肌松药及其拮抗剂

1、肌松药及其拮抗剂,概 述 (introduction,概念 肌松弛药(skeletal muscular relaxants) 主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用,分类,作用机制 去极化肌松药、非去极化肌松药 化学结构 甾类和苄异喹啉类 作用时效 超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松） 中效（阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵） 长效（泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵,肌松药作用机制 (Mechanisms of muscle relaxant action,竞争性阻滞 非竞争性阻滞 突触外和突触前ACh受体,肌肉松弛药,神经肌肉接头

2、 前膜和后膜 乙酰胆碱受体,阻 滞 神经肌肉兴奋 正常传递,产生肌肉松弛,肌松药作用于 接头后膜受体,理想的肌松药,非去极化作用 起效快 时效短-可控性 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被完全拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性,接近理想肌松药的产品,顺式阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵 非去极化作用顺，罗，维 起效快罗 时效短-可控性顺，罗*，维* 恢复迅速顺 无蓄积作用顺，罗* 无心血管付作用顺，罗，维 无组铵释放顺 能被完全拮抗罗（Sugammadex） 药效高顺，罗，维 代谢产物无药理学上的活性顺，罗,肌松药的不良反应,干扰植物神经功能 过敏，过敏样反应，组胺释放 恶

3、性高热（去极化肌松药） 肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化肌松药） 术后肌松作用残留 长期用药对神经肌肉等的危害（ICU,临床应用肌松药的目的,2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求,3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直,4. 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗,1. 为气管插管提供肌松条件,肌松药的合理选择,起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度,非去极化类 氨基甾类 苄异喹啉类 特快起效类 4 min 哌库溴铵 多库氯铵,分 类 起效时间 去极化类,维库溴铵 潘库溴铵,临床常用肌松药 2 倍 ED95 的起效时间,置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择,琥珀胆碱,

4、血钾, 相阻滞, 拟胆碱脂酶（PCHE）异常, 颅、胃和眼内压,固有的不良反应对机体可造成严重损害, 甚至致命,选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉安全的重要因素,应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应,起效迅速、维持时间短、肌松完善,严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证,置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择,常用非去极化肌松药 置入喉罩的剂量 1 2 倍 ED95 气管插管的剂量 2 3 倍 ED95,3 倍 ED95 罗库溴铵起效时间 1.0 1.5 min,4 6 倍 ED95 顺阿曲库铵起效时间 2 min 左右,使肌松药临床作

5、用时间延长,注意：增加肌松药插管剂量,不良反应也可能增加,ED95：95% 有效剂量,常用肌松药的推荐剂量,尽量接近个体化的要求,可使临床应用肌松药的剂量,成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用 2ED95 罗库溴铵 罗库溴铵剂量（mg）= 20.3 mg/kg60 kg = 36 mg,应用剂量（mg）= 数倍 ED95体重,追加肌松药的原则,根据,药物特性,患者病理生理特点,药物相互作用,手术不同阶段 对肌松要求,决定追加肌松药 时间和剂量,以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求,长时间手术 体外循环心内直视手术 手术后需行机械通气,可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长,整个手术期间没有必

6、要保持相同深度的肌松,全麻维持期肌松药剂量,为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用 麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱,非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的 1/5 1/3,持续静脉输注速率： 罗库溴铵 0.3 0.6 mgkg-1h-1 维库溴铵 0.06 0.1 mgkg-1h-1 阿曲库铵 0.3 0.6 mgkg-1h-1 顺阿曲库铵 0.1 0.15 mgkg-1h-1,注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注,补充剂量间隔时间,中时效肌松药 30 min,长时效肌松药 60 min,不主张,不主张,应注意按需合理调整肌松强度,ETCO2提示自主呼吸,微弱的膈肌收缩可以出现ETC

7、O2切迹， 不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复 需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了,肌松药相互作用,去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用,预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响,非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药,预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐,但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间,琥珀胆碱的剂量需增加 70%，预注间隔时间为 3 min,不提倡此种给药方法,建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药,可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂 肌松作用，甚至会出现明显的 SCC 相阻滞,肌松药相互作用,非去极化肌松药

8、先后使用的相互作用,非去极化肌松药预注剂量法（Priming Principle） 先给予 10% 插管剂量肌松药 间隔 2 4 min 再给予 90 %插管剂量肌松药的起效时间显著缩短,10%插管剂量肌松药,静脉麻醉药 中枢镇痛药 90%插管剂量肌松药,间隔 24 min,肌松药相互作用,协同肌松药效应的药物： 卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，等,增强肌松药效应的病理生理状态： 酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，等,在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时 应适当减少肌

9、松药用量,肌松药相互作用,拮抗肌松药效应的药物： 卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素 雷尼替丁、氨茶碱，等,减弱肌松药效应的病理生理状态： 碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，等,在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时 应适当增加肌松药用量,除麻醉诱导外,提倡根据手术需要确定肌松药剂量和给药时间,始终使用单一的非去极化肌松药,合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些病理生理情况时,宜在监测肌松药效应的指导下给予肌松药,为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用,特殊病人肌松药的选择,神经肌肉疾病 神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病） 主要病理改变多发生在神经肌肉接头 肌松药

10、使用不当会发生严重并发症甚至危及生命,脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹,肌萎缩性侧索硬化症 、肌营养不良症,急性感染性神经炎、横纹肌溶解症,琥珀胆碱,高钾血症 致 命 性,严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩,此 类 患 者 禁用琥珀胆碱,特殊病人肌松药的选择,强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感 其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药 一般认为可用中、短时效非去极化肌松药 给药期间应进行严密的肌松药效应监测,重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感 肌松作用增强，作用时间延长 用药剂量应减少至正常人的 1/101/2 术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后 方可停止辅助呼吸和

11、拔除气管导管,肌松药残留阻滞作用防治,肌松药残留阻滞作用的危害,舌后坠、下颌下坠 口咽分泌物无力排出,呼吸动力不足 有效通气量下降,发生率,低氧血症 高碳酸血症,咳嗽无力 气道分泌物无法排出,术后肺部并发症风险,颈动脉体化学感受器 对低氧敏感性降低,减弱机体对缺氧性 通气反应的代偿能力,导致上呼吸道梗阻,增加返流误吸风险,肌松药残留阻滞作用 尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药 并对其药理作用的认识逐渐深化 但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生 严重者可被致残或危及生命,术后肌松药残留低通气典型表现,SpO2 正常（术后吸氧是常规） 严重高血压 病人苏醒延迟 高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测ET

12、CO2吗？） 呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？） 眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉,肌松药残留阻滞作用的评估,肌松监测仪评估 用 TOF 刺激法诱发拇内收肌颤搐反应,TOFr 0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用,TOFr0.9 提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用,肌松药残留阻滞作用的评估,头能够持续 抬离枕头 5 s,握力达到基础值 80% 以上,能较有力地 咬住压舌板,MIP 超过 - 43 cmH2O,自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平,判断肌松药残留阻滞作用 基本消除较可靠的临床征象,自主呼吸 SpO2 能保持正常水平,肌松药残留阻滞作用的预防,控制肌松药的合理用量,拮抗肌松药的残

13、留阻滞作用,肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸,维持血液动力学和水、电解质平衡,拔除气管导管后至少观察 30 min 神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度 肺泡通气量、氧合状态,肌松药作用拮抗方法,肌松药效应拮抗的重要性,术后肌松药残余阻滞作用并非少见,应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物,使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复,以减少手术后并发症和死亡率,去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法,应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态 肌肉松弛为 I 相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效,反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为 II 相阻滞 导致术后发生呼吸恢复延迟,改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸

14、碱紊乱,必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常,必要时可输注新鲜冰冻血浆,非去极化肌松药肌松效应的拮抗,新斯的明阿托品拮抗,新斯的明给药时机 自主呼吸开始恢复但尚微弱 TOF 监测时 T1 恢复到基础值 20% 或 T1或T2 出现,新斯的明用药剂量 静脉注射 0.04 0.07 mg/kg 最大剂量5 mg 起效时间 2 min 达峰时间 7 15 min 作用持续 2h,新斯的明的拮抗作用有封顶效应 已达到最大剂量拮抗效果仍不满意时 不能再给予新斯的明 应进行有效人工通气，分析原因，采取相应措施,必须注意,非去极化肌松药肌松效应的拮抗,建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液,新斯的明阿托品拮抗,阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量 0.02 mg/kg 需按患者心率调整剂量,静注阿托品后 10 30 s 起效 达峰时间 12 16 min,尽管注药后 8 10 min 阿托品血药浓度迅速下降 但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关,作用持续时间可达 4 6 h,因此给予拮抗药后患者心率常会增快,支气管哮喘,心律失常,机械性肠梗阻,孕 妇,瓣膜严重狭窄,心肌缺血,尿路感染,尿路梗阻,心动过缓,房室传导阻滞,新斯的明禁忌证,拮抗药使用注意事项,婴幼儿,脑损害患儿,心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狭窄,返流性食