（推荐精选）腹腔镜在结肠癌中的应用VIP

1、腹腔镜下左半结肠切除术,1,内 容 提 纲,腹腔镜下左半结肠切除术的解剖学基础 腹腔镜下左半结肠切除术适应症及禁忌症 术前检查及术前准备 手术人员位置及患者体位 手术操作基本过程,2,Toldts线概念,Toldts线：是指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，即左半结肠系膜内黄色脂肪与侧腹壁白色筋膜层之间的界线，又称为“黄白交界线 ”。 从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线。 从外科学角度来看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志,3,Toldts筋膜概念,胚胎学研究表明，降结肠系膜经过顺时针旋转，其左侧表面与肾前筋膜融合，两者之间原有的

2、腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于结肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名Toldts筋膜。 覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方,4,Toldts线意义,沿着“Toldts”线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，并将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连- Toldts筋膜,5,Toldts筋膜意义,该间隙无血管而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。 在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性，保护左肾、输尿管、左生殖血管的安全。 在该间隙操作能保留结肠系

3、膜的完整性，维护肿瘤学的安全,6,腹腔镜下左半结肠切除术适应症,降结肠、乙状结肠或直肠较大息肉无法行直肠镜或结肠镜下切除 降结肠、乙状结肠或直肠肿瘤，术前Dukes分期AB期 无腹部手术史,7,腹腔镜下左半结肠切除术禁忌症,全身状况较差，不能耐受全麻及长时间气腹者 能够导致大出血:严重凝血机制障碍、门脉高压等 腹腔镜操作困难：肥胖、妊娠期结肠肿瘤、广泛腹腔粘连 肿瘤穿孔合并腹膜炎、梗阻性结肠癌、解剖异常等 邻近多个器官受侵犯需行联合脏器切除,8,术 前 检 查,化验检查：血常规、血型、血生化、凝血四项、尿、便常规+潜血、肿瘤标记物检查（如CEA、Ca199、 Ca125、 Ca725、AFP等

4、 ）、输血前九项、血气分析等。 辅助检查：胸片、心电图、腹部及盆腔CT、结肠镜检查（必要时行内镜超声检查）、气钡双重对比造影检查、心脏超声、肺功能等,9,术 前 准 备,术前3天进半流饮食，术前1天进全流饮食。 术前肠道准备：术前1-3天口服肠道抑菌剂，如庆大霉素、甲硝唑。 术前1天下午或晚上口服导泻剂，术晨肥皂水500ml灌肠1次。 术前812小时禁食，术前4小时禁饮。 术前留置胃管及导尿管。 术区备皮；清洗脐孔，并用碘伏消毒后外敷无菌纱布。 备好相应手术器械：各种腹腔镜器械、超声刀、肠管闭合器及吻合器,10,手术操作的无瘤原则（No-touch technique） 血管根部结扎（Prox

5、imal lymphovascular ligation） 彻底的淋巴结清扫（Complete lymphadenectomy） 足够的切缘（Adequacy of resected margins） 肿瘤及周围组织的整块切除（En bloc resection） 切口保护 （Wound protection,腹腔镜下左半结肠切除术的原则,11,手术过程示意图,探查：置入腹腔镜探查 于正中线处进入腹主动脉前筋膜间隙，解剖、结扎肠系膜下血管根部。 切开Toldts线，分离Toldts 筋膜。 4. 保护左肾、输尿管、生殖股血管及神经 5. 游离直肠系膜后、外侧 6. 肿瘤远、近端离断、切除、吻合

6、,12,手术医师站位,13,患 者 体 位,全麻成功后，取截石位，头低脚高30度,14,于正中线处进入腹主动脉前筋膜间隙,15,切开Toldts线，上至结肠脾曲，下至直肠外侧缘,16,游离直肠周围，进入盆筋膜间隙,17,18,19,吻 合,测漏,20,治疗原则： 切除原发肿瘤时，切缘距肿瘤远、近端在6-8cm以上，以确保切缘阴性。如为下段直肠癌，切缘距肿瘤远端肠管2cm以上，但需术中冰冻检查证实切缘阴性。 全直肠系膜切除（TME）原则：清扫肿瘤的淋巴引流区域淋巴结。 1、直视下锐性分离盆腔脏层与壁层筋膜，直达肛提肌水平 2、不损伤骶前筋膜，也不损伤脏层筋膜 3、直肠系膜的切除平面低于肿瘤下缘5

7、cm,总 结,21,Toldts线概念,Toldts线：指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，又称为“黄白交界线 ”;是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线，是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志。 沿Toldts线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连-Toldts筋膜,22,Toldts筋膜概念,是降结肠系膜与肾前筋膜融合，覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方,23,Toldts筋膜意义,该间隙无血而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作，符合微创外科的

8、原则。 在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性，保护左肾、输尿管、左生殖血管的安全。 在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性，维护肿瘤学的安全,24,Toldts线是指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，此融合线被形象地称为 ( C ) . A Nelaton线 B 斑马线 C “黄白交界线” D 安全线 下列哪项不是Toldts筋膜的临床意义: ( D ) A 该间隙无血管而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作 B 在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性 C 在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性 D 左肾、输尿管、左生殖血管在该间隙的前方,于此间隙操作可避免其损伤,考 题,25,切除结肠肿瘤时，切缘距肿瘤远、近端在( D )以上，以确保切缘阴性。 A 1-2cm B 2-3cm C 4-5cm D 6-8cm 下列哪项不是Toldts线的临床意义: ( D ) A 从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线。 B 沿Toldts线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，可见Toldts筋膜 C 从外科学角度来看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志 D 沿Toldts线分离,有助于避免肠系膜下血管的损伤,考 题,26,下列哪类患者最适宜行腹腔镜下结肠癌切除术: ( B ) A、Dukes A期