缺血性脑卒中二级预防抗血小板治疗的优化管理

1、缺血性脑卒中二级预防抗血小板治疗的优化管理,规范抗栓 全程保护,内 容 提 要,1. 卒中的危害,2. 抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段,3. 阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物,4. 缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理,5. 小剂量阿司匹林安全有效,Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008,中国死因顺位,恶性肿瘤,我国是

2、全球卒中的第一大国,中国3个城市的卒中发病率,年龄校正的发病率（10万/年,我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2006,37:63- 68,3个国家每年卒中死亡人数,北京,上海,长沙,0,中国,印度,俄罗斯,卒中显著缩短期望寿命,数据来自弗莱明翰心脏研究,Eur Heart J,2002,23:458 466,60岁时的平均剩余生存期 (男性),健康,有心血管疾病的病人,有过急性 心梗的病人,有过脑中风的病人,

3、0,4,8,12,16,20,年,7.4 年,6.2年,12年,弗莱明翰心脏研究调查表明： 卒中平均降低人寿命 12年,内 容 提 要,1. 卒中的危害,2. 抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段,3. 阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物,4. 缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理,5. 小剂量阿司匹林安全有效,动脉血栓形成心脑血管事件共同发病土壤,不稳定性心绞痛 心肌梗死 缺血性中风 / TIA 严重下肢缺血 心血管死亡,动脉粥样硬化血栓形成,稳定性心绞痛、间歇性跛行,血栓形成,卒中二级预防策略“ASA”抗血小板药、他汀、降压药,Stroke. 2007;38:1110-111

4、2,Statins 他汀,Antihypertensive 降压药,Statins 他汀,Statins 他汀,Antihypertensive 降压药,Antiplatelet 抗血小板药,所有的动脉粥 样硬化性卒中患者， 均应该接受“三大药 物”的卒中二级预防 策略抗血小板、 降压和他汀的 治疗,内 容 提 要,1. 卒中的危害,2. 抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段,3. 阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物,4. 缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理,5. 小剂量阿司匹林安全有效,脑卒中的病人需要积极二级预防防止再次发生脑卒中,与一般人群相比，风险升高（,心肌梗死,脑卒

5、中,5 7 倍,3 4倍,2 3 倍,9 倍,4 倍(只包括致命性 MI 及其它 CHD 死亡,2 3倍,脑卒中,心肌梗死,四肢的动脉疾病,U.S. Pharmacist, 2000,25:86-98.Neurology,1995,45:S10-S14,阿司匹林有效预防心脑血管事件复发,缺血性卒中风险下降1/5,心血管事件风险下降1/5,出血性卒中没有明显增加,Lancet,2009,373: 1849-1860,2009 ATT 荟萃分析结论,ATT:国际抗栓临床试验协作组,16 个二级预防试验 研究对象：17000 例心脑血管疾病患者 均为阿司匹林 VS 安慰剂 观察阿司匹林的疗效与安全性

6、,CAPRIE研究,比较Clopidogrel (75 mg/d) 和Aspirin (325 mg/d)减少缺血性卒中、心梗和血管病再发和死亡的有效和安全性 随访1.6年,Aspirin？ Clopidogrel,各组病人组成,卒中 心梗 血管病,Clop ASA,1/3,1/3,1/3,亚组分析,Clopidogrel减少了总缺血事件相对危险的8.7%，但主要减少的是周围血管病的相对危险（23.8%），而没有减少心脏缺血（3.7%）和缺血性卒中（7.3%）的相对危险（P0.05,氯吡格雷在心脑血管病防治中疗效并不优于阿司匹林,CAPRIE,氯吡格雷 n=5979 阿司匹林 n=6064,L

7、ancet,1996,348:1329,MATCH研究,MATCH研究是一个随机、双盲、安慰剂对照的临床试验 一组服用Clopidogrel(75mg/d）+Aspirin (75 mg/d) 另一组服用Clopidogrel (75 mg/d )+安慰剂，随访18月,Aspirin？Clopidogrel？Aspirin+Clopidogrel,MATCH研究得出,在近期有缺血性卒中或TIA病人，合用Aspirin 与Clopidogrel不能减少缺血事件，但增加了出血的发生率 Aspirin Clopidogrel 卒中绝对危险1% 致死出血绝对危险1.3,Lancet 2004; 364

8、: 33137,心脑血管事件高危患者：具有多个动脉粥样硬化危险因素人群，冠心病患者，脑血管病患者，症状性外周动脉疾病患者,N Engl J Med 2006,354:1,Aspirin？Clopidogrel？ Aspirin+Clopidogrel,CHARISMA,CHARISMA试验结果进一步强化了阿司匹林在抗血小板领域疗效的地位。同时提示我们长期抗血小板治疗只需要单一的阿司匹林就足够了，联合用药应该限于急性期患者的短期使用。该试验结果也提示我们需要加强阿司匹林的应用，以降低全球迅速增长的心血管疾病发生率。(Freek Verheugt) CHARISMA试验结果是受全世界欢迎的。阿司匹

9、林对于全球许多人群都是有益并且可以负担得起的。无论是发展中国家还是发达国家，都应该象美国一样，更广泛的使用阿司匹林。(Hennekens,CHARISMA研究得出,结 论,N Engl J Med 2006,354:1,无论MATCH研究还是CHARISMA研究均证明： 对于降低心肌梗死、卒中和心血管死亡发生率， 阿司匹林加氯吡格雷并不优于单独使用阿司匹林,结 论,对心脑血管病患者来说，在二级预防方面，氯吡格雷疗效并不优于阿司匹林 卒中二级预防阿司匹林与氯吡格雷联合使用弊多利少，卒中二级预防不推荐联合用药 卒中二级预防抗血小板药物选择应关注患者依从性（如疗效，安全，经济,预防 1 例心脑血管事

10、件费用 阿司匹林最低,10年心血管事件风险为10的人群, 每预防1例事件阿司匹林费用最低,60,40,20,阿司匹林,基本 降压治疗,强化 降压治疗,他汀,氯吡格雷,预防一例心血管事件费用,1000英镑,3.5,12.6,18.3,60.1,61.4,BMJ,2003,327:1264-1268,权威指南推荐心脑血管疾病二级预防推荐用药,阿司匹林（50-325 mg/d） 应作为首选药物以降低卒中复发。（I ，A） EUSI（2007） 应用阿司匹林（50-325 mg /d） 预防卒中发生。（ I，A） ACCP8（2008） 阿司匹林单独治疗（50 - 325 mg/d），或阿司匹林联用缓

11、释双嘧达莫治疗或氯吡格雷单独治疗都可以作为初始抗血小板治疗手段。（I，A） 2008 AHA / ASA 缺血性卒中 / TIA患者二级预防指南 所有已诊断CHD的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的阿司匹林治疗，并应尽早开始，持续终生。（I，A） 如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死 而出现卒中的 患者均应接受长期阿司匹林治疗。（I，A） 心血管风险评估和管理袖珍指南（世界卫生组织2008,内 容 提 要,1. 卒中的危害,2. 抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段,3. 阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物,4. 缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理,5. 小剂量阿

12、司匹林安全有效,抗血小板治疗也是一个连续的过程,长期多危险 因素综合干预,急性期 干预,抗血小板治疗,长期,安全,经济,基于疗效和安全性的考虑,脑卒中二级预防是一个连续的整体,提高患者的用药依从性,根据患者的生活方式和需要制订治疗方案，尽可能地简化治疗计划的数目,告知患者风险和有效治疗的益处，并提供清楚的书面及口头治疗指导,使患者及家属了解疾病及相关治疗方案，关注药物的不良反应，及时调整药物剂量,不断与患者就依从性进行交流，以及早发现相关问题,内 容 提 要,1. 卒中的危害,2. 抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段,3. 阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物,4. 缺血性脑卒

13、中的抗血小板治疗优化管理,5. 小剂量阿司匹林安全有效,2002 ATC 荟萃分析小剂量阿司匹林（75-150mg）获益远远大于风险,BMJ,2002,324;71-86,获益（事件减少,风险（胃肠道出血,既往卒中/TIA患者,急性卒中患者,急性心肌梗死患者,既往心肌梗死患者,2004 抗血小板药物出血荟萃分析,Am. J. Hematol,2004,75:40-47,与其他抗血小板药物相比小剂量阿司匹林安全性更好,60 50 40 30 20 10 0,出血事件发生率,n = 338191, 19882002 年的 51 个各类抗血小板药物的临床试验,ASA 100mg 13337,ASA

14、100-325mg 43489,ASA 325mg 1409,双嘧达莫 3304,氯吡格雷 18574,IV GP IIb/IIIa 22501,口服 GP IIb/IIIa 20529,患者数,阿司匹林与氯吡格雷出血风险无差异,CAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（n=19185,Am J Cardiol,2002, 90:760-762,发生率,P = NS,P = NS,9.3,0.4,9.3,0.6,0,5,10,任何出血,颅内出血,氯吡格雷（75mg/d,阿司匹林（325mg/d,氯吡格雷,心梗服用氯吡格雷的患者中，携带CYP2CP19功能丧失等位基因者心血管事件发生率更高 携带CYP2CP19功能降低等位基因者服用氯吡格雷后，药物代谢活性低、血小板抑制力低、心血管事件发生率高,香港Francis K. L. Chan ， 新英格兰医学杂志200501,2010年3月12日FDA再次发布波立维使用安全性警告信息,警告信息： 对于波立维代谢减低的患者，使用波立维进行抗血小板治疗的效益降低 提醒医务工作者，应该建立检验CYP2C19 基因功能的意识。