心力衰竭病例讨论No4暴饮暴食与酗酒

1、心力衰竭病例讨论 No.4 暴饮暴食与酗酒,Company Logo,病例,王，39岁，4天前与同学聚会，至清晨2点多回家。睡下不久，王彬感到剑突下疼痛，呈烧灼样，恶心，无返酸和呕吐，自认为饮酒过多、食用大量肉食导致消化不良，故服用4片干酵母片。2小时后症状无缓解，到医院急诊。血压145/90mmHg，心率90次/分，心肺听诊无异常。医生诊断为“急性胃肠炎”，给予654-2解痉治疗。疼痛持续1天后逐渐缓解。2天前王彬感觉气短、胸闷，散步时更加明显，休息后缓解。睡眠时感觉憋气明显，坐起后憋气明显减轻。发病以来，饮食睡眠尚可，大便1次/日，自觉尿量减少,Company Logo,病例,既往史：王一

2、向身体健康，因工作繁忙，从未参加过体检。平时应酬多，经常抽烟喝酒。 家族史：父母均患有高血压病，哥哥患有冠心病。 体检：神志清醒，口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉无怒张。呼吸25次/分，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿罗音。血压112/74mmHg，心率104次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心界不大。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。 心电图显示左室前壁心肌梗死。血清酶测定显示，肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）升高，肌钙蛋白T（TnT）升高。超声心动图显示左室前壁、前间壁、侧壁中段心尖段的室壁节段性运动异常，左房和左室增大，轻度二尖

3、瓣返流，左室收缩功能减退，左室射血分数41,Company Logo,病例,医生给王吸氧、肌注杜冷丁、皮下注射依诺肝素钠、静脉点滴硝酸甘油和速尿，待心力衰竭好转后行冠心病介入治疗。冠状动脉造影显示，左冠状动脉主干无异常,左前降支近段100闭塞，左旋支近段至远段弥漫病变，最重处90狭窄，右冠状动脉全程管壁不光滑，开口处30狭窄，中段4050狭窄。对左前降支行球囊扩张术并放置1个支架。术后王彬恢复良好，3周后出院,Company Logo,早期心力衰竭临床症状,心悸 气短 尿少 肺底呼吸音减低 肺底细湿罗音 第三心音奔马律,左心衰竭诊断标准,1.呼吸困难,咳嗽,喀血,咔粉红色泡沫痰 2.发绀,端坐

4、呼吸,闻及肺底部广泛性罗音 3.X线检查见肺门影增大,肺纹理增粗等肺淤血及左心增大征象 4.肺毛细血管楔压升高18mmHg,臂至肺循环时间延长20秒,判断：具备1、2项或兼有第3项即可诊断，兼有第4项可确诊,Company Logo,Contents,心力衰竭时机体功能和代谢改变,HF临床症状的病理生理基础,Company Logo,心力衰竭时机体功能和代谢改变,Company Logo,1.心输出量(CO)减少及心指数(CI)降低 心指数：心输出量经单位体表面积标准化后的 心脏泵血功能指标,心脏泵血功能降低的主要表现,Company Logo,2.射血分数(EF)降低 EF：心搏出量(SV)

5、占心室舒张末容积(VEDV)的百分比； 心衰时SV正常或降低，VEDV增大，因此射血分数降低,心脏泵血功能降低的主要表现,Company Logo,3.心室充盈受损 EF心室射血后剩余血量(VESV)增多容量负荷增大，心肌舒张性能降低，心室充盈受限； 心衰早期阶段即可有心室充盈压(VEDP)升高 and/or 心室舒张末容积增大； 反映指标： 肺毛细血管楔嵌压(PCWP) 左心房压 & 左心室舒张末压(LVEDP)； 中心静脉压(CVP) 右心房压 & 右心室舒张末压(RVRDP,心脏泵血功能降低的主要表现,Company Logo,4.心率增快 心搏出量进行性降低心输出量的维持对心率增快依赖

6、程度增大； 心悸最早、最明显的症状； 心肌缺血、缺氧,心脏泵血功能降低的主要表现,Company Logo,心衰,心输出量减少,神经-体液调节,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统,体循环阻力血管广泛收缩,维持动脉血压 维持器官灌注,器官灌注压,器官血流量,灌注阻力,器官血流重新分配,Company Logo,血液重新分配,交感神经兴奋、 RAAS激活,体循环阻力血管收缩,维持脑 、心血流,肾、肠系膜 血流量减少,少尿、钠水潴留，氮质血症,GFR减少 重吸收,骨骼肌血流减少,运动耐量下降,皮肤、四肢远端血流,发冷 趾尖坏疽,肠系膜梗死,脑供血不足,眩晕,易疲劳,失代偿,心肌缺血,Company

7、Logo,心脏泵血功能障碍对机体的主要影响,Company Logo,后向衰竭,Company Logo,有效循环血量减少-肾血流量减少-肾血管收缩-GFR降低-醛固酮、ADH增多-滤过分数增大-肾小管重吸收增强,后向衰竭,Company Logo,慢性缺氧时： 肾促红细胞生成素增多-骨髓造血活动增强-血红蛋白、红细胞增多,后向衰竭,Company Logo,静脉淤血,神经-体液调节系统过度兴奋,静脉淤血,Company Logo,静脉淤血-肺循环,呼吸 困难,Company Logo,静脉淤血-肺循环,Company Logo,劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难,静脉淤血-肺循环,

8、Company Logo,心力衰竭临床表现的病生理基础,肺顺应性降低 气道阻力加大,夜间阵发性呼吸困难,Company Logo,Contents,HF临床症状的病理生理基础,Company Logo,病例分析,王彬，39岁，4天前与同学聚会，至清晨2点多回家。睡下不久，王彬感到剑突下疼痛，呈烧灼样，恶心，无返酸和呕吐，自认为饮酒过多、食用大量肉食导致消化不良，故服用4片干酵母片,Company Logo,病例分析,2小时后症状无缓解，到医院急诊。血压145/90mmHg，心率90次/分，心肺听诊无异常。医生诊断为“急性胃肠炎”，给予654-2解痉治疗。疼痛持续1天后逐渐缓解,Company

9、Logo,病例分析,2天前王彬感觉气短、胸闷，散步时更加明显，休息后缓解。睡眠时感觉憋气明显，坐起后憋气明显减轻。发病以来，饮食睡眠尚可，大便1次/日，自觉尿量减少,Company Logo,病例分析,既往史： 王彬一向身体健康，因工作繁忙，从未参加过体检。平时应酬多，经常抽烟喝酒。 家族史： 父母均患有高血压病，哥哥患有冠心病,Company Logo,病例分析,体检：神志清醒，口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉无怒张。呼吸25次/分，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿罗音。血压112/74mmHg，心率104次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心界不大。腹软，肝

10、脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。 心电图显示左室前壁心肌梗死。血清酶测定显示，肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）升高，肌钙蛋白T（TnT）升高。超声心动图显示左室前壁、前间壁、侧壁中段心尖段的室壁节段性运动异常，左房和左室增大，轻度二尖瓣返流，左室收缩功能减退，左室射血分数41,Company Logo,病例分析,医生给王彬吸氧、肌注杜冷丁、皮下注射依诺肝素钠、静脉点滴硝酸甘油和速尿，待心力衰竭好转后行冠心病介入治疗。冠状动脉造影显示，左冠状动脉主干无异常,左前降支近段100闭塞，左旋支近段至远段弥漫病变，最重处90狭窄，右冠状动脉全程管壁不光滑，开口处30狭窄，中段4050

11、狭窄。对左前降支行球囊扩张术并放置1个支架。术后王彬恢复良好，3周后出院,Company Logo,Company Logo,感染 贫血 甲状腺功能亢进 妊娠 心律失常 心肌炎 感染性心内膜炎 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,冠状动脉堵塞 心肌梗死 肺栓塞 高血压 血脂异常,低盐饮食 规律作息 避免过度劳累,控制原发病,消除诱因,健康生活方式,心功能不全的防治原则,Company Logo,Reference,Braunwald Fauci著.王德炳译.哈里森内科学.第15版.人民卫生出版社. 吴立玲.病理生理学.北京大学医学出版社. 金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.人民卫生出版社. 顾文卿.心

12、血管疾病鉴别诊断学.学院出版社. 何建新.急性心肌梗死误诊急性胃肠炎.中国误诊学杂志.2008年第36期第8卷. Andreas Kalogeropoulos, etc. Epidemiology of Incident Heart Failure in a Contemporary Elderly Population: The Health, Aging, and Body Composition Study. Arch Intern Med. 2009 April 13. Nicholas L Mills, etc. Adverse cardiovascular effects of air pollution. Nature clinical practice car