中小学生常见心理健康问题的识别及干预

1、中小学生常见心理健康问题的识别及干预,北京回龙观医院 主任医师 朱凤艳,中国儿童青少年心理不健康状况突出,心理不健康的问题已影响到了中国人才的素质。一项对全国22个省市的调查显示，中国儿童青少年行为问题的检出率为12.97，在人际关系、情绪稳定和学习适应方面的问题尤为突出。 全国第三次精神卫生工作会透露的数据还显示，有焦虑不安、恐惧、神经衰弱和抑郁情绪等问题的大学生占学生总数的16以上。 中国青年报的报道指出，近十几年来，中国社会经济的快速发展、竞争压力的增加等社会因素，导致儿童行为问题、大中学生的心理卫生问题有明显增加的趋势。因心理和行为问题导致的恶性事件屡有发生。吸烟、吸毒、酗酒、少女怀孕

2、等现象的发生率也呈上升势头。 有专家推算，到2020年，中国疾病总负担中精神疾病的负担将从今天的15上升到14左右,中国大陆17岁以下未成年人有3.4亿。而面对中国现代化进程的急剧加速和与之相伴随的心理问题的明显增长，中国精神卫生工作队伍无论在人才和经费投入上都缺乏足够的准备。 有专家提出，对于儿童青少年心理健康问题，要依靠学校现有的工作队伍和网络，在精神卫生专业人员指导下，有针对性地面向学生开展心理健康教育，使学校心理辅导和心理咨询队伍建设制度化、规范化，逐步实现所有辅导和咨询人员培训后上岗、持证上岗，保证其理论知识和技能水平,国内外动态,在任何一个国家和地区，儿童都是最重要的自然资源，他们

3、必须处在发展计划的最中心位置，他们的健康、能力、知识和精力都将会决定世界上的农村、城市和国家的将来。 摘自WHO 文件新的地平线,国内外动态,据WHO估计，全球大约有五分之一的儿童和青少年在成年之前会出现或多或少的情绪或行为问题，主要表现为学习困难、缺乏自信、与同龄人或成人交往困难、吸烟、酗酒、吸毒、过早的性行为、少女怀孕、离家出走、自杀及暴力、犯罪等，其中只有不足1/5的人得到了适宜的治疗,国内外动态,儿童行为问题 -全球关注的公共卫生问题 WHO在1997年召开的全球心理健康会议上，呼吁重视儿童青少年的心理和行为问题,国内外动态,儿童行为问题 -全球关注的公共卫生问题 我国卫生部在2002

4、-2010年中国精神卫生工作规划中明确指出，“要开展重点人群的干预，应高度重视儿童少年心理行为问题的预防和干预，使学生心理行为问题得到及时的发现和适当的处理。,国内外动态,2004年中国精神卫生日是： 关注儿童青少年情绪行为问题 主题:快乐心情 健康行为,国内外动态,12-22%美国儿童有精神障碍 7.5百万-1400万 5-9%有明显的功能损害 20%接受精神卫生服务,甚至很少能看儿童精神科医生 而很多孩子是可以各种治疗中(药物及其行为治)得到帮助 .美国精神卫生中心,一、定义与界限,有些心理学家认为青少年应划分为少年期、青春期、青年期三个阶段，青少年乃是其综合称呼，是儿童与成人间的过渡阶段

5、。一般认为小学生为少年期，中学生为青春期，大学生为青年期,二、特点,1、是人生过程的一个重要阶段 2、发育上的特别过渡阶段 3、特殊的心理与行为本质： 4、社会里的特别分子 5、社会文化影响,三、一般的心理特点,一）心理内部稳定状态较差 （二）敏感 （三）批判力不足 （四）处在独立意识逐渐形成和最后完成过程中 （五）好胜 （六）韧性差 （七）自控力尚未成熟 （八）涉世不足，人际关系简单化,四、影响青少年心理卫生的常见社会心理因素,一）文化背景 （二）独生子女问题 （三）家庭的因素 （四）自身个性因素,什么是行为问题呢,儿童行为问题 (childhood behavior disorders)指

6、在严重程度和持续时间上都超过了相应年龄所允许的正常范围的异常行为（李雪荣，1987) ，其诊断分类尚未确定（沈渔村邨，1995 )。 儿童行为问题包括行为和情感两个方面（Walton，1985） ：行为问题如攻击、不听管教、偷窃、逃学、说谎、离家、纵火等，情感问题如焦虑、恐惧、抑郁和人际关系困难等,Rutter的定义,A行为指反社会行为，即违纪行为: 经常破坏自己和别人的东西 经常不听管教 时常说谎 欺负别的孩子 偷东西 N行为指神经症性行为： 肚子疼和呕吐 经常烦恼，对许多事情都烦 害怕新事物和新环境 到学校就哭，或拒绝上学 睡眠障碍,美国教育界常用的定义,学校学习存在问题 人际关系不好 不

7、合适的行为和情感 泛化的抑郁和痛苦 与学校恐怖有关的躯体症状 Kauffman, 1981,何种因素导致儿童行为问题呢,涉及发育因素、气质特点、躯体因素、家庭因素和社会因素等。不同时期的主要危险因素各不相同，母孕和围产期以生物学因素为主，随着年龄增大，在婴幼儿期、特别是学龄期，社会心理因素所起作用越来越大（王玉凤等，1990）。 张传芝等（1996）研究发现儿童行为问题与家庭生活事件具有伴随关系，且发现父母教育方式不当、家庭气氛不良以及父母角色能力不足等方面与儿童行为问题关系更为密切。 罗学荣等（1995）发现与行为问题有关的主要危险因素依次为家庭矛盾冲突多、情感交流差、父母社会经济阶层低、寄

8、养或全托、儿童出生时(后)疾病、精神病家族史和母孕期疾病，亦支持多病因模式,父母三代家族史： 1.精神病史（3.2） 2.癫痫（4.7） 3.多动史（8.3） 4.M.R.史（9.5,母孕期： 1.母受孕（2.5） 2.支持系统差（3.2） 3.居住拥挤（5.2） 4.日照X线（6.1） 5.营养差（6.4） 6.精神受挫（7.5,胎儿 内环境 不良,胎动 厉害,围产期：1.孕期异常（早产，过期产）（4.1）2.出生时呼吸 异常（窒息）(4.6)3.分娩异常（急滞产，难产）(6.5,婴幼儿期：1.说话迟（3.6）2.过分哭闹（4.1）3.小便控制差（4.3） 4.养育困难（6.9）5.退缩（7

9、.2）6.适应差（7.8）7.生活不规律 （9.2）8.易分心，过渡活动（9.8）9.说话走路较迟（10.9,学龄期：1.脑电图慢波明显多 2.软症状明显高 3.学习困难，干扰别人，人际关系差 4.情绪行为异常,社会心理因素： 1.各种心理刺激（6.6） 2.父母不合（6.9,父母教育方式：1父母不 一致（10.6）2.打骂 （13.1）3.溺爱（20.9,5.神经症病史（9.6,什么样的行为应被重视呢,精神心理障碍与躯体障碍比较，是难以识别。估计全世界约20%的孩子被诊断为精神、情绪和行为问题。如果他们能及时得到帮助，就可得到医治。 然而很多有精神心理问题的孩子没得到他们需要的帮助。这与没得

10、到早期识别有关,什么样的行为应被重视呢,这个孩子是否在多数时间内愤怒、发脾气？哭的特别多？对很多事情反应过度？ 这个孩子是否回避朋友和家人？是否总是独处？是否对过去喜欢的事情不感兴趣？ 这个孩子是否非常胆小怕事？与其他孩子比较有不可解释的胆小或担心,什么样的行为应被重视呢,这个孩子是否破坏公共财务，违背法律？做那些威胁生命的事情？常常伤害动物和人？似乎是你对其解释该行为是有害的，他/她也不管？ 是否滥用酒和药？ 这个孩子是否因注意力不集中而受到限制？是否难以做决定？是否学习成绩明显下降,什么样的行为应被重视呢,这个孩子是否被他周围或看到的事情纠缠住？经历着不可解释的睡眠和饮食方面的变化？常常抱

11、怨头痛，胃痛和其他躯体不适吗？ 这个孩子是否抱怨生活艰难或觉得活着没意思/想自杀,五、常见的心理问题,一）社交或异性交往的问题 （二）过渡性焦虑 （三）学习成绩不良 （四）对抗行为 （五）品行问题 （六）进食问题 （七）烟、酒、药物滥用,少男少女有哪些不健康心理,1. 忧郁 由于种种原因，青少年会出现闷闷不乐，愁眉苦脸，沉默寡言的现象。如果长时期地处于这种状态，就应当予以充分重视。 2. 狭隘 即斤斤计较，心胸太狭窄，不能容人也不理解别人。对小事也耿耿于怀，爱钻牛角尖。 3. 嫉妒 当别人比自己好时，表现出不自然、不舒服甚至怀有敌意，更有甚者竟用打击、中伤手段。 4. 惊恐 对环境和事物有恐怖

12、感，如怕针、怕暗、怕鬼怪。轻者心跳厉害、手发抖，重者睡不着觉、失眠、梦中惊叫等,5. 残暴 有点小事自己不快，便向别人发泄，摔摔打打骂骂咧咧，有的则以戏弄别人为自己开心，对别人冷嘲热讽，没有温暖之心。 6. 敏感 即神经过敏、多疑，常常把别人无意的话，不相干的动作当做对自己的轻视或嘲笑，为此而喜怒无常，情绪变化很大。 7. 自卑 对自己缺乏信心，以为在各方面都不如人家，无论在学习上，还是在生活中，总把自己看得比别人低一等，抬不起来头。这种自我严惩影响了自己的情绪，对什么都缺乏情趣，压抑感太强,精神健康与精神障碍的关系,亚健康状态 (第三状态,精神健康,轻性精神 障 碍,精神病,精神愉快 情绪不

13、稳 神经症 精神分裂症 精力充沛 效率下降 人格障碍 情感性精神障碍 社会适应良好 人际冲突 适应障碍 一种理想和追求,几种状态之间并无严格界限，可以相互转化,六、常见的精神障碍,一）躯体化障碍 （二）适应障碍 （三）情绪障碍 状态性焦虑（境遇焦虑） 特征性焦虑（素质焦虑） （四）青少年行为障碍,挫折后的求助过程,基本的干预策略,交谈的目的,诊断评估,治疗干预,交谈的一般原则,态度 基本方式 注意力集中 指导会谈的方向 解释与澄清 5个要点,Attitude Basic way Concentration Directing Exploration Five issues ABCDEF,倾听者

14、的比较,好的倾听者 用“心” 理解和领会思想与感情 允许口误或用词不当 允许停顿和沉默 搁置自己的需要与看法,不好的倾听者 打断对方的谈话 随意改变主题 说教 匆忙下结论 回避问题,交谈者的行为专注,好的专注 眼神的相互接触 身体略微前倾 差的专注 不直接面对 呆板、垂头、无精打采,交谈者在咨询中的原则,支持治疗技术,建立良好的治疗性医患关系 倾听病人的叙述 解释和指导 鼓励情绪表达 提高自信心 鼓励自助,案例简介一,当事人A，男，15岁，初二学生。 初一时，认为自己的眼睛长得不好看并且别人都在议论和讥笑自己，背上沉重的心理包袱，不能正常听课、作业、不敢上早操，进而认为自己“难看”的长相会影响

15、一辈子的前途，更加消沉，住进精神卫生专科医院按强迫症治疗1个半月，出院后心理困扰未能消除，仍不敢上学。96年12月21日前来寻求辅导,简要分析：当事人由于体像障碍而不能自我接纳，并把自己和他人对立起来，陷入自轻自贱、自烦自扰之中。他所看到的那个“讥讽、嘲弄自己”的环境，实际上是其自轻自贱的投射。也就是说，当事人处于一个自己虚构的生活环境之中，进入一种不健康的现实生活状态。 （1）“自我寻根”辅导：帮助当事人客观认识自己，促进自我确认与接纳，走进学校。 （2）交往生活规划辅导：暂时把学习、课业放在一边，着重在日常交往中观察同学对他人的评价，分析相貌特征在这些评价中所起的实际作用，进一步促进自我悦

16、纳、增强自信，逐步加深生活的融入,3）全面生活规划辅导：把学习、课业及自己各种个人需要全面考虑进来，完整规划生活，从实际的进展中发现自己、成就自己，进一步反思过去产生体像困扰的自扰因素及其对自身的破坏性影响，以新的姿态融入生活。 （4）家长约见，介绍情况，告知辅导方案，争取支持与配合。 当事人在第二次面谈后即返校上学（因初一学习不正常，复读初一）。在两步走的生活规划辅导中，辅导员根据理性情绪疗法加入一些心理作业，让当事人用“自助表”的三栏技术分析自己对体像和他人评价的不当认知、建立新的认知，一个多月后当事人在相貌问题上的困扰已基本解决。97年新学期开始进入全面生活规划阶段，一学期只面谈了两次，

17、重在生活评估。至同年暑假，当事人状态基本恢复，随防至高一，各方面适应良好,案例简介二,当事人B，女，14岁，初三学生。 十分重视自己的学习成绩，非常刻苦。初三上期中考试数、理、化成绩不及格，非常害怕，出现肚痛、腹泻等症状。身体恢复后，一提上学就出现消化不良、抑郁苦闷。病假20多天后，家长和教师发现可能是心理问题，经安抚、开导、鼓励等工作后仍不能上学，生活兴趣减退，不是睡觉就是发愣，家长决定休学。 简要分析：当事人有明显的抑郁症状，且躯体化严重，并多次有自杀念头，丧失生活的意义感，已处于基本拒绝现实生活的状态,1）支持治疗，疏导情绪；解释治疗，唤起自我。 （2）情趣生活规划辅导：唤起生活兴趣，发

18、现生活意义。 （3）复学准备规划辅导：以恢复学生生活为目标规划当前生活，做好复学前的身体、心理、学业准备。 （4）全面生活规划辅导：保证复学后的生活适应，从学业进展中消除成绩恐惧，全面融入学生生活，重新发现自己，增强自信。 （5）家长辅导：调整对女儿的期望值，符合其实际情况；了解抑郁症的特点及家庭对待；商定复学方案，配合辅导施行,经常规支持、解释性辅导，当事人的抑郁状态有所好转；情趣生活规划的内容是养了一只小猫，继而又加入绘画、锻炼等，激起当事人的生活兴趣，效果良好；经复学准备规划辅导，当事人自己掌握了生活规划的方法，复学前作了一次全面小结，商定复学后的适应、发展方案；当事人于98年9月复学，

19、重读初三，进展迅速，不再害怕考试，以随访的方式保持联系。随访至2001年底，初三毕业考入财金学校，中途出现一些适应问题，做过几次家庭治疗，现考入财金类高职学院,危机干预的目标,最低治疗目标是在心理上帮助患者解决危机，使其功能水平至少恢复到危机前水平； 最高目标是提高患者的心理平衡能力，使其高于危机前的平衡状态 （H.J. Parad & L.G. Parad，1990,基本的危机干预技术,在整体的检查评估框架下积极的倾听和干预 危机干预的六步法： 确定问题 保证求助者安全 给予支持 提出并验证可变通的应对方式 制定计划 得到承诺,crisis,应该思考和询问的3个问题,1） 询问当前遇到的挫折

20、或问题是什么？ 2） 他或她为什么此时此刻来寻求帮助？ 3）我能给予的帮助是什么,问题解决的技术,问题解决的策略,换个角度看问题（认知转变） 寻求家人的理解和支持（社会支持） 学习新的应对技巧,情绪危机的及时处理,Information about PD,Time limited and not life threatening,焦虑如同登山,常见心理障碍的认知模式,消极地看待自我、自己的所作所为以及未来,抑郁症,自杀者 绝望和无助,各种主要的心理治疗技术,认知行为治疗 侧重关系的治疗技术 精神动力学与分析性治疗技术 人本主义的心理治疗技术,常见的认知歪曲,任意的推断（arbitury inf

21、erences） 在证据缺乏或不充分时便草率地作出结论 选择性概括（selective abstraction） 仅根据个别细节而不考虑其他情况便对整个事件作出结论 过度引申（over-generalization） 在一事件的基础上作出关于能力、操作或价值的普遍性结论 夸大或缩小（magnification or minimization） 对客观事件的意义作出歪曲的评价 “全或无”的思维（all-none thinking） 要么全对，要么全错,认知行为治疗与文化结合,系统脱敏和暴露疗法： “一回生、二回熟”、“熟能生巧”、“少见多怪，多见则不怪”、“千里之行，始于足下”、“不入虎穴、焉得虎子” “交互抑制” 经典/操作条件反射： “瞎子摸象”、“塞翁失马，焉知祸福” “自动性思想”、“功能失调性认知图式” 自信心训练、社交应对技巧指导和