冠心病病例课件

1、冠心病,案例,患者55岁，男性，3年前无明显诱因下开始出现胸痛（疼痛），患者主诉反复胸痛2年加重一周，故收治入院。 患者神志清楚，精神良好，入院后，予以查血常规，电解质，心电图，胸片，冠状动脉造影，予以波立维，硝酸甘油，阿司匹林，倍他乐克 卡托普利 阿托伐他汀钙片， 薯蓣皂苷片治疗。患者入院后有出现胸痛持续2分钟，给予休息及服用硝酸甘油后好转，与运动无关，体力活动时出现胸闷、心悸、气短，夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适，无肩部放射痛，无发绀，四肢厥冷等，查体：体温平，全身浅表淋巴结未及明显肿大，双肺呼吸音清对称，腹平软，医嘱予以艾迪莫尼和波立维治疗，给予PCI术治疗，术中见

2、顿原址近端80长段狭窄，左回旋支40狭窄，故在这两处植入支架,概念,冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病，又称缺血性心脏病），是指冠状动脉粥样硬化后造成管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血，缺氧引起的心脏病,动脉粥样硬化致动脉狭窄,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,病因,1、年龄与性别 2、高脂血症 3、高血压 4、吸烟 5、糖尿病 6、肥胖症 7、久坐生活方式 8、尚有遗传,饮酒,环境因素等,冠心病的分型,1、无症状型冠心病 （隐匿型

3、冠心病） 2、心绞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、心力衰竭和心律失常型冠心病 5、猝死型冠心病,心绞痛,由于冠脉供血不足，致心肌急剧的、短暂的缺血和缺氧而导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。男多于女，40岁以上多见,病因,一、冠状动脉狭窄 二、冠状动脉痉挛 三、狭窄+痉挛 四、其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓塞等 五、其他心脏病：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄及关闭不全等,临床表现,发作性胸痛或胸部不适是典型心绞痛的特点 诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟、心 动过速 休克； 部位：胸骨后或心前区；手掌大小，界限不清； 可放射到左臂内侧、小指和无名指。 性质：压迫、闷胀

4、感、紧缩感，个别有烧灼感； 持续时间和缓解方法： 通常35min，一般不超过15min; 休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解,体征,发作时大都无特殊体征，或有面色苍白，冷汗，心率增快。暂时性血压升高等。疾病时心电图检查可见心肌缺血性改变ST段压低0.1mV，T波低平或倒置，缓解期可无任何表现,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂(B,硝酸酯 (C,地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,心绞痛的治疗,心肌梗塞型,是冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死,病因,在冠状动脉严重狭窄的

5、基础上，心肌需血量猛增或冠脉血供锐减，使心肌缺血达1小时以上，即可发生,临床表现,1.先兆表现 约半数病人发病数日或数周有新发生的心绞痛，或原有心绞痛发作频繁且程度加重，持续时间长，硝酸甘油效果不好，或有乏力，胸闷，心悸，发作时伴恶心，呕吐，大汗，血压波动，心律失常等症状。 2.主要表现 1）疼痛：最早出现，最突出的症状。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆。伴有低热，烦躁不安，多汗和冷汗，恶心，呕吐，心悸，头晕，极度乏力，呼吸困难，濒死感，持续30分钟以上，常达数小时,2）心源性休克：疼痛时血压可下降，如疼

6、痛缓解时，收缩压80mmHg，同时病人烦躁不安，面色苍白或青紫，皮肤湿冷，脉搏细速，尿量减少，反应迟钝，则为休克表现，常于心肌梗死后数小时至1周内发生。 3）心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。多发生于病后1-2天内，而以24小时内发生率最高，也最危险。 4）发热：于发病24-48小时起有发热，体温38度左右，由于坏死组织吸收引起，多在1周内恢复正常,体征,心率增快或变慢，心尖部可闻舒张期奔马律，心音减低，血压下降，有左心衰竭和休克的相应体征,心力衰竭和心律失常型,部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，水肿，乏力等

7、，还有各种心律失常，表现为心悸.还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常,猝死型,指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致,冠心病的并发症,一冠心病并发心律失常： 心律失常是急性心肌梗塞的最常见并发症，尤以室性心律失常居多，是急性期死亡的主要原因之一。 二急性心肌梗塞并发心力衰竭 心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并发症。 三冠心病并发心源性休克 心源性休克是指直接由于心室泵功能的损害而导致休克的综合征,辅助检查,1.心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断

8、方法。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化。 2.动态心电图：是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。 3.冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准,冠心病的治疗方法,药物治疗 ： 1.心绞痛发作时治疗：服用硝酸甘油，服用心痛定 2.常规药物治疗：缓解期的治疗。 a)硝酸酯类和中药合剂等扩张冠脉。 b)应用钙离子拮抗剂、受体组织剂缓解冠脉痉挛、降低心肌耗氧量。 c)应用ACEI类减低心脏后负荷,灌注治疗 ： 1 .溶拴治疗：是通过静脉滴注溶栓药物，使血栓溶解，达到梗死相关血管再通的目的。此方法主要适用于起病12小时内，费用低于介入治疗，但血管再通率稍

9、低，存在一定的出血危险。 2.介入疗法：介入治疗的基本原理是将球囊导管通过血管穿刺置入狭窄的血管内，在体外将球囊加压膨胀，撑开狭窄的血管壁，使病变血管恢复畅通。这一技术应用于人体冠脉，可保证冠脉的通畅，增加了心肌的血供，降低心肌梗塞等引起的病死率。 3.冠状动脉搭桥手术（CABG）：CABG的主要原理是使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉）在主动脉和病变的冠状动脉建立旁路（“桥”）使主动脉内的血液跨、 过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌的血液供应,严重冠状动脉狭窄者需行择期PCI或搭桥手术 提高生活质量和延长患者寿命,术前与术后的护理,1、术前护理除对患者进行必

10、要的体检外，要详细了解患者心理状况、生活 习惯、社会及经济状况确定护理问题。向患者及家属介绍冠心病概 念，介入治疗的目的、意义、方法及必要性。练习床上排尿、咳嗽 的目的，术后的注意事项，解除患者顾虑，给予心理护理。指导患 者练习床上排尿方法：平卧位、下肢伸直，指导患者练习有效咳嗽 和使用放松术，如：缓慢的深呼吸、全力肌肉放松等。其他：备皮。 2、术后护理 1)持续电监护 2)严密监测血压 3)抗凝期间护理 4)急性血管闭塞的护理 5)心理护理 6)生活护理,术前、术后冠脉造影对比,PTCA和支架植入术,护理诊断,1.疼痛 2.心输出量减少 3.焦虑 4.恐惧 5.便秘 6.知识缺乏 7.潜在并

11、发症：急性心肌梗死,疼痛,1.休息：嘱病人疼痛发作时立即停止活动，安静坐下或半卧位休息。立即舌 下含化或减轻嚼碎后含化硝酸甘油或硝酸异山梨酯缓解疼痛，必要时给予适 量镇静剂，如地西洋等，发作期可给予吸氧。 2.观察用药效果，用药后可有头昏、头胀痛、面红、心悸等副作用一般不影 响治疗，偶有血压下降，故含药时应平卧片刻，必要时给予吸氧。疗效不好 时汇报医生，判断是否诊断有误、病情加重或药物失效。监测生命征变化， 直至胸痛缓解。 3.心理护理：病人疼痛发作时会引起烦躁不安，紧张，恐惧，使心率增快， 血压上升，增加心肌耗氧量，所以护理人员应进行耐心，细致的解释工作， 消除紧张情绪，使病人得到安慰，理解

12、和合作,焦虑,向病人解释焦虑可加重心脏负荷和心肌缺 血，对本病不利，指导病人放松技术，缓解焦虑 和恐惧。介绍本病的知识和环境。关心、尊重、 鼓励、安慰病人，以和善的态度对待病人提出的 问题，帮助其树立战胜疾病的信心,心输出量减少,减轻心脏负荷，控制心力衰竭： 吸氧：2-4L/min，持续给养。有助于减轻心肌缺血，使心排血量增加,便秘,保持大便通畅。指导病人多食富含纤维素的 蔬菜和水果，每日清晨给与蜂蜜20ml加适量温 开水饮服，遵医嘱用缓泻剂如番泻叶、果导等。 每日循肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动， 促进排便。便秘时给与开塞露，嘱病人切勿用力 屏气，以免发生意外，必要时在排便前预防性给 予硝酸异山梨酯舌下含服,知识缺乏,让患者了解影响疾病的因素，克服不良情绪，自觉避免不恰当的活动。积极质量高血压，糖尿病，高血脂症，避免肥胖和缺乏锻炼等不良因素,健康教育,1) 坚持长期服药，不突然停药，定期就诊复查。 (2) 生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波。 (3) 合理膳食，低盐低脂饮食，限制食盐，每日五克以下，少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、蔬菜、水果，豆类及其制品。糖类食品应适