医学精品课件：第13章放射性核素治疗

1、第13章 放射性核素治疗,Radionuclide Therapy,温州医科大学核医学教研室 王玲,第1节 131I治疗Graves病,131I-Treatment of Graves disease (GD,患者胡某，女性，25岁。 症状：典型高代谢症群。 体征：甲状腺明显肿大（重量估计约 280克），轻度眼突，心率118 次/分，手震颤（+），Wt 46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低,病人临床诊断？ 临床治疗方法有哪些？ 核医学可以治疗吗,131I(131碘,一、治疗原理,甲状腺高度选择性摄取131I；Graves甲亢患者甲状腺摄取131I超过正常。 131I在甲状腺的有效

2、半衰期平均为3.5-4.5d。131I 发射射线在组织中的射程平均1mm，最长4mm，既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小,甲状腺组织可以受到131I射线的交叉火力照射而遭破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。 因此，只要131I剂量适当，则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，达到治疗目的,131I,不见血的手术刀,Graves甲亢患者 抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物过敏者或无效，或用抗甲状腺药物（ATD)治疗后多次复发，或手术后复发的青少年Graves甲亢患者,二、适应证,有手术禁忌症或手术风险高；拒绝手术治疗；经手术治疗后复发的Graves甲亢患者。儿童及青少年甲亢经

3、ATD或手术治疗效果差或复发的患者。Graves甲亢伴白细胞或血小板减少Graves甲亢伴房颤、ATD致肝损患者,禁忌证： 妊娠或哺乳患者 严重肝、肾功能不全者 近期心肌梗死患者 高热、严重感染,131I,1. 治疗前准备 禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物 测定甲状腺131I摄取率；测定甲状腺 激素和TSH水平 进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲 状腺重量,三、治疗方法,重度甲亢患者，根据病情予对症综合治疗,1）与抗甲状腺药物综合应用（2）与肾上腺素能受体阻断剂合用（3）甲亢伴突眼病人综合治疗： 同时使用糖皮质激素类药物； 一旦甲状腺激素水平降至正常即 给予甲状腺激素,2.131I治疗剂量的

4、确定 计划量（MBq或Ci/g）甲状腺重（g） 131I治疗量= 甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%） 计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定: 70-100Ci(2.6-3.7MBq)之间,决定剂量因素,甲状腺大小、质地 131I在甲状腺内的有效半衰期 年龄 病程 是否使用抗甲状腺药物治疗 个体敏感性 手术与否,131I应空腹口服，服131I后两小时 方可进食，以免影响吸收,3.给药方法及重复治疗,4.131I治疗后的注意事项,注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染。 病情严重者，服131I 2-3天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。 勿揉压甲状腺。 2周内禁用含碘食物与药物

5、。 服治疗量131I后，女病人12月内避孕。 3、6月随访,痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常 好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常 无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低 复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高甲减：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高,五、疗效评价,总体疗效评价,一次治愈率：70.6%有效率： 90%以上无效率： 2-4%复发率： 1-4,影响疗效的因素 甲状腺肿大明显 131I治疗前使用ATD 甲状腺131I转换率过大,患者胡某，女性，25岁，病史6年 。 症状：典型高代谢症群

6、。 体征：甲状腺明显肿大（重量估计约 280克），轻度眼突，心率118 次/分，手震颤（+），Wt 46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药,病例分析,131I治疗前,症状：高代谢症状消失 体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善，心率72次/分，手震颤（-），Wt 53kg 实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常,131I治疗后,患者胡某，女， 51岁，病程5年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约320g。 T3 T4 TSH,131I治疗后,六、131I治疗后不良反应及处理,早期反应及处理： 2周内出现的反应为早期反应 1 全身反应：对症治疗

7、2 局部反应：持续一周左右可自行消 退，不需特殊处理。 3 甲状腺危象,原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与 剂量成正相关；个体敏感性 处理：严格掌握适应证，准确计算剂量 及时予甲状腺激素替代治疗,2.晚期反应 甲状腺功能低下,早发甲低：治疗后一年内发生的甲低,晚发甲低：一年后发生的甲低 原因：不清楚 与甲状腺接受131I剂量的大小无关，且始终以每年2%-3%的比例递增 非131I治疗所特有，自身免疫功能有关 处理：早期发现，及时甲状腺素替代治疗,1.近期随访 131I治疗1年内可按月或隔月随访一次 2.远期随访 甲亢治愈后每隔1-2年随访一次,七、随访,手术：复发率低，并发症多。 内科：疗效肯定

8、、安全、很少引起持久性 甲低；疗程长、易复发、过敏反应 、肝功能损害、WBC下降。 131I： 疗效好、简便安全、并发症少、费 用低；永久性甲低,八、与相关治疗方法比较及疗效分析 各种治疗方法优缺点,131I可能是治疗甲亢成本效益最高 的方法。不久的将来，常用的甲状腺 部分切除术将成为历史” -David Cooper，JAMA，1998,131I治疗甲亢是核素治疗学最古老、最 成熟、应用最广的典范性治疗方法,第3节 131I治疗分化型甲状腺癌转移灶,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,131I,分化型（DTC） 甲状腺乳头状癌 滤

9、泡状癌 混合型癌 髓样癌 未分化癌,甲状腺癌病理,DTC最佳治疗方案： 1.手术 2.131I去除 3.甲状腺激素替代治疗 复发率最低，死亡率较单一 手术治疗降低3.8-5.2倍,一. 131I清除术后残余甲状腺组织,1.提高转移灶摄碘功能：有利于发现及治疗转灶; 2.减少复发率及死亡率; 3.方便随访：提高Tg对复发和转移灶的检出; 4.131I治疗后行全身显像，可以发现微小功能转移灶，有利于制定病人随访和治疗方案,131I去除甲状腺治疗的意义,1. 适应症,肿瘤直径大于2cm的45岁以下患者； 肿瘤直径小于2cm，病灶多发伴转移的45岁以下患者； 大部分肿瘤直径大于2cm的45岁以上患者；

10、 III期和IV期分化型甲状腺癌患者,妊娠期和哺乳期妇女而不愿终止妊娠者。 甲状腺手术后创面未愈合者 肝肾功能严重损害，WBC3.0109/L者 甲状腺未分化癌和髓样癌,2.禁忌证,治疗方法,1.治疗前患者准备 尽量手术切除原发灶 禁食含碘食物及药物 2.相关检查 血常规、肝肾功能、胸片、ECG、甲状腺激素水平、摄碘率,给药：一般给予3.7GBq（100mCi）的131I； 青少年、育龄妇女、肾脏功能不全者酌情减量； 5-7d后全身显像,3.剂量确定,4.甲状腺激素抑制治疗 开始时间： A 残留组织多者：131I治疗后1周开始 B 甲状腺组织已基本去除：131I治疗后24h 开始替代 目的：迅

11、速纠正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌肿复发和转移的发生及发展,四）治疗后反应及处理,1. 强的松预防和缓解治疗时可能出现的局部水肿。 2.服131I后多饮水，勤排尿，以减少全身及膀胱的辐射剂量。 3. 口服Vit C，促使唾液分泌排泄。 4. 服用甲状腺激素替代治疗作用纠正甲低,抑制体内TSH分泌,头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗 腮腺炎：通过嚼咬VitC、饮用大量液体或 进食酸性食物减轻反应。 颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治 疗（口服或静脉,近期副反应,放射性肺炎或肺纤维化 骨髓抑制：少见 影响生育力及后代的问题尚未见报告,远期并发症,五）疗效判断与随访,1.清甲成功的标准：

12、131I显像甲状腺床无放射性浓聚 2.随访 131I-WBI（全身显像） 测定T3、T4、TSH、Tg、TgAb 胸片、肝肾功能、血常规,原理： 分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激。 刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关。 反应性与细胞的摄碘能力呈正相关,二.131I治疗DTC转移和复发灶,DTC摄取碘，利用131I发射出的射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的,一）适应证 不能手术切除或手术后的残留病灶、复发和转移病灶具有摄碘功能的DTC患者 禁忌症,1 增强对病灶的摄碘能力 提高血清TSH水平 停甲状腺素片4周，重组人促甲状腺激素（r

13、hTSH） 降低血清碘池 禁碘饮食或含碘药物34周 延长放射性碘在甲状腺内滞留时间 目前研究热点： 维甲酸：抑制增生和诱导分化,1. 患者准备,2. 131I治疗 甲状腺床区残留癌及颈淋巴结转移者100-150mci 肺转移：150-200mci 骨转移：200mci 2 服药后注意事项 与131I去除残留甲状腺组织方法同,随访时间：36月 随访内容： Tg Tg1g/L TgAb 131I全身显像（ WBI） 甲状腺激素、TSH、 X线检查等,5.随访,疗效判断 治愈：131I-WBI检查未发现转移灶， Tg1g/L 好转：转移灶部份消除 Tg降低 无效或加重：病灶无变化出现新的病灶 Tg

14、升高,一次未治愈可再次治疗，直至所有转移灶消失 两次治疗间隔时间一般应3月 确定131I剂量原则同前,重复治疗,1. 有专用隔离设施，污物贮存和排放 设施的病房中进行 2. 住院期间病员的小便及排泄物应 按卫生防护要求处理后排入专用 污物贮存池内。 3. 待体内放射性达到1100MBq(30mci) 以下时才能解除隔离和出院,放射防护问题,甲状腺癌颈部、肺门淋巴结转移第1次治疗,病例分析,第2次治疗,第3次治疗,甲状腺乳头状癌肺弥漫性及颈部淋巴结转移第1次治疗,第2次治疗,第3次治疗,第4节 骨转移癌和恶性骨肿瘤 的放射性核素治疗,我国每年有100多万骨癌新病人，乳癌、肺癌、前列癌60%80%

15、发生骨转移，骨癌病人要忍受极度的骨痛，生活质量很低。其治疗目标是缓解疼痛、消除病灶，尽可能延长病人寿命。过去主要依靠手术，外放疗和化疗，虽各有其临床价值，但都有一定的局限性和缺点,放射性核素内照射的优点： 生物靶向性,一、原理,放射性药物可以选择性浓聚在骨转移灶部位，利用其发射的射线对肿瘤进行内照射，抑制或破坏骨转移性肿瘤病灶，为转移性骨痛患者提供广泛、持久的缓解疼痛作用，缩小转移灶，防止病理性骨折，提高患者生活质量,二、适应症,1 经临床及全身骨显像确诊的骨转移癌伴有骨痛，尤其是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨转移患者 2 骨转移肿瘤患者骨痛剧烈，骨显像示病灶部位为放射性浓聚影 3 WBC3.510

16、9/L，Plt80109/L,三、禁 忌 证,1 经放疗及化疗后血象异常降低且恢复不 佳的患者； 2 骨显像示转移灶仅为溶骨性冷区，且呈 空泡的患者； 3 严重肝、肾功能障碍的患者； 4 脊柱破坏伴病理性骨折或截瘫患者,四、治疗方法,1.患者准备 测定身高、体重，完善骨显像等检查 记录骨痛和生活质量评分，作为评价用药疗效的基数,2.给药方法及常用药物推荐剂量,1）静脉给药 2）常用药物 氯化89锶（美他特龙，89SrCl2）3-4mCi 153钐-乙二胺四甲撑膦酸（153Sm-EDTMP,89Sr为趋骨性核素，半衰期50.5d，线平均能量0.58MeV，组织平均射程2.4mm； 153Sm半衰期1.9d，线平均能量0.22MeV，组织中平均射程0.55mm,3、疗效评价和随访观察,疼痛缓解出现时