临床神经病学全套课件

1、临床神经病学（Clinical neurology,绪论（Introduction,神经病学是临床神经病学的简称。是临床医学的一门分支科学。与基础医学和临床其它各门学科关系极为密切。并且具有极高的理论性。神经病学的主要任务是探索、研究中枢神经、周围神经、植物神经疾病及横纹肌疾病的发生、发展规律及其诊断、防治原则,神经病学是目前医学领域中发展最迅速且活跃的科学，是神经科学的重要组成部分，不单有本学科自己的体系，而且与很多其他有关学科相互渗透，如神经生物学、神经生化学、神经遗传学、神经药理学、神经免疫学、神经外科学、神经放射学、神经眼科学、神经眼科学、神经耳科学、神经流行病学、以及老年神经病学、围

2、产及新生儿期神经病学、儿童神经病学等。可以看出神经病学是一门重要的临床学科，工作领域广泛，是医疗系、儿科系、精神卫生系、药理系、法医系、预防医学系等医学生必须掌握的一门科学,通过理论课的讲授及临床实习，掌握神经病学的基础理论、基础知识及基本技能，掌握神经病学的基本工作方法和操作方法。对神经系统的常见病、多发病的病因、发病原理、临床表现、诊断及防治方法能初步掌握。为今后在教学、医疗、科研工作中具备全面知识打好基础,总论内容,神经系统疾病的定位诊断学 local diagnosis in neurological disorder 神经系统检查法 neurological examination,

3、各论,脑血管疾病 Cerebrovascular disease 癫痫 Epilepsy 帕金森病和痴呆 Parkinsondisease Dementia 急性脊髓炎 Acute myelitis 重症肌无力 Myasthenia gravis 脱髓鞘病 Demyelinative disease 周围神经病 Peripheral nerve 周期性瘫痪 Periodic paralysis,总论对诊断学是非常重要的， 是解决神经系统疾病的金钥匙,诊断学方面需要解决三个问题,病变位置何在？定位诊断 病变的原因是什么？定性诊断 鉴别诊断,参考书,课用教材：神经内科学，北京大学医用教材， 余宗颐

4、主编，北京大学医学出版社，2003-12第一版 神经病学讲义 实习教材：同上 参考资料：神经病学第二版，黄友岐主编 神经系统疾病定位诊断学 解剖 生理 临床， Peter Duus 著 1995年 第一版 海洋出版社,第一节 感觉系统,sensory system,一. 感觉系统的解剖生理学,anatomy and physiology of the sensory system,一）感觉系统的组成：composition of the sensoy system,周围部分 peripheral part各种感受器 receptor 传导部分 conductive part三个感觉传导束 se

5、nsory tracts 中枢部分 central part 大脑皮层 cerebral cortex,二）感受器 Receptor,作用：1. 接受外界刺激 2. 对外界刺激进行初步分析并转化为神经冲动。又叫转换器。 感受器分：外感受器 exteroceptor 本体感受器 proprioceptor 内感受器 interoceptor,三）感觉传导束：3个传导束,脊髓丘脑侧束（lateral spiaothalamic tract） 脊髓丘脑前束（anterior spinothalamic tract） 薄束 楔束（gracilis fasciculus） (cuneate fascic

6、ulus,脊髓丘脑侧束：（ lateral spiaothalamic tract ） 传导痛觉、温度觉,1.脊髓丘脑侧束传导痛温觉,2.脊髓丘脑前束： （anterior spinothalamic tract） 传导粗触觉,2.脊髓丘脑前束传导粗糙触觉,3.薄束与楔束传导精细触觉、深层感觉,薄束 Fasciculus Gracilis (Golls tract) 楔束 Cuneate fasciculus(Burdachs tract) 深层感觉：震动觉 vibratory sense 位置觉 sense of position 运动觉 kinesthethtic sense,薄束：由双下

7、肢、躯干下部的纤维组成 楔束：由双上肢、躯干上部的纤维组成 胸6为界,3.薄束与楔束传导精细触觉、深感觉,脑干中4个丘系,1.脊髓丘系(spinal lemniscus) 脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前 束在延髓水平合二而一组成脊髓丘系。 2.内侧丘系（medial lemniscus） 传导精细触觉和深层感觉纤维在二级神经元换元交叉后在脑干组成内侧丘系。 3.三叉丘系（trigeminal lemniscus） 4.外侧丘系（lateral lemniscus,小结躯体感觉传导的规律,均为三级传导 第一级、第三级神经元不变 脊神经节细胞； 丘脑腹后外侧核 第二级神经元因传导机能不同而异 痛、温度觉

8、脊髓后角尖部的Rolando氏胶质 粗糙触觉脊髓后角底部细胞 精细触觉、深层感觉延髓的薄束核与楔束核 在二级神经元后进行交叉,四）大脑皮层 cerebral cortex,大脑皮层,二.感觉障碍的临床意义,一）感觉障碍的症状 （二）感觉障碍的定位诊断,一）感觉障碍的症状,感觉丧失 anesthesia 按感觉障碍的程度分： 感觉减低 hypoethesia 感觉过敏 hyperesthesia,感觉丧失：对一种刺激不发生任何的感觉反应叫感觉丧失。 见于感觉通路（某部）完全损毁。 感觉减低：对强刺激引起弱的反应。见于感觉通路某部分 不完全损毁。 感觉过敏：对弱刺激引起强的反应。见于感觉通路某部分

9、 的早期损害或恢复期的表现,按感觉障碍的性质分：感觉分离 dissociated sensibility 感觉过度 hyperpathia 感觉异常 paresthesia 自发性疼 spontaneous pain,感觉分离：同一区域内，一种感觉丧失，而另一种感觉存在。 狭义：同一区域内痛觉、温度觉丧失，触觉保留,感觉过度：特点（1）对刺激反应的时间延长，有一定的潜 伏期。 （2）对刺激的部位和性质难以确定，难以 用语言形容的一种强烈的不适感。 （3）对刺激具有扩散性,感觉异常：没有任何外界刺激，病人主观的感觉障碍。主诉： 麻木感（namness）、刺痛感（tingling sensatio

10、n）、 烧灼感（burning sensation）、蚁走感（formication,自发性痛：没有任何外界刺激，而出现的自发性痛。如根痛,按感觉障碍的分布分：周围型 peripheral type 节段型 segmental type 传导束型 tract type,周围型：片块状分布的。病变在周缘神经。如正中神经 损伤、尺神经损伤 节段型：一段一段的分布。病变在脊髓的后根、后角、连合 传导束型：病变水平以下的感觉障碍。影响不同的感觉 传导束，出现相应的感觉障碍。后索、侧索、 半侧、横贯,二）感觉障碍的定位诊断,1.周围神经：peripheral nerve (1)单发性：特征：片块状分布，

11、 各种感觉均有障碍 临床疾病：单神经炎 （mononeuritis) 单神经病 （mononeuropathy) 如股外侧皮神经炎 （Rothdisease） (2)多发性：特征：四肢远端对称性分布的 各种感觉均有障碍。 在上肢呈手套样， 下肢呈袜套样。 临床疾病：多神经炎（polyneuritis） 多神经病（polyneuropathy） 原因：中毒（金属砷） 药物（呋喃类） 代谢性（糖尿病、酒精中毒、 维生素B1缺乏,2.后根 posterior(sensory)root,特征：节段型分布的各种感觉均有障碍。 在躯干呈环状，四肢呈条状,人：C5 上臂的桡侧 C6 前臂桡侧+拇指 C7 中

12、指的尺侧 C8 环、小指、手的尺侧 T1 上臂尺侧 T2 腋窝 上肢：C5T2 躯干：T3T12 下肢：L1S2 会阴：S3S5 体表标志： T4正常男子平乳头水平 T10肚脐水平 T7剑突水平 T12腹股沟水平,临床疾病,炎症病变（inflammatory lesion）：脊神经根炎（spinal radiculitis） 外伤性病变（traumatic lesion）：椎间盘脱出（prolapse of intervertebral disc） 占位性病变（space ocupying lesion）：脊髓外肿瘤（extra madullary tumor,3.脊髓 spinal cord

13、,1)灰质gray substance：节段型分布，分离性感觉障碍。 后角：特点 一侧节段型分布，分离性感觉障碍,临床疾病：脊髓空洞症（syringomyelia,灰前连合：特征 两侧节段型分布，分离性感觉障碍。 颈、胸髓病变呈“马褂样”分布 腰髓病变呈“裤衩样”分布,阻断两侧的脊髓丘脑束的束前纤维,临床疾病：变性病（degenerative lesion）:脊髓空洞症 占位：脊髓内肿瘤（intro medullary tumor）。如脊髓中央 管部的室管膜瘤 外伤：脊髓出血（haematomyelia,2）白质(white substance): 损害后出现病变水平以下的传导束型分布的感觉障

14、碍,后索：薄束、楔束 特征：a.病变水平以下传导束型分布的深层感觉障碍、精细触觉障碍。 b.感觉性共济失调 ( sensory ataxia) c.Romberg氏征（+） ( 闭目难立征阳性) 临床疾病： 炎症：脊髓痨Tabes dorsalis (晚期神经实质性梅毒感染) 变性：亚急性合并性硬化 （Subacute combined sclerosis） 后索+外侧索（锥体束） 也叫共济失调性痉挛性截瘫,脊髓半侧损害：特征病变水平以下同侧的深层感觉障碍，病变水平以下对侧的痛觉、温度觉障碍。 叫Brown-Sequard氏综合征型的感觉障碍,临床疾病： 肿瘤：脊髓肿瘤（脊髓外肿瘤） 外伤：脊

15、椎骨折spinal fracture 压迫：结核性脊柱炎spondylitis tuberculosa,脊髓横贯性损害： 特征：病变水平以下传导束型分布的各种感觉均有障碍,临床疾病： 炎症：急性脊髓炎Acute myelitis 肿瘤：脊髓肿瘤的晚期 外伤：脊椎骨折,4.脑干Brain stem,特征：交叉性感觉障碍 Crossed anesthesia 以延髓中上水平为例，延髓背外侧 部损害，侵及了脊髓丘系-病变对侧半身传导束型分布的痛温觉障碍。三叉神经脊束核-同侧面部痛温觉障碍。 临床疾病： 小脑后下动脉血栓形成 thrombosis of post inf. Cerebellar art

16、ery 也叫Wallenbergs syndrome 延髓背外侧综合征,5.丘脑 Thalamus,丘脑是感觉系统的第3级神经元所在，是皮层下的感觉中枢。 病变特征：丘脑三偏征，病灶对侧的 1 偏身感觉障碍 Hemi-anesthesia 各种感觉均有障碍 四肢远端明显 深层感觉障碍明显 2 偏身共济失调 Hemi-ataxia 3 同位性偏盲 Hemianopia （外侧膝状体受侵） 临床疾病： 肿瘤：丘脑部肿瘤 Tumor of thalamus 血管病：大脑后动脉血栓形成 thrombosis of post cerebral artery,6.内囊 Internal capsule,特

17、征：内囊三偏征。病灶对侧的 1 偏身感觉缺失 2 脑性偏瘫 3 同位性偏盲（视放射受损） 临床疾病： 血管病：脑出血（内囊部） cerebral hemorrhage,7.大脑皮层 Cerebral cortex,特征：刺激征现局性感觉性癫痫 localized sensory epilepsy 损毁征单肢感觉障碍，以肢远端手或足障碍明显，有实体觉 障碍（即手触摸不能分辨物体的大小、形状、质地） 临床疾病： 血管病：脑栓塞cerebral embolism 脑膜血管型神经梅毒 meningo-vascular neurosyphilis 肿瘤：神经胶质瘤glioma、 脑膜瘤miningiom

18、a、 脑部豚囊虫病 cerebral cysticercosis 外伤：颅脑外伤cranio-cerebral trauma,先查浅层感觉：痛、温、触觉，后查深层感觉。 痛觉：用针刺。 触觉：用纤维棉条。 温觉：用斜底的铜管（导热好） 冷觉：0oC的冰水 温觉：50oC的热水，绝不能用开水 震动觉：震动的音叉放在骨突出，由远至近。 运动觉：活动关节，说出方向。 位置觉：闭眼模仿，一侧置好位置，另一侧学,三.感觉系统的检查方法,第一节 感觉系统,sensory system,一. 感觉系统的解剖生理学,anatomy and physiology of the sensory system,一）

19、感觉系统的组成：composition of the sensoy system,周围部分 peripheral part各种感受器 receptor 传导部分 conductive part三个感觉传导束 sensory tracts 中枢部分 central part 大脑皮层 cerebral cortex,二）感受器 Receptor,作用：1. 接受外界刺激 2. 对外界刺激进行初步分析并转化为神经冲动。又叫转换器。 感受器分：外感受器 exteroceptor 本体感受器 proprioceptor 内感受器 interoceptor,三）感觉传导束：3个传导束,脊髓丘脑侧束（la

20、teral spiaothalamic tract） 脊髓丘脑前束（anterior spinothalamic tract） 薄束 楔束（gracilis fasciculus） (cuneate fasciculus,脊髓丘脑侧束：（ lateral spiaothalamic tract ） 传导痛觉、温度觉,1.脊髓丘脑侧束传导痛温觉,2.脊髓丘脑前束： （anterior spinothalamic tract） 传导粗触觉,2.脊髓丘脑前束传导粗糙触觉,3.薄束与楔束传导精细触觉、深层感觉,薄束 Fasciculus Gracilis (Golls tract) 楔束 Cuneat

21、e fasciculus(Burdachs tract) 深层感觉：震动觉 vibratory sense 位置觉 sense of position 运动觉 kinesthethtic sense,薄束：由双下肢、躯干下部的纤维组成 楔束：由双上肢、躯干上部的纤维组成 胸6为界,3.薄束与楔束传导精细触觉、深感觉,脑干中4个丘系,1.脊髓丘系(spinal lemniscus) 脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前 束在延髓水平合二而一组成脊髓丘系。 2.内侧丘系（medial lemniscus） 传导精细触觉和深层感觉纤维在二级神经元换元交叉后在脑干组成内侧丘系。 3.三叉丘系（trigeminal

22、 lemniscus） 4.外侧丘系（lateral lemniscus,小结躯体感觉传导的规律,均为三级传导 第一级、第三级神经元不变 脊神经节细胞； 丘脑腹后外侧核 第二级神经元因传导机能不同而异 痛、温度觉脊髓后角尖部的Rolando氏胶质 粗糙触觉脊髓后角底部细胞 精细触觉、深层感觉延髓的薄束核与楔束核 在二级神经元后进行交叉,四）大脑皮层 cerebral cortex,大脑皮层,二.感觉障碍的临床意义,一）感觉障碍的症状 （二）感觉障碍的定位诊断,一）感觉障碍的症状,感觉丧失 anesthesia 按感觉障碍的程度分： 感觉减低 hypoethesia 感觉过敏 hyperesth

23、esia,感觉丧失：对一种刺激不发生任何的感觉反应叫感觉丧失。 见于感觉通路（某部）完全损毁。 感觉减低：对强刺激引起弱的反应。见于感觉通路某部分 不完全损毁。 感觉过敏：对弱刺激引起强的反应。见于感觉通路某部分 的早期损害或恢复期的表现,按感觉障碍的性质分：感觉分离 dissociated sensibility 感觉过度 hyperpathia 感觉异常 paresthesia 自发性疼 spontaneous pain,感觉分离：同一区域内，一种感觉丧失，而另一种感觉存在。 狭义：同一区域内痛觉、温度觉丧失，触觉保留,感觉过度：特点（1）对刺激反应的时间延长，有一定的潜 伏期。 （2）对

24、刺激的部位和性质难以确定，难以 用语言形容的一种强烈的不适感。 （3）对刺激具有扩散性,感觉异常：没有任何外界刺激，病人主观的感觉障碍。主诉： 麻木感（namness）、刺痛感（tingling sensation）、 烧灼感（burning sensation）、蚁走感（formication,自发性痛：没有任何外界刺激，而出现的自发性痛。如根痛,按感觉障碍的分布分：周围型 peripheral type 节段型 segmental type 传导束型 tract type,周围型：片块状分布的。病变在周缘神经。如正中神经 损伤、尺神经损伤 节段型：一段一段的分布。病变在脊髓的后根、后角、连

25、合 传导束型：病变水平以下的感觉障碍。影响不同的感觉 传导束，出现相应的感觉障碍。后索、侧索、 半侧、横贯,二）感觉障碍的定位诊断,1.周围神经：peripheral nerve (1)单发性：特征：片块状分布， 各种感觉均有障碍 临床疾病：单神经炎 （mononeuritis) 单神经病 （mononeuropathy) 如股外侧皮神经炎 （Rothdisease） (2)多发性：特征：四肢远端对称性分布的 各种感觉均有障碍。 在上肢呈手套样， 下肢呈袜套样。 临床疾病：多神经炎（polyneuritis） 多神经病（polyneuropathy） 原因：中毒（金属砷） 药物（呋喃类） 代谢

26、性（糖尿病、酒精中毒、 维生素B1缺乏,2.后根 posterior(sensory)root,特征：节段型分布的各种感觉均有障碍。 在躯干呈环状，四肢呈条状,人：C5 上臂的桡侧 C6 前臂桡侧+拇指 C7 中指的尺侧 C8 环、小指、手的尺侧 T1 上臂尺侧 T2 腋窝 上肢：C5T2 躯干：T3T12 下肢：L1S2 会阴：S3S5 体表标志： T4正常男子平乳头水平 T10肚脐水平 T7剑突水平 T12腹股沟水平,临床疾病,炎症病变（inflammatory lesion）：脊神经根炎（spinal radiculitis） 外伤性病变（traumatic lesion）：椎间盘脱出（

27、prolapse of intervertebral disc） 占位性病变（space ocupying lesion）：脊髓外肿瘤（extra madullary tumor,3.脊髓 spinal cord,1)灰质gray substance：节段型分布，分离性感觉障碍。 后角：特点 一侧节段型分布，分离性感觉障碍,临床疾病：脊髓空洞症（syringomyelia,灰前连合：特征 两侧节段型分布，分离性感觉障碍。 颈、胸髓病变呈“马褂样”分布 腰髓病变呈“裤衩样”分布,阻断两侧的脊髓丘脑束的束前纤维,临床疾病：变性病（degenerative lesion）:脊髓空洞症 占位：脊髓内肿

28、瘤（intro medullary tumor）。如脊髓中央 管部的室管膜瘤 外伤：脊髓出血（haematomyelia,2）白质(white substance): 损害后出现病变水平以下的传导束型分布的感觉障碍,后索：薄束、楔束 特征：a.病变水平以下传导束型分布的深层感觉障碍、精细触觉障碍。 b.感觉性共济失调 ( sensory ataxia) c.Romberg氏征（+） ( 闭目难立征阳性) 临床疾病： 炎症：脊髓痨Tabes dorsalis (晚期神经实质性梅毒感染) 变性：亚急性合并性硬化 （Subacute combined sclerosis） 后索+外侧索（锥体束） 也

29、叫共济失调性痉挛性截瘫,脊髓半侧损害：特征病变水平以下同侧的深层感觉障碍，病变水平以下对侧的痛觉、温度觉障碍。 叫Brown-Sequard氏综合征型的感觉障碍,临床疾病： 肿瘤：脊髓肿瘤（脊髓外肿瘤） 外伤：脊椎骨折spinal fracture 压迫：结核性脊柱炎spondylitis tuberculosa,脊髓横贯性损害： 特征：病变水平以下传导束型分布的各种感觉均有障碍,临床疾病： 炎症：急性脊髓炎Acute myelitis 肿瘤：脊髓肿瘤的晚期 外伤：脊椎骨折,4.脑干Brain stem,特征：交叉性感觉障碍 Crossed anesthesia 以延髓中上水平为例，延髓背外侧

30、 部损害，侵及了脊髓丘系-病变对侧半身传导束型分布的痛温觉障碍。三叉神经脊束核-同侧面部痛温觉障碍。 临床疾病： 小脑后下动脉血栓形成 thrombosis of post inf. Cerebellar artery 也叫Wallenbergs syndrome 延髓背外侧综合征,5.丘脑 Thalamus,丘脑是感觉系统的第3级神经元所在，是皮层下的感觉中枢。 病变特征：丘脑三偏征，病灶对侧的 1 偏身感觉障碍 Hemi-anesthesia 各种感觉均有障碍 四肢远端明显 深层感觉障碍明显 2 偏身共济失调 Hemi-ataxia 3 同位性偏盲 Hemianopia （外侧膝状体受侵）

31、 临床疾病： 肿瘤：丘脑部肿瘤 Tumor of thalamus 血管病：大脑后动脉血栓形成 thrombosis of post cerebral artery,6.内囊 Internal capsule,特征：内囊三偏征。病灶对侧的 1 偏身感觉缺失 2 脑性偏瘫 3 同位性偏盲（视放射受损） 临床疾病： 血管病：脑出血（内囊部） cerebral hemorrhage,7.大脑皮层 Cerebral cortex,特征：刺激征现局性感觉性癫痫 localized sensory epilepsy 损毁征单肢感觉障碍，以肢远端手或足障碍明显，有实体觉 障碍（即手触摸不能分辨物体的大小、形

32、状、质地） 临床疾病： 血管病：脑栓塞cerebral embolism 脑膜血管型神经梅毒 meningo-vascular neurosyphilis 肿瘤：神经胶质瘤glioma、 脑膜瘤miningioma、 脑部豚囊虫病 cerebral cysticercosis 外伤：颅脑外伤cranio-cerebral trauma,先查浅层感觉：痛、温、触觉，后查深层感觉。 痛觉：用针刺。 触觉：用纤维棉条。 温觉：用斜底的铜管（导热好） 冷觉：0oC的冰水 温觉：50oC的热水，绝不能用开水 震动觉：震动的音叉放在骨突出，由远至近。 运动觉：活动关节，说出方向。 位置觉：闭眼模仿，一侧置

33、好位置，另一侧学,三.感觉系统的检查方法,第二节 运动系统Locomotor System,一.运动的分类：Classification of the movement (一)随意性运动（voluntary movement）:由大脑皮层 支配而发生的复杂精细动作，特别是手指的 运动（如编织毛衣、弹钢琴、拉提琴等）以 及有目的性的动作（运用），如木工做家具 时应用刨、锤、锯等。 动作是受意识支配的，冲动发自大脑皮层， 不是先天就有的。 (二)不随意性运动（involuntary movement）:自动的反 射性运动，机体适应外界时最低的本能活动。 是与生俱来的，生下来即存在,随意运动的完成通

34、过锥体运动系统， 是发自大脑皮层中央前回的冲动，通过 上、下运动神经元的两级神经元进行锁 链式传导，整个传导路径称为皮质肌肉 束。 不随意运动是通过锥体外系统、小 脑系统、植物神经系统完成。前两者到 骨骼肌通过前角、前根，后者到平滑肌 通过侧角、交感神经、付交感神经,二.锥体系统与脊髓肌肉束： Pyramidal motor system and spinol muscular tract,一)组成： 1.中枢部分：大脑皮层中央前回 2.传导部分： （1）上运动神经元（upper motor neurone） 皮质脊髓束（Cortico spinal tract） 皮质脊髓侧束（Leteral

35、 spinal tract）终止S4 85% 皮质脊髓前束（Ventral spinal tract）终止T6 15% 皮质延髓束（Cortico bulbar tract） (2)下运动神经元 (lower motor neurone) 脊髓肌肉束（Spinal muscular tract） 延髓肌肉束（Bulbo muscular tract） 3.周围部分：效应器（effector,1.中枢部分： 中央前回（precentral gyrus）相当于Brodamann氏分区第4域 前运动区（premotor area）相当于Brodamann氏分区第6域,2.皮质脊髓侧束、皮质脊髓前束传

36、导径路,中央前回、前运动区皮层的巨锥体细胞（Betz,放射冠（半卵圆中心,内囊（后肢的前2/3,中脑大脑脚（中3/5,脑桥基底部,延髓锥体,85%纤维交叉组成皮质脊髓侧束（侧索,15%纤维不交叉组成皮质脊髓前束（前索,发出轴突,组成,纤维集中,皮质延髓束,在脑干的各部位与运动性颅神经核发生突触联系,中央前回头面部代表区,放射冠,内囊（膝部,中脑大脑脚（中3/5内侧,脑桥,延髓,下运动神经元,脊髓肌肉束： 脊髓前角细胞 肌肉运动终板 延髓肌肉束： 脑干管理头面部运动核 头面部肌肉,3.周围部分,效应器（肌肉运动终板,三)临床意义,1.名词解释： Paralysis 瘫痪 麻痹 单瘫（monopl

37、egia）: 一上肢或一下肢的瘫痪或力弱。 偏瘫（hemiplegia）: 脑部引起的叫脑性偏瘫 脊髓引起的叫脊性偏瘫 脑性偏瘫（cerebral hemiplegia）:一侧下部面肌、颏舌肌与上下 肢的瘫痪。 脊性偏瘫（spinal hemiplegia）:一侧上下肢的瘫痪。 截瘫（Paraplegia） 上截瘫（upper paraplegia）：两侧上肢的瘫痪。 下截瘫（lower paraplegia）：两侧下肢的瘫痪。 四肢瘫（Tetraplegia）：两侧上下肢的瘫痪,2.中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别,肌力（muscle strength），肌张力（muscle tone），肌容积

38、（muscle volume），肌束颤动（fasciculation）， 肌萎缩（muscle atrophy），腱反射（tendon reflex），病理反射（pathological reflex），痉挛性（spasticity）， 驰缓性（flaccidity,3.定位诊断,1）皮质 特征： 刺激征：运动性部分性癫痫、Jackson氏癫痫 损毁征：单瘫，单指或趾瘫 临床疾病： 血管病(vescular lesion)：脑栓塞（cerebral embolism） 脑膜血管型神经梅毒 （meningo vascular neurosyphilis） 肿瘤：神经胶质瘤(glioma)、脑膜瘤

39、（meningioma）、 脑豚囊虫病（cerebral cysticercosis） 外伤：颅脑外伤（cranio-cerebral trauma,2）内囊 internal capsule,特征：内囊三偏征。病灶对侧的 脑性偏瘫 偏身感觉缺失 同位性偏盲（视放射受侵） 临床疾病：脑出血 内囊部,3）脑干 Brain stem,特征：交叉性瘫痪(crossed paralysis) 以中脑上丘水平，大脑导水管腹侧为例 病灶对侧的脑性偏瘫， 病灶同侧颅神经麻痹 临床疾病： 大脑后动脉血栓形成 （Webersyndrome， 中脑上丘水平大脑脚部病变,4）脊髓 spinal cord,部分性脊髓

40、损害： 两侧锥体束损害： 病变在高颈髓（C4以上）表现四肢瘫（上运动神经元麻痹，痉挛性） 病变在胸髓或腰髓则为下截瘫（上运动神经元性麻痹，痉挛性） 见于原发性脊髓侧索硬化（primary lateral spinal sclerosis,两侧锥体束与后索病变： 病变水平以下 传导束性深层感觉障碍 后索 感觉性共济失调 表现为 Romberg氏征（+） 锥体束 四肢瘫或下截瘫（痉挛性） 共济失调性痉挛性截瘫 见于脊髓亚急性联合变性 （subacute combined degeneration of spinal cord,两侧锥体束与前角细胞病变： 病变在颈膨大：上肢下运动神经元性麻痹，下肢是

41、上运动神经元 性麻痹，四肢为上下运动神经元性麻痹的合并表现。 见于肌萎缩性侧索硬化（Amyotrophic lateral sclerosis,运动神经元病 Motor neuron disease,脊性肌萎缩 侧索硬化 萎缩性侧索硬化 进行性延髓麻痹,脊髓半侧损害 特征：Brown-Squard氏综合征。病灶水平以下同侧的运动障碍，同侧深 层感觉障碍，对侧浅层感觉障碍，早期可有同侧病灶水平神经根刺 激征。 临床疾病： 肿瘤：脊髓外肿瘤 外伤：脊椎骨折 压迫：结核性脊椎炎,脊髓横贯性损害：两侧后索、脊髓丘脑束、锥体束 特征：病变水平以下感觉障碍、运动障碍、植物神经功能障碍 以T10为例 感觉症

42、状： T10水平以下传导束型分布的深浅层感觉障碍 运动症状：双下肢痉挛性截瘫 植物神经功能障碍：尿便功能障碍 临床疾病： 炎症：急性脊髓炎 肿瘤：脊髓肿瘤 外伤：脊椎骨折,不同部位的脊髓横贯型损害的运动障碍,颈膨大以上脊髓损害(高颈段病变C1-C4) 四肢上运动神经元性麻痹，因膈神经也损害，出现呼吸肌瘫痪。 颈膨大(C5-T2)损害 双上肢下运动神经元性麻痹，双下肢上运动神经元性麻痹， C8-T1脊髓侧角损害，出现Horner 综合征。 颈膨大以下，腰膨大以上脊髓(T3-T12)损害 双上肢正常，双下肢上运动神经元性麻痹。 剪刀型步态、痉挛步态、 腰膨大(L1-S2)损害 双上肢正常，双下肢下

43、运动神经元麻痹。 腰膨大以下即圆锥(S3-S5，尾1)损害 无四肢瘫痪，但大小便障碍，骶部及肛门周围皮肤感觉障碍(马鞍状分 布） 马尾(L1锥体以下,前角细胞损害： 特征：病变同侧的单瘫、节段性完全性瘫痪 临床疾病： 炎症：急性脊髓前角灰质炎 （Acute Poliomyelitis） 变性：进行性脊性肌萎缩 （Progressive spinal muscular atrophy,三.锥体外系统（纹状体苍白球系统） Extra-pyramidal motor system (Striatal-pallidal system,一)解剖与生理： 1组成：纹状体系统（新纹状体系统）striatal

44、 (neo-striatal) system 苍白球系统（旧纹状体系统）pallidal (paleo-striatal) system 根据形态学特点：纹状体系统有纹 旧纹状体系统无纹 种系发生的先后：纹状体系统后发生的 苍白球系统先发生的 按其机能：纹状体系统主要是传入 苍白球系统主要是传出,新纹状体系统： 尾状核（caudate n.）、壳核（putaman n.） 旧纹状体系统： 苍白球（ globus pallids）、 丘脑下部核(corpus Luysii)、 红核 (red n.)、黑质(substantia nigia)、 顶盖核（tectal n.）、内侧纵束核 (Dark

45、schewitsch n.) 间质核 (Cajal 氏核,2.与皮质、丘脑、脊髓的联系,锥体外系的传导束： 红核脊髓束(Rubro-spinal tract) 网状脊髓束(Reticulo-spinal tract) 顶盖脊髓束(Tecto-spinal tract) 前庭脊髓束(Vestibulo-spinal tract,3 机能,1）为随意运动准备条件：固定关节、维持肌型、调节肌张力、稳定 姿势。 （2）完成复杂的非条件反射活动：如防御反射、探究反射、逃避、表情、 哈欠、伸懒腰等。 （3）完成大脑皮层下放的随意运动：如滑冰、游泳、驾驶机动车等,二）临床意义,1.旧纹状体系统（苍白球系统）

46、病变表现：肌张力增高（hypertonia） 运动减少（hypokinesia）、并有震颤（tremor）综合征。 特征： （1）肌张力增高呈强直性（rigidity），铅管样、齿轮样，所有 肌组皆呈均等性肌张力增高。 面部肌张力增高表情呆板（假面具样脸mask-like face） 少有瞬目。 言语肌张力增高言语不清（构音障碍dysarthria），重 时构音不能anarthria,声音小，象口中 含热白薯说话样。 联合运动消失步行时两臂不摆动。 书写障碍表现小写micrographia,2)运动减少，动作困难,静止时好象僵于原来的状态，姿势特殊，屈其背、颈 弯向胸前，肘部、腕部与膝部皆稍屈

47、曲。手指内收， 拇指对掌，躯干前弯，头部前倾。 行动时呈缓慢而困难，步伐小而慢（小碎步），不能 立即起步或停止前进（前冲步态propulsion of gait 或 慌张步态festinating gait,3）震颤（tremor）,肢远端（手或足）显著，幅度小，频率快，有节律。运动中震颤 减轻，睡眠中震颤消失，精神紧张时震颤加重，安静时震颤出现所谓 静止性震颤（static tremor） 。表现在手部如搓丸或数钱钞样，表现在上肢如弹琵琶状。 临床疾病： (1)震颤麻痹 paralysis agitans（Parkinson氏病） (2)Parkinson氏综合征（由于动脉硬化、脑炎、一氧化

48、碳、锰中毒 梅毒等引起,2.新纹状体病变时肌张力减低，运动过多综合征,1)肌张力减低（hypotonia） (2)运动过多（hyperkinesia），类型如下 舞蹈Chorea：颜面或肢的近端突然出现迅速变换的无节律的多动 谓之 舞蹈。如眨眼、皱眉、吮唇、伸舌、作鬼脸、肢舞动等。 主要为壳核病变，见于小舞蹈病（Sydenhams chroea）又叫 风湿性舞蹈病，大舞蹈病（Huntington氏舞蹈病）。 手足徐动Athetosis：肢的远端（指或趾）缓慢的蚯蚓状运动谓之 手足徐动。主要为尾状核病变，见于慢性核黄疸（chronic kernicterus）。 扭转痉挛Torsion spas

49、m：躯干徐动，行走时躯干扭转运动或呈螺 旋形运动谓之扭转痉挛。主要为壳核病变，见于肝豆状核变 性（Wilson氏病）与脑炎后遗症,舞蹈、手足徐动、扭转痉挛与震颤的鉴别,四 小脑系统（Cerebellar system,一)解剖生理： 1 .组成：按种系发生的先后分 原小脑 Archicerebellum 指绒球小结叶 Flocculonodular lobe 旧小脑 Paleocerebellum 指小脑蚓部 Vermis 上蚓部头、颈 下蚓部躯干 新小脑 Neocerebellum 指小脑半球 Cerebellar hemisphere 上面同侧上肢 下面同侧下肢,联系： 原小脑接受来自前庭

50、的纤维又称前庭小脑 Vestibubo-cerebellum 旧小脑主要接受脊髓的纤维又称脊髓小脑 Spino-cerebellum 新小脑主要接受大脑皮层的纤维又称脑桥小脑 Ponto-cerebellum 小脑白质中的灰质团块即小脑核：四对,齿状核 栓状核 球状核 顶 核,2.小脑和其它中枢神经结构的联系即与延髓、脑桥及中脑的联系,小脑在脑干的背上方，通过三对脚与其联系 （1）小脑下脚亦叫绳状体（小脑延髓臂）与延髓相联系 （2）小脑中脚亦叫桥臂（小脑脑桥臂）与脑桥相联系 （3）小脑上脚亦叫结合臂（小脑四叠体臂）与中脑相联系,3.小脑的传导束,1）自脊髓或延髓至小脑的传导束：同侧性 脊髓小脑

51、束：位于脊髓外侧索最表面 脊髓小脑后束 脊髓小脑前束,2）大脑皮层至小脑的传导束（对侧性） 额桥小脑束（ Fronto-ponto-cerebellar tract） 颞桥小脑束、顶桥小脑束与枕桥小脑束,3）自小脑至脊髓的传导束（同侧性,4.机能,1）维持姿势的协同作用：小脑协调肌肉的收缩，因而 使身体在运动时能维持平衡，而且在站立时姿势稳 定，亦即小脑作用于每一个参与该活动的肌肉而使 其在适当时间收缩，并收缩至适当程度。 （2）克制或消除肌肉活动时的“惰性”，使动作圆滑而准 确。 （3）调节肌张力,二）小脑病变的症状与体征,1.平衡失调 Dysequilibrium：是维持姿势协同作用的丧失

52、所至，步态或静止 适应的紊乱（小脑蚓部病变） （1）步态蹒跚而倾斜，类似醉汉 （2）直立时摇晃不稳，Romberg氏征于闭目或睁眼时均明显不稳 2. 共济失调 Ataxia ：克制或消除肌肉活动时的“惰性”不良（小脑半球病变） （1）意向性震颤 Intension tremor：运动时出现，静止时消失。临 床检查显示指鼻试验与跟膝胫试验不稳。 （2）快复动作不良：当轮流向相反方向迅速运动时出现，例如 患者不能迅速地将手由旋前改为旋后，动作不稳且不正确。 （3）精细动作不能：患者不能做内容复杂的动作，如穿针引线。 （4）辨距不良：患者不能精确地估计到达目标所必需的运动度， 通常不是超越目标就是未

53、达目标。 （5）眼球震颤 Nystagmus：眼肌的意向性震颤，眼球震颤的快相 向“损毁性”病灶的同侧，向“刺激性”病灶的对侧。 （6）语言不清（构音障碍）：可认为是语言肌（唇、舌、喉）连 续运动不能的另一种表现，患者语言不流利，忽高忽低，所谓 吟诗式语言或断续而涩滞，所谓断音语言。 （7）书写障碍：大写 Macrograohia,3.肌张力减低 Hypotonia （1）肌肉柔软，“肢”易被置于任何异常位置如杂技演员的表演。 （2）Holmes氏回弹征阳性，由于肌张力减退与肌的拮抗作用 不足。 （3）“钟摆样”膝腱反射出现,三）定位诊断,1.小脑蚓部病变：主要表现为平衡失调步态不稳 Romb

54、erg 征阳性。见于小脑蚓部的髓母细胞瘤 Medullobrastoma。 2.小脑半球病变：主要表现为共济失调，见于小脑半球 的星形细胞瘤Astrocytoma与结核瘤 Tuberculoma。 3.大脑额叶病变：主要表现为病变对侧的额叶性共济失调、 精神紊乱与额叶性释放征。见于额叶多 形性胶质母细胞瘤Multiforme glioblastoma,五.运动系统的检查方法,一）姿势与步态：注意患者有无异常的姿势和步态 （二）肌力：嘱患者运动其各部的肌肉，同时检查者加以相反的 运动以检查各肌的力量。采用05级的分级方法。 0级=无肌肉收缩；1级=可见肌肉收缩而无肢体动； 2级=在除去地心引力的

55、影响后，能做主动运动；3级 =能克服地心引力而做主动运动，但不能胜过一般 阻力；4级=能做克服阻力的运动，但尚较弱；5级= 正常肌力。 （三）肌张力：正常时各肌保持有一定程度的紧张性，既不僵硬， 也非松软，检查方法 1用手摸捏各肌静止肌张力 2检查者使患者的肢体各部分运动，运动时注意 其紧张力如何。 （四）肌容积：观察各肌肉的大小，有无萎缩或肥大等。 （五）不自主运动：肌束颤动、痉挛、震颤、舞蹈、手足徐动等。 （六）共济运动：各肌的协调动作。指鼻试验、跟膝径试验、 快复动作、Romberg氏征,常见病理步态,1. 痉挛性偏瘫步态：又称划圈步态。 由于一侧锥体束损害， 见于 脑血管病后遗症。 2

56、. 痉挛性截瘫步态：又称剪刀状步态。 见于脑性瘫痪、 先天性痉挛性截瘫 等病人。 3. 醉汉步态：见于小脑病变。 4. 慌张步态：见于震颤麻痹病人。 5. 跨越步态：见于腓神经麻痹病人。 6. 鸭步：摇摆步态。见于肌肉病病人,第二节 运动系统Locomotor System,一.运动的分类：Classification of the movement (一)随意性运动（voluntary movement）:由大脑皮层 支配而发生的复杂精细动作，特别是手指的 运动（如编织毛衣、弹钢琴、拉提琴等）以 及有目的性的动作（运用），如木工做家具 时应用刨、锤、锯等。 动作是受意识支配的，冲动发自大脑皮

57、层， 不是先天就有的。 (二)不随意性运动（involuntary movement）:自动的反 射性运动，机体适应外界时最低的本能活动。 是与生俱来的，生下来即存在,随意运动的完成通过锥体运动系统， 是发自大脑皮层中央前回的冲动，通过 上、下运动神经元的两级神经元进行锁 链式传导，整个传导路径称为皮质肌肉 束。 不随意运动是通过锥体外系统、小 脑系统、植物神经系统完成。前两者到 骨骼肌通过前角、前根，后者到平滑肌 通过侧角、交感神经、付交感神经,二.锥体系统与脊髓肌肉束： Pyramidal motor system and spinol muscular tract,一)组成： 1.中枢部

58、分：大脑皮层中央前回 2.传导部分： （1）上运动神经元（upper motor neurone） 皮质脊髓束（Cortico spinal tract） 皮质脊髓侧束（Leteral spinal tract）终止S4 85% 皮质脊髓前束（Ventral spinal tract）终止T6 15% 皮质延髓束（Cortico bulbar tract） (2)下运动神经元 (lower motor neurone) 脊髓肌肉束（Spinal muscular tract） 延髓肌肉束（Bulbo muscular tract） 3.周围部分：效应器（effector,1.中枢部分： 中央前

59、回（precentral gyrus）相当于Brodamann氏分区第4域 前运动区（premotor area）相当于Brodamann氏分区第6域,2.皮质脊髓侧束、皮质脊髓前束传导径路,中央前回、前运动区皮层的巨锥体细胞（Betz,放射冠（半卵圆中心,内囊（后肢的前2/3,中脑大脑脚（中3/5,脑桥基底部,延髓锥体,85%纤维交叉组成皮质脊髓侧束（侧索,15%纤维不交叉组成皮质脊髓前束（前索,发出轴突,组成,纤维集中,皮质延髓束,在脑干的各部位与运动性颅神经核发生突触联系,中央前回头面部代表区,放射冠,内囊（膝部,中脑大脑脚（中3/5内侧,脑桥,延髓,下运动神经元,脊髓肌肉束： 脊髓前角

60、细胞 肌肉运动终板 延髓肌肉束： 脑干管理头面部运动核 头面部肌肉,3.周围部分,效应器（肌肉运动终板,三)临床意义,1.名词解释： Paralysis 瘫痪 麻痹 单瘫（monoplegia）: 一上肢或一下肢的瘫痪或力弱。 偏瘫（hemiplegia）: 脑部引起的叫脑性偏瘫 脊髓引起的叫脊性偏瘫 脑性偏瘫（cerebral hemiplegia）:一侧下部面肌、颏舌肌与上下 肢的瘫痪。 脊性偏瘫（spinal hemiplegia）:一侧上下肢的瘫痪。 截瘫（Paraplegia） 上截瘫（upper paraplegia）：两侧上肢的瘫痪。 下截瘫（lower paraplegia）：