肠内营养管理[46页]

1、肠内营养支持小组在重症病人肠内营养护理中的作用,安徽医科大学第一附属医院神经内科ICU 付红,美丽的安医大一附院,安徽医科大学第一附属医院前身为上海东南医学院附属东南医院，创建于1926年，1952年迁至合肥 安徽省规模最大的综合性教学医院 1993年成为卫生部首批三级甲等医院 拥有国家级重点学科1个，国家临床重点建设项目8个 医院开放床位2825张，护士人数2080人,神经内科,神经内科开放床位：普通病房：92张 ICU：10张 专科小组：5个（气道、压疮、营养、感染、循证） ICU专科护士：3人 PICC专科护士：3人 呼吸治疗师：1人,危重患者的特点,脂肪代谢紊乱,住院日延长、术后并发症

2、增加、功能依赖、感染及死亡率增高,心血管功能,免疫功能,呼吸功能,肾脏功能,胃肠功能,心肌萎缩,肾灌注不足,膈肌萎缩 呼吸肌功能,粘膜萎缩 屏障功能,营养不良的后果,危重症和MODS的三大法宝,临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治 疗技术之一。(补充-支持-治疗,肠内营养40年营养支持途径的变迁,黎介寿.临床营养支持的发展趋势J.肠外与肠内营养,2010,17(1)：1-4,20世纪90年代：随着免疫学研究的不断发展，人们对肠粘膜的屏障功能有了深刻的认识，肠粘膜的屏障功能障碍时肠内的细菌、内毒素进入门静脉、淋巴管引起细菌移位，引起SIRS及MODS。同时认识到肠粘

3、膜需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。因此， 90年代选择营养支持的理念转为“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它。 ” 70年代PN:EN=9:1 90年代PN:EN=1:9,认识肠内营养的治疗作用,增加肠道的血液灌注直接滋养 促进肠蠕动 激活肠道免疫系统 刺激 胆汁与胰液的分泌 胃肠道激素分泌 淋巴液引流 维护肠粘膜细胞的增殖 降低肠道细菌的过度增长,机械屏障 免疫屏障 化学屏障 生物屏障,营养支持”(nutrition support) “营养治疗”(nutrition therapy,肠道功能的作用,机械屏障 免疫屏障 化学屏障 生物屏障,肠道功能的作用与其它器官功能相互作用

4、，称为轴心作用,国内现状及问题,不能及时发现营养不良 未能重视治疗营养不良 不能提供合理的营养支持治疗 营养支持不规范、不合理和效果不理想,1LEE SE,Hong SK，park HZ etal.Higher Body Mass Index Is Associated With Lower Risk of Prostate Cancer Detection Via Multi(12)-Core Prostate Biopsy in Korean men.Urology,2010.76（5）：1063-1066 2蒋未明，有营养风险患者首选肠内营养支持。中华临床营养杂志，2009，17（1）：

5、65,住院患者营养不良发生率40%-50%，其中50%的患者得不到规范的EN治疗12,谁来发现这些问题,谁来解决这些问题,国外营养支持专业团队的建立,营养小组的构成,临床医学对护理的专业技术水平提出更高的要求。为了尽快提高我国临床营养护理工作的水平，规范临床营养护理，促进领域顺利发展，就必须有专业、专科、专职的护士,肠内营养护理小组项目书,规范化、标准化的发展肠内营养护理领域，培养临床肠内营养护理人员，充分发挥护士在营养工作中的作用，是肠内肠外营养护理领域的当务之急,肠内营养是否能够实施得当，精心准确护理才是关键所在,全国首批成立NST的单位,华中科大学同济医学院附属协和医院 综合ICU,天津

6、市第一中心医院 重症医学科,上海瑞金医院 急诊ICU,山东省千佛山医院 ICU,天津医科大学总医院 普通外科,河南省人民医院 重症医学科,哈尔医科大学第二滨医院,广州军区广州总医院,安徽医科大学第一附属医院,北京宣武医院 神经内科ICU,神经内科ICU,神经内科ICU,神经内科,NST的工作目标和任务,评估、识别患者是否存在营养风险并实施营养支持治疗和护理,NST的工作职责和范围,NST的工作流程及内容,护士在肠内营养实施中的重要作用,评估者,主要置管者,参与者,实施者,侦察者与执行者,教育与指导者,患者营养评估与风险筛查,营养评估：由NST成员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，

7、如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养计划，考虑适应征和可能的不良反应等,1.营养风险筛查 (NRS-2002,NRS 2002 是成人营养风险筛查的金标准。在临床上，医生/护士/营养师都可以进行操作,内容,疾病严重程度评分,营养状态评分,年龄评分,NRS 2002 的不足 当患者无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量时，该工具的使用将受到限制,2015-10-29 中华临床营养杂志 肠外肠内营养,2.胃肠道功能评估,腹胀、呕吐返流、胃残留量超过200ml 便秘:连续三天无排便者 腹泻:日排稀便次数超过3次并且200-250g/day 肠鸣音减弱:肠鸣音数分钟才听到一次 肠鸣音消

8、失:持续听诊3-5分钟，未听到肠鸣音,急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI) 是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。2012年欧洲危重病学会（ESICM）提出“急性胃肠损伤（AGI）”的概念，并依据损伤的严重程度将胃肠功能损伤分为四个等级。 (1)AGI 级(有发生胃肠功能不全或衰竭的风险)。 (2)AGI 级(胃肠功能不全)。 (3)AGI 级(胃肠功能衰竭)。 (4)AGI 级(胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能)。 AGI分级与EN治疗效果具有良好的相关性,可作为危重症患者胃肠道功能的评价指标1。 1李华,申亚晖.AGI分级标准对胃肠

9、功能障碍评估价值及其在早期EN中的应用效果J. 世界华人消化杂志. 2014(30,3.吞咽功能评估,洼田饮水试验： 让患者饮30ml温水，观察全部饮完的情况及时间，判断患者吞咽功能,诊断有营养不良风险,吴伟民、张强.建立临床营养支持管理小组的构想.中华医院管理.2003.19(3):168169,化验值：血清白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等,NRS20023,已明确营养不良,营养 支持,营养计划的实施,1.肠内营养应用指征及时机,早期营养支持,应激,水电解质平衡 循环系统稳定 呼吸功能稳定,营养支持,2448小时,2.肠内营养途径的选择,短期,长期,3.营养配方的选择,是,是,是,是,是,能

10、量与基本底物的供给 推荐意见：应用经验公式法计算能量需求（B级推荐）。轻症（GCS 12分或APACHE16分）非卧床患者：2535 K/(kgd)，糖脂比=7：36：4，热氮比：100150:1。轻症卧床患者：2025 K/(kgd) ，糖脂比=7：3 6:4，热氮比=100150:1。重症急性应激期患者：2025 K/(kgd)，糖脂比= 5:5，热氮比=100:1（D级推荐,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版,4.输注方式的选择,推荐意见： 床位：床头持续抬高30 （C级推荐）。 容量：从少到多，即首日500 ml，尽早(25 d内)达到全量(D级推荐)。 速度：从慢到快，

11、即首日肠内营养输注2050 ml/h，次日起逐渐加至 80 100 ml/h，约1224 h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）。 管道：每4小时用20 30 ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20 30 ml温水冲洗管道（A级推荐,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版,肠内营养支持的监测,肠内营养并发症,肠内营养护理安全,输注途径错误,非计划性拔管,肠内营养支持效果评价,肠内营养支持小组应具备的素质,加强团队建设，提升护理水平,NST的教育与培训,开展品管圈活动：成立营养支持品管小组，针对患者营养问题，研究解决策略,成立循证护理小组：查阅营养支持的相关文献，把脉学科前沿，不断完善与改进,形成营养支持标准化流程,患者入院,胃肠道功能评估,吞咽功能评估,营养风险评估,化验值评估,需营养支持：肠内、肠外或序贯营养支持,每周评估患者，调整营养支持方案,分析营养支持并发症原因及 处理措施，提出预防建议,定期举办典型病例分析，完善疑难、危重患者的营养支持方案,重症患者肠内营养喂养流程（草案,不足与挑战,起步晚，经验和相关知识受限。 部分临床医生及患者家属对营养支