植入器械围手术期感染的预防及处理策略

1、植入器械围手术期感染的预防及处理策略,一、植入器械感染概况 二、抗生素的使用 原则、时机 类型、疗程 三、保守治疗及进展,内容,心脏植入电子装置（cardiac implantable electronic device,CIED）使用日益增多 适应症扩展 装置及植入技术改进 植入单位及医生不断增加 由此而引起植入系统感染逐渐增加,背景,感染发生率：美国心脏植入装置及感染增长趋势图,ANDREW VOIGT, et al. PACE. 2010;33:414-419,CIED增长率,CIED感染增长率,5,美国CIED感染率逐年上升,CIED感染年发生率从2004年后出现明显增长，2004年1

2、.53% VS 2008年2.41% （p0.001,Greenspon, et al. JACC. 2011;58:1001-6,CIED感染发生率增多的原因,CIED植入指征拓宽 老年患者比例增加 合并其他疾病增多 升级及更换比例增加 ICD或CRT/D增加,Greenspon, et al. JACC. 2011;58:1001-6,实验对象 从2011年1月2012年6月连续入选起搏器更换患者127例 入选标准： a.年龄在18岁或以上； b.既往植入永久性起搏器，目前需要更换； c.预期存活时间在1年以上； d.对本研究详细了解，获取完全知情同意的患者。 排除标准： a.患者不同意参

3、加； b.临床诊断囊袋感染或起搏器相关感染性心内膜炎的患者,无症状囊袋感染：医院的研究,2011年国家自然基金课题,血标本采集 收集入选者静脉血10ml，即刻送往微生物实验室进行检测 囊袋组织细菌培养及细菌DNA测序* 起搏器更换术中，留取囊袋组织标本5g： 细菌培养 用PCR扩增细菌特异的16S rRNA基因并高通量测序，来确定细菌种类和数量 此技术敏感性高、特异性强 2011年国家自然基金课题,实验方法,囊袋组织培养假阳性率排查 连续收集20例入选病例，在留取囊袋标本同时，对手术器械进行盐水浸泡20分钟，采集浸泡液10ml，即刻送往微生物检查实验室进行细菌培养检测，方法同囊袋培养方法,实验

4、方法,病原微生物培养结果 127例血培养结果均为阴性 127例中，囊袋组织培养结果阳性20例（15.8%） 20例手术器械浸泡液培养均为阴性 囊袋组织细菌DNA测序：正在进行中,实验结果,囊袋组织细菌培养结果,结果及讨论,本实验127例患者，临床上均没有CIED感染表现，囊袋组织培养阳性者有20例，发生率15.8%。 原因及机制？ 器械本身带菌？ 宿主因素？ 临床意义,13,发生机制：CIED感染平衡假说,Didier Klug, et al. Europace. 2010;12:5-6,14,CIED感染相关危险因素AHA2010年专家共识,免疫抑制（肾功能不全和糖皮质激素使用） 使用抗凝药

5、物 患者合并其他疾病（糖尿病、恶性疾病、心功能不全等） 手术前因素，包括术前未预防性使用抗生素 起搏器移除或更换 留置体内设备的数量 术者熟练程度 血性感染的微生物培养是否阳性,Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477,15,CIED感染临床分型,局部感染： -囊袋感染,全身感染： -感染性心内膜炎,致病菌谱：革兰氏阳性球菌为主，葡萄球菌属最多，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌,CIED感染病原菌特点,来源：皮肤微生物群落为主，血行转移较少 特点：毒性较低，定植能力强，长期潜伏,17,CIED感染病原学特点,Muhammad

6、 R. Sohail, et al. J.Am.Coll.Cardiol. 2007;49:1851-1859,一、植入器械感染概况 二、抗生素的使用 原则、时机 类型、疗程 三、保守治疗初步经验分享,内容,19,中国抗生素使用现状,2012年Science： 关注中国抗生素滥用问题,20,中国抗生素使用现状,2012年5月8日卫生部颁布抗菌药物临床应用管理办法,21,按照抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）规定（2012年5月8日发布，自2012年8月1日起施行）： 原则上不预防使用抗菌药物（介入手术等） 类切口（CIED等）手术患者预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，预

7、防使用抗菌药物时限不超过24小时,CIED手术抗生素的预防性使用原则,22,首例大型，随机，双盲，安慰剂对照研究 连续入选1000例行CIED植入或更换患者，随机分为两组，组术前接受头孢唑啉1.0g静脉滴注，组术前接受安慰剂治疗。 随访时间为术后10天，1月，3月，6月。 入选至649例患者时提前终止，结果显示，接受头孢唑啉组感染发生率明显降低（0.64% VS 3.28%，P=0.016,Efficacy of Antibiotic Prophylaxis Before the Implantationof Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators

8、,Julio Cesar de Oliveira, et al. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009;2:29-34,23,Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation:A Meta-analysis,Antoine Da, et al. Circulation. 1998;97:1796-1801,24,2010年AHA心血管置入电子装置感染和处理最新共识建议： 可预防性使用针对葡萄球菌的抗生素：头孢唑啉 术前1小时 静脉注射（，A类） MRSA感染高危患者，可预防性使用：万古霉素

9、 术前2小时 静脉注射（，A类） 植入CIED患者进行牙科或其他手术时，不推荐预防性使用抗生素以防止CIED感染（，C类,CIED抗生素的预防性使用：类型,Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477,可吸收抗菌包膜 缓慢释放米诺环素和利福平 2013年获FDA批准,降低CIED感染的新进展 -AIGISRx抗菌包膜,6个月生存曲线显示： 使用抗菌包膜的患者较未使用者，感染发生率显著降低 （1.1%VS3.6%,P=0.048,27,CIED局部感染的抗生素治疗流程 注意：抗生素使用期限从装置移除开始,CIED感染的抗生素治疗性使用,Badd

10、our LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477,28,2010年AHA心血管置入电子装置感染和处理最新共识建议： 抗生素的选择应该基于病原微生物的培养及药敏（，B类） 囊袋感染在CIED移除后抗生素使用1014天（，C类） 血行感染在CIED移除后抗生素使用不少于14天（，C类） 严重感染（如感染性心内膜炎，感染性血栓性脉管炎或骨髓炎，装置移除及抗感染治疗后血培养持续阳性者）抗生素使用不少于4周6周（，C类） CIED感染但不能完全移除装置，建议长期使用抗生素（a，C类），装置移除者不建议长期使用抗生素（，C,CIED感染抗生素的治疗性使用：疗程,Ba

11、ddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477,疑似CIED感染,血培养,血培养阳性或培养前应用抗生素,TEE,瓣膜赘生物,导线赘生物,依据AHA指 南治疗感染 性心内膜炎,有并发症 静脉血栓 骨髓炎,无并发症,抗生素 治疗46W,TEE阴性,非金葡菌,金葡菌,抗生素 治疗2W,抗生素治疗 24W，如2W 需重复TEE,血培养阴性,囊袋感染,侵蚀发生 器或导线,抗生素 治疗1014d,抗生素 治疗710W,起搏系统感染的预防与处理措施（AHA 2010,置入新的CIED,血培养（+） TEE（,血培养（+） TEE（,囊袋感染/侵蚀发生器或导线,移

12、除CIED后再次血培养,瓣膜赘生物,只在导线上有 赘生物,第一次血培养 （-）后14d植 入新的CIED,如果再次血培养 （至少72h）阴性， 植入新的CIED,移除CIED后再次血培养,如果再次血培养（72h） 阴性，植入新的CIED,72h血培养（,囊袋充分清创后 植入新的CIED,起搏系统感染的预防与处理措施(AHA 2010,CIED感染的分型及处理原则,临床心电学杂志. 2013;04：241-253,心律植入装置感染与处理的中国专家共识2013,一、植入器械感染概况 二、抗生素的使用 原则、时机 类型、疗程 三、保守治疗初步经验分享,内容,伤口负压治疗技术 (Negative Pr

13、essure Wound Theray,NPWT): 优点：增强伤口创面的引流 加快感染腔隙的闭合 促进伤口愈合,CIED感染囊袋伤口处理新方法: -伤口负压治疗技术,CIED感染囊袋伤口处理新方法: -伤口负压治疗技术,医院保守处理方法,1、彻底清创及止血 2、嚢袋冲洗： 碘伏双氧水灭滴灵液体庆大霉素盐水生理盐水 每一种液体冲洗2-3次 3、起搏器埋藏在对侧或离原囊袋3-5cm上方 4、物理疗法 紫外线：杀菌 超短波等:促进吸收,Thank You,37,植入器械抗菌素使用小结,3、感染局限在囊袋 无病原学证据：头孢类或奎洛酮类 万古霉素类 疗程：10-14天 有病原学证据：根据药敏有效 疗

14、程：10-14天 4、全身感染：血培养阳性者必须行TEE TEE阴性： 非金葡：抗菌素使用2周 金葡：抗菌素使用2-4周 TEE阳性： 导线赘生物：抗菌素使用4-6周 瓣膜赘生物：抗菌素使用6周以上,38,植入器械抗菌素使用小结,1、预防性抗生素的使用 时机：术前0.52小时 术后12小时再给1次 类型：头孢23代或青霉素类或奎洛酮类 2、对于确定CIED感染 无病学依据 尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要革兰氏阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物 有病原学证据 针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程,医院保守处理方法,一、全身治疗-抗菌素 途径：静脉 种类 无病原学证据： 首选头孢三代或万古霉素或

15、美平 有病原学证据： 根据药敏用药 时间：一般至少2周,医院保守处理方法,二、局部嚢袋处理 彻底清除坏死组织 尽量切除纤维及疤痕组织（病原菌隐藏其中） 对于慢性感染、由于局部纤维化重：局麻效果差最好全麻下下进行,医院保守处理方法,二、局部嚢袋处理 2、彻底止血 瘢痕组织出血多 血肿容易继发感染 常规使用电刀止血，必要时加凝血酶,医院保守处理方法,三、局部处理 3、嚢袋冲洗： （1）碘伏擦起搏器及电极导管2-3次 （2）双氧水 （3）灭滴灵液体 （4）庆大霉素盐水 （5）生理盐水 每一种液体冲洗2-3次,医院保守处理方法,四、起搏器嚢袋的位置 将原嚢袋封闭 起搏器置入新的嚢袋内： 同侧（尽量远离原嚢袋） 对侧,医院保守处理方法,五、嚢袋处理： 局部间断缝合 一般不使用胶皮引流条 一般不加压包扎,医院保守处理方法,六、结合物理疗法 1、紫外线：杀菌 2、超短波等:促进吸收 感染不重者或有血肿者可首选 配合局部及全身抗感染治疗,医院处理方法,从2001-2012年共16例起搏器嚢袋慢 性感染者使用上述保守治疗： 男性11例、女性5例 本院10