ICU月脓毒血症护理查房

1、2021/2/17,主要内容,2021/2/17,一、病例介绍,患者信息,入科时间：2015-3-11,姓名：侯识香 住院号：125871,性别：女 年龄：63岁,床号：6床 婚姻状况：已婚,诊断：1、双肾多发性结石并双肾轻度积水 2、尿路感染 3、脓毒血症 4、2型糖尿病 5、冠心病 6、肺部感染,2021/2/17,既往史,既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无输血史，否认食物药物过敏,2021/2/17,入科检查,1.体格检查 ： 体温：39.5 脉搏：150次/分 呼吸：30次/分 血压：177/116mmHg 神志

2、：清醒 血氧：95% 2.辅助检查： 血气分析：PH：7.36， LAC：7.6mmol/l PCT：28ng/ML,2021/2/17,病情发展,1、入科时间：2015-03-11 16:30 已行左侧MPCNL术，因畏寒、发热，于3月11日16：30转入ICU PH：7.36， LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼碱，乳酸高，提示组织灌注不足，PCT28ng/ML，予补液扩容维持水电解质平衡及相关对症支持处理，监测 CVP Q4h,监测血糖Q4h。留置肾造瘘管通畅固定。 HGB49g/l重度贫血，予悬浮白细胞去红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml输入 2、2015-03-12 CT提示左

3、侧胸腔大量积液，予胸腔穿刺，引流出淡黄色胸水。 危急值白细胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鲜冰冻血浆400ml输入。 气管插管接呼吸机辅助呼吸,2021/2/17,病情发展,3、2015-03-13 腹腔B超提示腹腔积液，予腹腔穿刺，引流出深黄色腹水400ml。患者腹胀，遵医嘱予肛管排气、石蜡油鼻饲。 4、2015-03-14 凝血功能提示APTT延长，予新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。 5、2015-03-15 Lac2.4mmol/l 6、2015-03-16 目前患者神志呈药物镇静状，持续呼吸机辅助通气，留置肾造瘘管通畅固定，引流出淡红色

4、尿液，留置左侧胸腔引流管及腹腔引流管固定通畅，持续予去甲肾上腺素升压，米力农强心、替加环素抗感染、胰岛素控血糖,2021/2/17,二、相关疾病知识,脓毒血症定义及本质,定义：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过 度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现 本质： 本质：是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症反应 是炎症介质增多引发的介质病变,2021/2/17,二、相关疾病知识,全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及或2项以上指标者： 体温38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）32mmHg或机械通气 白细胞 计数

5、12X109/L或4X109/L 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症,诊断,2021/2/17,二、相关疾病知识,严重脓毒症 ：脓毒症伴有器官血流灌注不足或器官功能障碍。 脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg和/或从基线下降40mmHg和/或平均动脉压70mmHg。 脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压,诊断,2021/2/17,三、护理诊断,气体交换受损 体液不足 体温过高 营养失调 有感染加重的危险 有皮肤完整性受损的危险 知识缺乏,2021/2/17,四、护理措施,谢思源(N0): 体温过高：与机体炎症又有关 1、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理降温，必

6、要时药物降温或者降温毯。 2、及时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。 3、注意观察出入水量。 4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗,2021/2/17,四、护理措施,郭周（N0）： 清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力有关 1、气管插管接呼吸机辅助呼吸，设定有效呼吸机参数。 2、定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分析。 3、翻身拍背Q2h，必要时吸痰。 4、遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。 5、床头抬高3040,2021/2/17,四、护理措施,刘雪芳（N1）： 潜在并发症：有感染加重的风险 1、每日评估各种管道留置的必要性 2、严格执行无菌操作。 3、抬高床头30-40，每2小时翻

7、身拍背，给予雾化吸入和气道湿化，及除呼吸道分泌物，防止误吸。 4、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。 5、做好预防感染的各项措施。如：限制探视、加强洗手、做好口腔、尿道及引流部位的护理。 6、加强营养支持，预防压疮，防止皮肤破损。 7、密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温的变化，如有异常及时告诉医生,2021/2/17,四、护理措施,彭玲（N1）： 潜在并发症：电解质紊乱 1、遵医嘱采血，监测电解质，改善内环境。 护士长补充：根据患者情况调节呼吸机参数,2021/2/17,四、护理措施,刘鑫（N1）： 有压疮发生的危险：与患者长期卧床有关 1.避免局部组织长期受压定时翻身，一

8、般每小时翻身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持身体空隙处，使用气垫床。 2.保护患者皮肤和床单的清洁干燥根据需要每日用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单位应保持整洁。 3.观察输液、引流部位 皮肤有无红、肿、热、痛等变化，若有异常及时处理,2021/2/17,四、护理措施,邓婷（N1）： 营养失调：低于机体需要量 1、留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。 2、准确记录出入量。 3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基酸。 4、定时监测白蛋白、血红蛋白、电解质情况。并静脉输入白蛋白。 曹慧珍补充：胃肠道复苏，促进胃肠蠕动,2021/2/17,四、护理措施,郑丽华（N2）： 自理

9、能力缺陷：与患者卧床有关 1、做好基础护理，满足患者生活需求,2021/2/17,四、护理措施,曹慧珍（N2）： 预防呼吸机相关性肺炎 1、吸痰时注意无菌操作。 2、及时跟换呼吸机管道，污染时随时更换。 3、及时处理冷凝水。 4、每日评估上呼吸机的情况，及早拔管,2021/2/17,四、护理措施,陈玉涛（N3）： 潜在并发症：酮症酸中毒 1、遵医嘱及时监测患者血糖。 2、不能随意调节胰岛素剂量，根据血糖调节胰岛素剂量,2021/2/17,四、护理措施,王玲霞（N1）： 知识缺乏 1、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。 2、做好患者家属的心理护理,2021/2/17,四、护理措施,王星（N2）：