医疗质控方案参考

1、医疗质控 方案参考医疗质量 是 医院工作的生命线，提高医疗质量，确保 医疗安全是医 院 永恒的主题，在最近几年的医院管理年活 动中我们做了 大 量的工作，使我院医疗质量的提高得到了 明显提高，为 保 证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续 提高，现制定 本 方案。通过科学 的 质量管理，不断优化医疗环境，建立正常 严谨的工作秩 序 ，确保医疗质量和安全，减少医疗差错， 杜绝医疗事故 ， 提高广大医务人员业务素质，促进医院医 疗技术水平、 管 理水平的不断提高。通过全院 医 疗质量控制方案的推行，提高全体医务人 员质量意识， 建 立明确的职责权限，相互监督与制约，相 互协调与促进 的 质量保证体系

2、，使医院医疗质量管理工作 达到法制化、 标 准化、制度化、设施规范化，提高医疗质 量和效率，使 我 院医疗质量达到二级甲等中医医院水平。1、成立院科两级考核管理组织和三级 质量 控制体系， 医院 设立医疗 质 量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主 任 、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负 责 ，医务科、护理部、质控科、控感科等组织负责制定全 院 各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际 情 况制定相关工作制度及各级各类人员职责， 各科结合本科 业 务工作实际制定诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执 行 。对医疗、护理、医技、功能、病案质量 实行全面综合 管 理

3、。2、建立三级质量监督考核体系，成立 医院 医疗质量检 查小组，由业 务 院长担任组长，成员由医务科、质控科、 控感科、护理 部 等职能科室主任组成，对临床科室医、技、 护监督考核， 各 科质控小组对本科医疗质量进行指导考核， 形成院医疗质 量 管理委员会，院质量检查考核小组，科室 质控小组三级 质 量管理考核体系。3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员 会、药事委员会、感染管 理 委员会、输血管理委员会、医疗事故预防 及鉴定委员会 ， 分别负责相关事务工作。1、严格依法执业，建立准入制度，对人员 、器械特别是置入性器械 、 新业务、新项目的准入管理，规范各类人 员职业范围， 严 禁跨科、跨专

4、业、超范围执业。2、严格执行各种诊疗护理操作规范， 加强 医疗环节管 理，各科主任 、 护士长及质控小组要认真负责，严把医疗 每一个环节质 量 关。 3、严格各 项 医疗、护理规章制度的贯 彻落实，重点 对 核心制度执行情况进行监督执行。医疗质量 是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生 良好的 社会效 益和 经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、 不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案， 以求 正确有效 地 实施标准化医疗质量管理。、实行全 面质量管理和全程质量控制。建立从患者就 医到离院，包 括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动 的全程质量控 制流程和全程质量管理体系。明确管控内容

5、 并将其纳入医 疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与 科室目标责任 制结合，保证质控措施的落实。、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、 会诊制度和病 例讨论制度等，将医务人员个人医疗 行为最 大限度地引导 到正确的诊疗方案中。、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多 因素影响或多 项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门 调研，并制定全面的干预措施。为了医院 医疗质量而成立的质量控制小组。院长是医 疗质量管理工 作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为 常设的办事机构。其职责分述如下：、教育各 级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，

6、 改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗 安全，严防差错事故。审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项 质量评审要求和奖惩制度。、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理 质量中存在的 问题，提出整改要求。、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定 进行讨论，提 出建议，提交院长办公会审议。、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗 质量问题，协 调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾、抽查各 科室住院

7、环节质量，提出干预措施并向院长 或医院医疗质量管理委员会汇报。收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统 计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意 见。、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾 病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人（、定期组 织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识参加医疗 质控办公室的会议，反映问题。收集与本科 室有关的问题，提出整改措施。在医疗活 动 过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个 人 素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大， 是质量不稳定 的 主要因素，是质量控制的基本点。在质控 过程中，特别 要 强调医师负责制度、会诊

8、制度和病例讨论 等把关制度， 确 保医疗质量控制的正确实施。对各级医务 人员的要求分 述 如下：严格执行 首 诊医师负责制。询问病史 详 细、物理检查认真，要有初步诊断。门诊病历 书 写完整、规范、准确。合理检查 ， 申请单书写规范。具体用药 在 病历中记载。药物用法 、 用量、疗程和配伍合理。处方书写 合 格。按专科收 治 病人。按病情需 要 ，注明特殊入院方式：车送或陪护。 病人 入 院 30 分钟内进 行 检查 并 作 出 初步 处 理。 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 按规定时 间 完成病历书写。病历书写 完 整、规范，不得缺项。24 小时内完成血、尿、 便 化验，并根据病

9、情尽快完成 肝、肾功能、 胸 透和其它所需的专科检查。按专科诊 疗 常规制定初步诊疗方案 对所管病 人 ，每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时 间 及要求完成病程记录。对所管病 人 的病情变化应及时向上级医师汇报。诊疗过程 应 遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止 医院 感染病例 发 生。若有医院感染病例，及时填表报告。病人出院 时 须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交 代注 意事项。及时对下 级 医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的 操作进行必要 的 指导。新入院的 普 通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对 病史和查体的 补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依 据；必要的 鉴别诊断；治疗

10、原则；诊治中的注意事 项。新入院的 急 、危、重病人随时检查、处理，并向上级 医师汇报病情 。及时检查 、修改下级医师书写的病历，把好出院病历 质量关，并在 病历首页签名。负责治愈 患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 组织或参 与 制定本科质量管理方案、各项规章制度、 诊疗 和操作常 规 。指导下级 医 师做好医疗工作，督促检查下级医师执行 各项制度和诊 疗 常规。对新入院 的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危 重病人至少每 日 查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每 周组织全科查 房 2 次。查房内容 除 对病史和查体的补充外，普通病人应有： 诊断及其诊 断依据；鉴别诊断；治疗

11、原则；有关 方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的 诊断思路和方 法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有： 当前的主要 问题； 解决主要问题的方法。审批未愈 患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 审签主治 医师审查的转科、出院病历。医疗质量 控 制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医 疗活动等多个 组 成部分。其考核内容按过程分为：咨询处、 挂 号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导 患者挂号。分 诊护士： 对一般 病人应测量血压，发热患者应测量体温。 加强巡 视 ，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。 根据病 人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就 诊。 复查再 分 诊，保

12、证患者专科专治。首诊医师 负责制：a、询问病史详细，物理检查认真， 拟定初步诊断 ， 做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b、建议专科门诊就诊。c、收住院。第二次就 诊：原接诊 医师应：a。建议专科就诊；b。收住院。新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。、第三次 就诊：仍未能确诊，接诊医师应： a。收住院b。患者拒绝住院应履行签字手续。、当患者 需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师 按病情需要， 注明特殊入院方式：车送或陪护。、病人入 院 30 分钟内应给 予 初步处理。、由经治 医 师做出初步诊疗意见并完成病历书写。、必要时 由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨 论、科间或院

13、内 会诊。、急、危 、 重病人随时请上级医师查看并于 6 小时内 完成病历书写 。、确诊者 按 诊疗常规进行。、未确诊 者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。药物治疗 药物选择：a制定专科用药规 范并严格执行；b。加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根 据病情、疗效 及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用， 注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏 器及其 它疾病 的影响。、特殊诊 疗 按各专业诊疗常规执行 、治愈 出院，专科门诊随访。、好转 专科门诊随访。、未愈 患者要求出院或转院需履行签字手 续。 、死亡 24 小时内完成死亡记录， l 周内 完成 死亡 病例讨论并及 时上交病案。1、治愈者由主治医师审批，向上级医 师汇 报后即可出 院。2、好转者由主任或副主任医师向患者 交待 专科门诊继 续治疗或返院 治 疗的注意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任向病人做继续治