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职业卫生表格劳动者个人健康监护档案（表13-16）姓名性别照片出生年月籍贯婚姻状况文化程度初次参加工作时间到本单位工作时间联系电话身份证号家庭住址现工作单位车间/部门岗位/工种接触职业病危害因素名称既往病史（填写重大疾病）家族疾病史月经史及生育史（女职工）嗜好岗前职业健康检查时间岗前职业卫生培训时间本人签名 年 月 日 公司盖章 年 月 日表13：职 工 信 息 卡4 / 44起止日期工作单位车间工种/岗位接触职业病危害因素名称个人防护用品配备及佩戴情况证明人（班长、工友）表14：劳动者职业史和职业病危害基础史 表15：历次职业健康检查结果及处理情况体检日期期间体检针对的职业病危害因素名称检查结论处理结果告知本人（签字）岗前岗中离岗应急历次职业健康检查报告原件附后表16：职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况罹患职业病名称诊断机构名称诊断日期鉴定结果（期、级别）伤残鉴定机构伤残鉴定日期处理结果告知本人（签字）调离原工作治疗病退/病休

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