透析相关性低血压

1、透析相关性低血压,概 述,一、透析常见急性并发症 二、透析相关性低血压发生情况,二、原 因,低血压发生原因主要因为超滤量过多或速度过快引起的血容量下降。 低蛋白血症、贫血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白质摄入过少。 对醋酸盐透析不耐受。（醋酸盐对末梢血管有扩张作用，可降低周围血管阻力，使血压下降。,血液透析即刻并发症,低血压 失衡综合征 肌肉痛性痉挛 心律失常 透析相关性低氧血症 透析器反应 空气栓塞 溶血,远期并发症,心血管系统疾病高血压、左心功能不全、 心包炎、冠状动脉疾病、心内膜炎、心律失常、脂质代谢紊乱等 透析相关性淀粉样变 继发性甲状旁腺功能亢进病变 慢性炎症反应,临床表现 原 因 防

2、治 护理措施,透析相关性低血压,血液透析中低血压,平均动脉压比透析前3.99KPa(30mmHg)以上，或收缩压降至11.97KPa(90mmHg)以下，是血液透析患者并发症之一，发生率为25%-50%。 低血压可造成透析血流量不足，超滤困难，透析不充分等。也是透析患者提前结束透析的主要原因，应尽量避免,一、临床表现,早期可出现： （1）张嘴、打哈欠、 （2）恶心、呕吐、 （3）腹痛、便意感、 （4）腰酸背痛,一、临床表现,5）血压正常或稍有下降 （6）脉搏加快 （7）头晕眼花 （8）出冷汗 （9）肌肉痉挛,一、临床表现,严重出现： 面色苍白、呼吸困难、脉搏细速甚至出现晕厥、意识障碍，昏迷,低

3、血压发生于透析开始后34h，大多因为患者透析间期体重增长过多、透析超滤量过多、超滤速度过快、透析进食过多。引起的血容量下降。低血压发生于透析初始时，大多是因为患者初次透析对体外循环不适应，或年龄大、心功能不全、病情危重、发生过敏反应,二、原 因,二、原 因,一 透析相关性的低血压 二 患者自身因素相关的低血压,一透析相关性低血压,1、有效血容量减少：最常见，其中发 生于透析开始1小时内的血压下降称早期低血 压，主要体外循环血流量增加，血管收缩反 应低下，引起有效血容量不足所致，多见年老 体弱、心血管不稳定的诱导期患者。透析期、 晚期低血压，多见超滤过多，水分向组织间 和细胞内转移，也可导致有效

4、血容量减少发 生的低血压,一透析相关的低血压,2 、醋酸盐透析液不耐受：患者可因血管扩张，外周阻力降低而导致心输出量下降，引起低血压。 3 、透析膜生物相容性较差：可产生一系列扩血管炎性因子，诱发低血压。 4 、致热原反应,二患者自身因素相关低血压,1）自主神经功能紊乱：多为压力感受器反射弧缺陷，导致心血管的代偿机制障碍，血压不稳定。 2）内分泌性因素：如心钠素、前列腺素代谢失衡及激素功能障碍。 3）使用降压药物：如血管紧张转换酶抑制剂（ACEI），特别是透析前服用降压药物，降低了机体对容量减少引发的收缩血管反应，容易发生透析中低血压和透析后体位性低,二患者自身因素相关低血,4）尿毒症所致的心

5、肌疾病、心包炎、心功能不全、心律不齐等。 5）严重感染、重度贫血、低蛋白血症、严重创伤、出血、剧痛等,二、原 因,透析液中钠浓度过低，透析液温度过高。 在透析前服用大剂量长效降压药，透析过程中服用大剂量或快速降压药。 心脏因素，（如心包炎、心肌梗死、心脏瓣膜病、心律紊乱、心力衰竭。,二、原 因,透析器膜的生物相容性差，发生过敏；低氧血症对心血管功能的影响。 在透析中进食过多、过快，使胃肠道血管扩张，血液分流。 其他，如败血症、失血？（透析管道出血、内脏出血）、溶血及心包出血等,三、防 治,1)对肝功能不全、腹水、低蛋白血症的患者，在透析过程中可以静脉输入血浆、白蛋白。 (2)用碳酸盐透析，提高

6、透析液钠浓度，适当降低透析液温度(3436)，低温透析可以通过刺激血管收缩，增加外周阻力。 (3)高血压患者在透析前及透析中避免服用大剂量及长效或快速降压药，如患者有严重的高血压，可以服用小剂量、作用温和的降压药,三、 防 治,4)积极治疗贫血、出血性心包炎、感染、心功能不全等原发病，对于心源性低血压、感染性休克、过敏性休克的患者可使用强心剂和升压药。 (5)使用生物相容性好的透析器，或改用其他血液净化方式，如血液透析滤过、序贯透析和血液滤过。 (6)对体外循环不适应的患者可以在透析前不丢弃预冲液，对危重患者可以使用预冲血,四、护理措施,低血压是血液透析过程中最常见的并发症，应密切观察，特别对

7、年龄大、反应迟钝及病情危重的患者要加强观察，发现低血压应及时抢救,四、护理措施,1)血压明显下降、症状明显(如脉搏细速、脸色苍白、出冷汗、抽搐、神志不清等)，首先通知医生,立即减慢血流量，暂停超滤，输入生理盐水，测量血压，并给予平卧位，或适当抬高患者下肢。输液时可阻断动脉血流，以加快输液速度，一般输入200300ml盐水后患者症状可以缓解，血压恢复正常后，再续透析。同时密切观察血压，根据血压情况增减超滤量。如输入500ml或更多盐水，人不缓解，根据医嘱可终止透析,四、护理措施,2)出现神志不清、呕吐，应立即让平卧，头侧向一边，防止窒息。 (3)严密观察不可放过一点细节。观察有无打哈欠、便意、腹

8、痛、腰酸背痛等低血压先兆症状及测血压时脉压差有无缩小，因脉压差是反映有效血容量变化的有效指标。如有低血压先兆，先测血压，血压下降可补盐水，100200ml可缓解。未出现血压下降，仅有肌肉痉挛，可减慢血流量、提高透析液钠浓度、减少超滤量或使用高渗药物(50GS、10NS,四、护理措施,4)指导病人严格限制水分的摄入 患者每次透析体重增加量小于干体重的5%，避免 迅速和过度超滤，每次超滤量小于4%5%的体 重，而且不要低于干体重，随时调整干体重。 防止过快、过量脱水，正确估计患者的干体重， 经济困难，不能充分透析者，应嘱患者减少进 食含水食物，限制盐的摄入，避免脱水量大。 体重增加过多患者延长透析

9、时间，指导患者增 加透析次数,四、护理措施,5)合理使用降压药。容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降因此，有低血压倾向的患者，透析当天，透前尽量避免使用或少用降压药物，透析中血压过高可根据医嘱给药，给药后密切观察患者血压变化，一般患者透析后再用,6)对经常发生低血压的患者，叮嘱其尽量避免在透析中进食，可以让患者在透析前后进食，特别是透析的前一餐可以充足进食。 (7)告诉患者在透析结束后起床不要过快，避免发生直立性低血压,四、护理措施,四、护理措施,8)选择适合的透析器及管路。根据患 者出现的具体情况选择适合患者的透析器 及管路，对年老体弱的患者或者体重较小 的女性患者适当采

10、用小面积透析器,四、护理措施,9)积极处理肾性贫血、严重低蛋白血 症，纠正心衰。鼓励病人坚持使用促红细 胞生成素和铁剂纠正贫血。如经常发生症 状性低血压，也可在透析过程中输入血、 血浆制品、白蛋白等，以便血容量增加， 避免过低血压发生。对于存在心功能不全 的病人，透析间期适当应用强心药和扩血 管药物纠正心衰,四、护理措施,10)透析过程中要积极巡视。严密观察 患者的生命体征变化，每3060min测血 压、脉搏一次，主动询问患者及时发现病 情变化，观察内瘘穿刺处有无渗血，透析 器有无破膜、管路有无破裂，各接口是否 松动，发现问题及时处理,四、护理措施,11)坚持心理护理。以爱心疏导患者， 取得患者的信任，缓解患者紧张焦虑、恐 惧或失望的心理，熟悉每位患者