急性肾衰竭，多数患者的肾功能可于710天恢复正常，少部分患者需长期透析治疗。|三、CIAKI的高危人群有机碘造影剂98%经肾脏排泄，可引起肾脏血管强烈收缩，肾髓质缺血缺氧。此外，造影剂还可引起渗透性利尿，加重肾组织工作负荷，加剧组织缺氧。多因素分析研究结果显示，术前肾功能受损是 CIAKI发生的独立危险因素，并认为患者术前估算的肾小球滤过率(eGFR)60ml/(min 1.73后)时，需给予重视并采取必要的预防措施。此外，还有多项研究显示，胰岛素依赖型糖尿病、合并糖尿病并发症的患者，术后发生CIAKI的风险增加。心血管疾病的严重程度也与

4、术后CIAKI的发病风险相关，有研究表明，合并充血性心力衰竭、左室射血分数下降(LVEF40% )是CIAKI的危险因素。临床研究提示，血容量不足、血流动力学不稳定、高龄男性、造影剂用量过大，发生CIAKI的风险均增高。一些药物的使用可增加碘造影剂不良反应发生风险，如正在接受二甲双胍治疗的患者，使用碘造影剂后可能引起肾功能受损或使原有肾损伤加重，导致药物蓄积而引起乳酸性酸中毒。临床有服用ACEI及非甾体抗炎药增加 CIAKI发病风险的个案报道。四、CIAKI的防治策略1. 选择合适的碘造影剂|多项研究结果及国际指南推荐使用非离子型低渗或等渗碘造影剂，不推荐使用离子型高渗造影剂。2. 进行碘造影

5、剂预处理使用碘造影剂前，建议将造影剂加热至37 C，并放置在恒温箱中，以降低碘造影剂的黏度，同时提高患者的局部耐受性。但原则上不推荐进行碘造影剂过敏试验。3. 充分水化水化是目前被普遍接受并被临床研究证实可有效预防CIAKI的重要措施。造影前补液可纠正亚临床脱水，造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿及对肾小管的直接毒性。临床常用的水化方案是，在造影前612h以1.0ml/ (kg h的速度静脉输注生理盐水，使尿量保持在75125ml/h ，并继续补液至造影后1224h，心衰患者减半量。另一种替代方案是，在造影剂注射前1h以3ml/ ( kg h静脉输注1.25%碳酸氢钠，在注射后以1ml/

6、( kg h继续静脉输注维持 6h。4. 正确计算碘造影剂用量减少碘造影剂的用量可在一定程度上避免不良反应的发生。碘造影剂的最大使用剂量可参考Cigarroa计算公式：5mlx体重(kg ) /血清肌酐(mg/dl )(不超过300ml )，或者根据2011ACCF/AHAUA/NSTEMI治疗指南的建议通过肌酐清除率计算造影剂最大使用剂量(3.7倍肌酐清除率)。此外，具体操作时还需注意以下几点：(1) 行冠脉造影时，根据病情需要，在保证造影质量和手术操作的前提下，尽量采取合适的投照体位以减少每次推注量，进而减少总的 碘造影剂用量；应避免短时间内大量快速和连续推注碘造影剂。(2) 对慢性闭塞或

7、复杂多支血管病变，进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时应尽量避免重复和不必要的操作，以减少碘造影剂推注次数和用量，并可以考虑分次进行手术。(3) 对于低风险患者，造影剂总量最好控制在300400ml以内。(4) 慢性肾功能不全者，应更加严格控制碘造影剂的剂量。5. 血液透析造影后造影剂可通过血液透析治疗排出体外，但多项研究表明，血液透析并不能降低慢性肾功能不全患者CIAKI的发生率，因此，除非存在容量负荷过重，否则并不推荐预防性透析。6. 药物治疗关于药物预防或治疗 CIAKI，研究热点包括抗氧化剂 N-乙酰半胱氨酸、前列腺素、非诺多泮、利尿剂等，但目前均处于研究阶段，仍需进一步探讨。7. 其他(1) 部分药物可增加 CIAKI风险，建议行造影前仔细评估用药风