压疮护理新进展ppt课件

1、压疮护理新进展,谢倩,主要内容,压疮的新定义 压疮的新分期 压疮的局部评估与记录 了解预防压疮的三步骤,2007NPUAP压疮的新定义美国全国压力溃疡顾问小组（National Pressure ulcer Advisory Panel,1989NPUAP压疮的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或深部组织由于压力，或者压力混合剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤,名称的演变,1950年“褥疮” （bedsores,压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulcer,

2、9.3kpa压力下持续受压2h以上,组织永久性损伤,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%-25%. 一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题,压疮的分期,NPUAP1989压疮分期 NPUAP2007压疮分期,NPUAP1989压疮分期,期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯

3、筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等,NPUAP2007压疮分期（分六期,可疑的深部组织损伤 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期,可疑的深部组织损,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤

4、口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露,可疑的深部组织损伤患者照片,期(Stage,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,期(Stage )患者照片,期(Stage,表皮及部分真皮组织缺失 表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉 也可能是一个完整的或破裂的水疱,期压疮组织剖面图和患者照片,期(Stage,全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在,期压疮的组织剖面图和患者照片,期(Stage,全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口创面的某些部位

5、有腐肉 压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期(Unstageable,全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色,不明确分期的患者照片,伤口的评估,整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况 局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛,伤口的局部评估,1.解剖部位 2.分期 3.伤口的大小 4.伤口基底颜色 5.渗出液的

6、量及性状 6.伤口周围皮肤状况 7.伤口边缘 8.气味 9.感染？ 10.疼痛,伤口的大小,长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。(cm,头,脚,长,伤口的大小,宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。 (cm,头,脚,宽,伤口的局部评估,潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应,9h,3h,6h 潜行,直径,12h,顺时针方向,根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种,R（Red）-红色伤口（%） Y（Yellow）-黄色伤口（%） B（Black）-黑色伤口（,渗出液的量及性状,伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及

7、大量渗出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布,渗出液的性状及气味,性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。 血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。 血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。 浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出

8、液量，潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录,发生压疮的危险人群,老年人 神经系统疾病者 身体衰弱者、营养不佳 肥胖 水肿病人 疼痛病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 发热病人 使用镇静剂的病人,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,年龄、 营养、 疾病,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,压疮危险因素的评估,如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。

9、 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用,Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表,Braden（布雷登）压疮危险因素评估表,Norton Scale评分表（1962年,分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下,Norton(诺顿)压疮危险因素评估表,Waterlow Scale评分表（1988年,七勤,勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更换 勤整理 勤交班,如何预防压疮,减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较