急性ST段抬高心肌梗死的再灌注治疗策略

1、急性ST段抬高心肌梗死的诊断及治疗,复旦大学附属华山医院心内科 沈伟,发病机制及临床分型,急性心肌梗死多是由于冠状动脉粥样斑块破裂后，在血小板激活和聚集的基础上形成血栓，导致冠状动脉急性闭塞的结果。 基于“罪犯血管”和心肌受损的不同病理生理过程，有利于尽快确定并实施不同的治疗策略。 ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：急性期90%以上的STEMI患者血管造影示梗死相关动脉血栓性阻塞，再灌注是其基本的治疗策略。 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI,心肌梗死的概念,定义是根据临床、心电学、生物化学和病理学特征作出。 过去，WHO定义具备下述3个特征中的2个即可诊断： 缺血性胸痛， 心电图动态变化

2、， 心肌酶升高。 更敏感、更精确的血清生化标志物与更精确的影像技术可检测1g的心肌梗死灶新定义：心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死应定义为梗死,心肌梗死的概念,采取不同技术检查时的心肌梗死定义,心肌梗死的概念,提示心肌缺血可能导致心肌梗死的心电图改变,心肌梗死的概念,目前一致认为，急性心肌梗死的定义应当满足下列标准中的一项： 1） 心肌坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具备下列一项： 缺血症状； 心电图上出现病理性Q波； 心电图提示缺血（ST段抬高或压低）； 新发生存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据。 2） 急性心肌梗死的病理学

3、证据,STEMI再灌注治疗策略总体原则,急性STEMI的最佳治疗策略是尽早、充分、持续开通梗死相关动脉，即再灌注。 基于这一原则，应该强调缩短发病-治疗时间。发病-进门时间取决于公众的健康意识和急救医疗服务系统，而进门-治疗时间取决于医院的急诊系统。 ACC/AHA STEMI指南要求：进门-记录首份ECG 10分钟，进门-溶栓 30分钟，进门-球囊扩张 90分钟 是每一家医院早期治疗机制对每一个适合患者的追求目标,STEMI再灌注治疗策略总体原则,尽早恢复心肌血流灌注对于挽救心肌和降低STEMI死亡率至关重要。 对于所有STEMI患者都应快速评估能否施行再灌注治疗，并迅速确定再灌注策略。 再

4、灌注方法包括：药物溶栓、直接PCI、冠状动脉旁路移植术。 不仅应当着眼于直接恢复梗死动脉血流的方法，还应包括最大程度减轻微血管损伤和保护濒危心肌梗死的辅助治疗措施,STEMI再灌注治疗策略总体原则,ACC/AHA指南强烈推荐再灌注策略应在急诊室基于预先制定的书面程序作出决定 步骤1：评估时间与风险 发病时间 STEMI风险 溶栓风险 转运到技术熟练导管室所需的时间 步骤2：确定再灌注策略（溶栓或PCI,STEMI再灌注治疗策略总体原则,如果发病时间 1mm，发病12小时之内，无禁忌症； 急性心肌梗死，伴随新发或可疑新发生左束支传导阻滞，发病12小时之内，无禁忌症,STEMI患者再灌注策略选择,

5、溶栓治疗,溶栓获益及影响因素,时间依赖性：时间就是心肌，时间就是生命。 溶栓开始时间是影响生存率的重要因素，开始时间越早，治疗效果越好。 不论选用何种溶栓剂，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流（描述梗死相关冠脉心外膜血流情况的方法,STEMI溶栓禁忌证（2004年ACC/AHA-指南,STEMI溶栓禁忌证（2004年ACC/AHA-指南,溶栓危险,溶栓后颅内出血的8个独立预测因素：高龄、女性、黑人、既往卒中史、收缩压160mmHg、低体重（女性65kg，男性80kg ）、过度抗凝（INR 4，凝血酶原时间24秒）、抗凝药物的选择（阿替普酶比链激酶发生出血的危险高） 2004年ACC

6、/AHA指南强烈建议，对于上述危险评分5的患者，选择直接PCI而非溶栓,溶栓药物的选择,第一代（对纤维蛋白无选择性）：链激酶、尿激酶 第二代（对纤维蛋白有选择性）：阿替普酶（t-PA） 第三代（基因工程， t-PA 衍生物）：瑞替普酶和替奈普酶 STEMI患者常处于高凝状态，溶栓药物可进一步激活体内血小板和凝血系统，因此溶栓同时要强化抗凝和抗血小板的辅助治疗,溶栓后再灌注的评估,冠脉造影评估：TIMI血流分级,溶栓后再灌注的评估,临床评估： （1）ST段回落 启动再灌注治疗后60-90分钟ECG的ST段回落50%以上提示再灌注。 ST段在90分钟完全（70%）回落的患者中，TIMI 3级血流者

7、占79%。 ST段回落程度与患者近期、中期和远期预后相关,溶栓后再灌注的评估,2）生化标志物： 序列的心脏生化标志物监测可为溶栓后再灌注提供无创证据,溶栓后再灌注的评估,3）再灌注心律失常： 最有价值的是加速性室性自主心律，但其敏感性和特异性均不高,溶栓后再灌注的评估,4）溶栓失败的早期临床判断： 溶栓失败的血管造影定义在溶栓后90分钟时梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0-1级） 临床表现胸痛持续或恶化、ST段持续抬高或恶化、血流动力学不稳定或心力衰竭。 早期判断溶栓失败的重要性在于尽早决定补救措施，目前最佳的策略是补救PCI，极少采用再次溶栓策略,经皮冠状动脉介入治疗（PCI,PCI治疗的依

8、据和目的,静脉溶栓治疗的主要问题： 只有1/3的STEMI患者接受了静脉溶栓治疗。 20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞，再通后还有45%的IRA的前向血流为TIMI2级。 血管再通的中位数时间为45分钟。 缺乏快速预测再灌注的指标。 15-30%的患者再次发生心肌缺血。 0.5-1.5%的患者发生致命性的颅内出血,PCI治疗的依据和目的,循证医学表明，PCI能有效降低STEMI的总体死亡率，但受下列因素影响： 发病时间 梗死部位及心功能状况所构成的总体危险度 患者年龄及合并疾病情况 患者用药情况 医生的经验及导管室人员熟练配合程度以及进门-球囊扩张（door to balloon, D-t

9、o-B）时间,PCI策略,直接PCI的定义,对发病12小时内的STEMI患者直接采用PCI方法开通IRA称为直接PCI。 缩短D-to-B时间的有效措施： 院前心电图检查， 急诊及CCU医生进行交叉培训， 急诊医生快速确诊并通知导管室， 缩短转运及导管室准备时间等,直接PCI的优势,能够用于不宜行静脉溶栓的患者，即扩大了治疗范围 可以即刻了解冠脉的解剖状况，同时评估左室功能，因而可以进行早期危险分层 迅速使IRA开通，并且达到TIMI 3级血流 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞的发生率低 高危患者的存活率较高 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低 致命性颅内出血的风险降低 缩短住院天数,直接PCI的

10、不足,要求有介入治疗技术熟练的心脏科医师和相应的心导管室设备 送到有能力施行急诊PCI心导管室的时间延迟 越危重的患者（如心源性休克）从直接PCI中的获益越显著 直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死亡率可达5-7%，较择期PCI高20倍,直接PCI的绝对适应证,STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者，并且症状发作12小时内。 ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、心肌梗死后36小时内发生心源性休克并且在休克发生18小时以内可以完成并适合血管重建治疗，年龄75岁的患者。 严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 3级），并且症状发作12小时之内的患者

11、,直接PCI的相对适应证,年龄75岁、ST段抬高或左束支传导阻滞的心肌梗死后36小时内发生心源性休克，并且在休克发生18小时内适合施行血管重建治疗的患者。 症状发作12-24小时同时有严重充血性心力衰竭和（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持续缺血证据,直接PCI的前提,就诊90分钟内能够完成球囊充盈。 有介入手术熟练的医师（每年手术例数75例，同时每年完成11例次直接PCI）。 有具备一定条件的导管室（每年PCI例数200例，其中直接PCI例数36例，有心脏外科支持）和有经验辅助人员的支持,直接PCI的禁忌证,适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师手术例数少，每年12小时、血流动力学和心

12、电活动稳定的无症状患者,转运PCI,转运PCI是直接PCI的一种。 指征：首诊医院不具备直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但是发病3小时但12小时的患者,转运PCI,转运PCI的获益取决于D-to-B时间。 ACC/AHA指南：为了获得最佳结果，进门-转运-球囊时间应该2小时，仍可考虑转运PCI,补救PCI,静脉溶栓治疗失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。 补救性PCI存在较高的血栓和出血的风险,补救PCI,ACC/AHA指南强烈推荐： 发病12小时内，溶栓失败，并发心力衰竭和（或）肺水肿； 发病36小时内，年龄75岁的心源性休克，血流动力学或电不稳定或持续

13、心肌缺血,易化PCI,指对发病12小时内拟行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂或减量溶栓+糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂），之后按计划即刻施行PCI，目的是缩短开通IRA的时间，使药物治疗和PCI更有机结合。 但研究结果表明，易化PCI的结果劣于直接PCI。目前已完全否定了应用全量溶栓剂后立即行易化PCI的策略,早期溶栓成功或未行溶栓患者择期PCI的推荐指征,围介入手术期的处理,根据体表心电图判断IRA及病变部位,根据体表心电图判断IRA及病变部位，对于危险性分层以及预测患者可能出现的结果具有重要意义。 一定要动态比较发病后

14、的多份体表心电图变化，以提高评估的准确性,抗栓治疗,1）口服抗血小板治疗： 阿司匹林：抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成。 氯吡格雷：抑制血小板的二磷酸腺苷（ADP）受体。 在发生支架内亚急性血栓高危的患者（无保护左主干、左主干分叉或仅存的单支冠状动脉开放），可以考虑进行血小板聚集率检查。如果证实血小板聚集抑制率50%，可以考虑将氯吡格雷增加至每日150mg,抗栓治疗,2）糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂： 可以有效地阻断纤维蛋白原和其他的黏附蛋白通过糖蛋白IIb/IIIa受体与毗邻的血小板结合。 目前，主张STEMI患者行直接PCI时，可尽早应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,

15、抗栓治疗,3）抗凝治疗： 普通肝素 低分子肝素 比伐卢定：直接凝血酶抑制剂 磺达肝葵钠：一种新型选择性Xa因子抑制剂,其 他,4）其他药物治疗： 倍他受体阻滞剂：降低心率、降低心肌需氧、增加缺血心肌灌注。 ACEI： 严格控制血糖：直接对心肌的毒性作用，增加心肌氧耗，直接抑制葡萄糖的氧化。 镁剂：抗心律失常，降低死亡率。 钙离子通道阻滞剂：倍他受体阻滞剂无效或有禁忌症，同时合并快速性心律失常,特殊问题,1）STEMI合并心源性休克： ST段抬高或新发左束支阻滞的心肌梗死、36小时内发生心源性休克和休克发生75岁的患者，也可以考虑早期应用PCI或CABG,特殊问题,2）右心室心肌梗死： 是下壁心

16、肌梗死的一种常见结果，在下壁心肌梗死的发生率约为10-50%。 右心室的功能障碍程度与右心室锐缘支血流受损程度有关。 心室下后壁缺血刺激迷走神经传入的心脏抑制性反射所介导,特殊问题,3）缓慢性心律失常的处理： 许多术者最常采用的处理方法是右心室临时起搏，但是起搏电极常常诱发快速性室性心律失常，心室颤动发生率为35.3%，并且起搏电极还可以导致心脏穿孔（2%）。 在STEMI直接PCI时，静脉注射阿托品应当是处理慢性心律失常首先采用的措施,特殊问题,4）直接支架技术及支架选择： 没有预扩张的直接支架术可显著减少操作时间、射线暴露和费用。对于急性STEMI还可能减少斑块栓塞，减少无复流现象，从而有

17、利于改善心肌灌注、挽救心肌。 由于STEMI患者存在支架内血栓高风险DES注意规范操作，减少因支架贴壁不良增加支架内血栓的发生，因此双重抗血小板治疗可延长至1年以上,急诊冠状动脉旁路移植术（CABG,1）急诊CABG的指征： 优点： CABG能够为多支血管病变和高风险冠状动脉病变如左主干病变提供完全血运重建； CABG使缺血区域的可控再灌注成为可能，可减轻再灌注损伤； CABG后的复发缺血率低，远期无事件和无再次介入生存率高。 但从逻辑上讲，急诊CABG不可能成为急性STEMI患者的常规治疗手段,急诊冠状动脉旁路移植术（CABG,2）CABG的危险： 早期死亡率的预测因素：外科手术的紧迫性（最

18、为重要）；高龄；左室功能减低；血流动力学不稳定，尤其是心源性休克；术前IABP；前壁心肌梗死；女性；肾功能衰竭；外周血管疾病；卒中；糖尿病；慢性阻塞性肺疾病；既往CABG史,总 结,对STEMI患者无论采用何种再灌注手段，其关键在于尽早开通IRA，最大程度地挽救濒死心肌。在各种再灌注手段利弊及时机的交错中，选择合适的再灌注策略比选择再灌注手段更为重要。一种方法不可能解决所有问题，一个问题也不可能合适所有的方法。STEMI再灌注策略的选择要根据患者的具体情况采取个体化原则，从而使患者长期受益,总 结,目前随着对STEMI再灌注研究的不断深入，再灌注治疗有了更高的目标和要求，成功的再灌注不仅要求迅

19、速、持续的心外膜血管的开通，也要求心肌组织水平灌注达TIMI3级。只有这样才能使心肌微循环得到充分的再灌注，最大限度减少病死率。因此，改善心肌再灌注已成为当今STEMI再灌注治疗的重要方向，微循环再灌注治疗有待进一步研究,中国急性STEMI诊疗指南：适合国情,2010年8月，中华医学会心血管分会等制定。 指南强调：STEMI诊治原则必须贯彻“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，应早期、持续、有效地开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌灌注,强调生物学标志物的诊断意义,指南强调了肌钙蛋白的价值，同时，肌酸激酶同工酶（CK-MB）仍然是特异性诊断指标。 必须指出，临床医生不应该因等待血清生物学标志物测定和影像学检查结果，而延迟STEMI治疗,突出早期医疗与缩短时间延迟,建立急诊科与心血管专科的密切协作，配备全天24h和每周7天待命的急诊PCI团队。 通过与接收医院进行密切配合，形成院前（救护车）和院内紧密衔接的“绿色通道”。 提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内，提前启动STEMI救治,