《内经》病证理论的临床运用一

1、第八讲 内经病证理论的临床运用(一) 内经论病,一是论述学术理论时所连带提及,如生气通天论“煎厥”和“薄厥”、太阴阳明论“四肢不用”、邪客论“不瞑不卧”(不寐)等,不仅说明中医理论与临床的密切关系,其中亦不乏切于临床实用者.另一部分是以病或证为单位,综合论述其病因病机以及诊治法则,如素问 热论、痹论、痿论及灵枢癫狂、水胀、痈疽等诸多篇章,所言治病方法虽多以针刺为主,但其理论和原则颇有切实指导意义,为后世所遵循引用,一、“五脏六腑皆令人咳”和“聚于胃,关于肺” 1、五脏六腑皆令人咳 咳论:肺之令人咳,何也?岐伯对曰:五藏六府皆令人咳,非独肺也.帝曰:愿闻其状.岐伯曰:皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪

2、气,邪气以从其合也.其寒饮食入胃,从肺经上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳.五藏各以其时受病,非其时各传以与之.人与天地相参,故五藏各以治时感于寒则受病,微则为咳,甚者为泄,为痛.乘秋则肺先受邪,乘春则肝先受之,乘夏则心先受之,乘至阴则脾先受之,乘冬则肾先受之,脏象1,1)咳嗽病位在肺,病机则“非独肺”也 咳为肺之本病,临床上咳证亦以肺咳为多见. 肺咳病机:形寒饮冷则伤肺(邪气脏腑病形) 风寒邪气从皮毛(肺之合)内侵于肺 寒饮食入胃,从肺脉影响于肺(肺寒,外内合邪 因而客之,2)他脏受邪,传于肺而为咳 五脏各以其治时感寒受病,甚则为泄为痛,微则传与肺而为咳 乘秋肺先受邪 乘春

3、肝先受邪而传肺 乘夏心先受邪而传肺 乘至阴脾受邪而传肺 乘冬肾先受邪而传肺 理论根据:人与天地相参;五脏相通 意义:用脏腑相关的整体观念认识咳证病机,辨证论治咳证.(肝火犯肺、脾虚痰湿、肾不纳气,病案举例 名医类案:中书鲍希伏素阴虚,患咳嗽,服清气化痰丸及二陈、芩、连之类痰益甚,更用四物、黄柏、知母、元参之类,腹胀咽哑,右关脉浮弦,左尺脉洪大.薛曰:脾土既不能生肺金,阴火又从而克之,当滋化源.朝用补中益气加山萸、麦冬、五味,夕用六味丸加五味,三月余,喜其慎疾,得愈,临证指南医案:颜氏,久有痛经,气血不甚流畅,骤加暴怒,肝阳逆行,乗肺则咳.病家云:少腹冲气上干,其咳乃作.则知清润肺药,非中窾之法

4、.今寒热之余,咳声不扬,但胁中拘急,不饥不纳,乃左升右降不司旋转,而胃中遂失下行为顺之旨. 古人以肝病易于犯胃,然则肝宜用泄,胃腑宜通,为定例矣.桑叶、丹皮、钩藤、茯苓、半夏、广皮,威喜丸(茯苓、黄蜡,林建德内科临证经验集 “肝火咳嗽:呛咳气逆,咳引胸胁痛,痰黄粘稠,或痰血、咯血,面红,咽干,心烦口渴,舌边红,苔黄干.” “清肝宁肺:适用于肝火犯肺,气逆咳嗽. 青黛钱半、桑白皮四钱、焦山栀三钱、生蛤壳四钱、代赭石四钱、白芍三钱、黄芩三钱、知母三钱、元参三钱.,2、六腑咳和“聚于胃,关于肺” 咳论:五藏之久咳,乃移于六府.脾咳不已,则胃受之,胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出.肝咳不已,则胆受之,胆

5、咳之状,咳呕胆汁.肺咳不已,则大肠受之,大肠咳状,咳而遗矢.心咳不已,则小肠受之,小肠咳状,咳而失气,气与咳俱失.肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺.久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮.此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾,而面浮肿气逆也,1)六腑咳的病机和病候 病机:五脏之久咳,乃移于六腑 脏病及腑,腑脏同病,与脏病出腑(由里出表)不同. 病候: 膀胱咳:咳嗽而遗尿. 久咳而遗溺才是膀胱咳 三焦咳:(久咳不已),咳而腹满,不欲食饮,(此皆聚于胃,关于肺,)多涕唾而面浮肿气逆,病案举例 某,脉弦右甚,嗽,午后潮热,便溏畏风,以大肠嗽治之. 生于术(苍术)一钱半、茯苓三钱、赤石脂

6、一钱、禹余粮二钱、姜汁四分、大枣三枚.又,照前方加白芍、炙甘草.又,脉数,右长左弦,上咳下溏.生于术一钱半、茯苓三钱、炙草五分、木瓜一钱、姜汁四分、大枣肉四钱. 临证指南医案,参考资料秦伯未内经类证:咳嗽是呼吸系统疾患,内经分为五脏六腑咳,是从兼证上加以区别,所以特别指出此皆“关于肺”作为提纲.但是我们决不能仅注意肺脏局部而忽视了这些兼证,并且有些咳嗽往往由内脏失去平衡而引起,例如心火偏旺、肝气冲逆、胃寒停饮等,均能发生咳嗽,故必须寻求主因,标本兼顾.例如有一病人咳嗽阵作,愈来愈繁剧,咳时小便不禁,根据肺为水之上源,膀胱为水之下流,用五苓散加党参,二剂即溺止咳稀.又如另一患者久咳不停,咳时频转

7、矢气,且欲大便,根据中气虚弱,土不生金,用补中益气汤加麦冬、五味子,一剂便见减轻,3)聚于胃,关于肺 原指三焦咳,但三焦咳是五脏六腑久咳不已而致,故亦是对久咳病机的说明. 痰湿咳嗽(如慢性支气管炎)的主要病机:久咳致脏腑功能障碍,三焦气化失常,水谷不化精微,津液凝聚成痰,聚于胃,经肺脉上关于肺,肺失宣肃,咳嗽而多涕唾,面浮肿气逆. 有人据“形(皮毛)寒饮冷则伤肺”,“外内合邪”而致咳,认为是对咳嗽病机的概括,但与“五脏六腑皆令人咳”的观点不合. 参考资料林珮琴类证治裁:“盖肺为贮痰之器,脾为生痰之源,而肾与肺实为母子也.因痰而致咳者,痰为重,主治在脾;因咳动痰者,咳为重,主治在肺;无痰干咳者,

8、阴虚为重,主治在肾,二、内经对痹证病因病机的认识 痹论为内经专论痹证篇章,所论病因病机、证候及治疗法则等,对后世辨治痹证极具指导意义. 1、痹证的病因病机 痹论:风寒湿三气杂至,合而为痹也.其风气胜者,为行痹;寒气胜者,为痛痹;湿气胜者,为著痹也. (1)痹证的病机 “痹”的含义:阻塞不通. 痹证:广义指各种营卫气血痹阻不通病证(如五脏六腑痹、胸痹).狭义指由于邪气痹阻营卫气血而躯体疼痛、活动受限的病证(后世多用此义). 痹证病因病机:风寒湿三气杂至合而为痹. 病因:感受风寒湿邪.(外因.内因:“阴气者,静则神藏,躁则消亡.饮食自倍,肠胃乃伤.”常指脏腑痹) 病机:风寒湿气杂至痹阻经络,凝滞营

9、卫痹证. 三气杂至才合而致痹.单一风、寒、湿邪不一定致痹,2)行、痛、着痹的病机及证候特点: 在“风寒湿三气杂至合而为痹”的基础上: 风气偏胜:行痹 疼痛游走无定处 风痹 风性善行数变 寒气偏胜:痛痹 疼痛较甚,痛处固定 寒痹 寒性收引凝滞,气血不通 湿气偏胜:着痹 痛处重滞肿胀,顽麻不仁 湿痹 湿性重浊粘滞 意义: 三痹均在风寒湿气杂至基础上某一邪气偏胜而致,提示治疗必须既三邪并祛,又着重祛除偏胜邪气 从病候探求病因(审证求因,医宗必读:内经论痹,四时之气,皆能为邪;五脏之气,各能受病.六气之中,风寒湿居其半,即其曰杂至、曰合,则知其非偏受一气可以致痹.又曰风胜为行痹,寒胜为痛痹,湿胜为着痹

10、,即其下一胜字,则知但分邪各有轻重,未尝非三气杂合为病也治行痹者,散风为主,御寒利湿仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也.治痛痹者,散寒为主,疏风燥湿仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温不能释其凝寒之害也.治着痹者,利湿为主,袪风解寒亦不可缺,大抵参以补脾补气之剂,盖土强可以胜湿,而气足自无顽麻也,2、痹证的分类 痹论:以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹.帝曰:内舍五藏六府,何气使然?岐伯曰:五藏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也.故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,内舍于

11、心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺.所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也. 痹证的分类: (1)按证候特点分行痹、痛痹、着痹(按感邪偏胜分,即风痹、寒痹、湿痹;后世通常的分类方法) (2)按病变部位分: 五体痹:皮痹、肌痹、骨痹、脉痹、筋痹 病机:五脏主令之时感邪,所合五体受病. 病候:痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒. 五体痹与行、痛、着痹是从不同角度对肢体痹的分类,并不是三痹之外另有五体痹,五脏痹 病机:五脏自身精气内伤邪气乘虚内侵五脏. 外因:“五藏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也.”“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿

12、之气也.” 内因:“阴气者,静则神藏,躁则消亡.”精气内伤 后世对五脏痹病名较少应用.心痹类似风湿性心脏病,肾痹颇类强直性脊椎炎,肺痹临证指南医案曾提及,颇类急性肺炎. 六腑痹 病机:“其客于六府者,何也?岐伯曰:此亦其食饮居处,为其病本也.六府亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其府也.” 饮食居处失常六腑气机紊乱(内因)风寒湿气(外因)循俞而入,各舍其腑. 六腑痹病名后世亦较少用(肠痹、胞痹 偶用,3、营卫气与痹证的关系 痹论:荣卫之气,亦令人痹乎?岐伯曰:荣者,水谷之精气也,和调于五藏,洒陈于六府,乃能入于脉也,故循脉上下,贯五藏,络六府也.卫者,水谷之悍气也,其气慓疾滑

13、利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹.逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹. (1)荣卫的性质和功能: 荣:水谷之精气(性精专和柔)和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉(与津液和合为血)循脉上下,贯五脏,络六腑(滋养脏腑及全身组织). 卫:水谷之悍气(性慓悍滑疾)不能入于脉循皮肤之中,分肉之间(温养肌肤,御抗外邪),薰于肓膜,散于胸腹(温养胸腹腔中脏腑,2)荣卫与痹证的关系： “逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹”:荣卫运行正常,不为邪气痹阻则不致痹. 提示:痹证乃因风寒湿气痹阻荣卫气机,致荣卫气运行失常而产生(痹证病机之一) 意义:提示治疗痹证

14、必须注意补益营卫或调畅营卫气机(行气活血). 例:医门法律三痹汤治血气凝滞,手足拘挛,风寒湿三痹:参 芪 归 芎 芍 地 杜仲 续断 防风 桂心 细辛 茯苓 秦艽 川牛膝 独活 甘草 姜 枣 4、痹证的各种兼证的病机 痹论:痹痛者,寒气多也,有寒故痛也.其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不荣,故为不仁.其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也.其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热.其多汗而濡者,此其逢湿甚也,阳气少,阴气盛,两气相感,故汗出而濡也,痹证因病理从化而出现的各种兼见病候 痛:寒气多(寒邪偏胜、体质阳虚里寒).肢体失于温煦,气血凝滞不通,筋脉收引拘

15、急. 不痛不仁:病久入深,荣卫衰少,运行不畅(经络空疏故不痛;皮肤不营故不仁.病情更深重) 寒(形寒畏冷):阳气少,阴气多(体质阳虚阴盛),与病(阴寒之邪)相益. 热(痹热):阳气多,阴气少(体质阴虚阳盛),病气胜,阳遭阴(受邪后阴不胜阳,邪从阳化热). 多汗而濡:阳气少,阴气盛(体质阳虚阴盛,兼逢湿气盛),两气相感. 临床意义： (1)上述兼证主要与体质有关.后世除风、寒、湿三痹外,尚有“热痹”,其病机是感受风寒湿邪后,由于阳盛阴虚体质而化热,而非感受热邪,治疗须在宣痹基础上清里热(如桂枝加白虎汤). (2)痹证后期疼痛不显而麻木加重,常因病久经络空疏、营卫虚衰所致,不一定是病情减轻,5、痹

16、证的针治法则 痹论:以针治之奈何?岐伯曰:五藏有俞,六府有合,循脉之分,各有所发,各随其过则病瘳也. 针刺是治疗痹证的有效、常用方法,本段所言,为痹证针刺治疗的取穴依据: 五脏痹刺五输穴的“俞穴”,六腑痹刺“合穴”,五体痹则按病变所在针刺经过该部位经脉的腧穴.(根据痹证分类取穴) 根据病变所属脏腑取其五输穴中的俞、合穴,并根据病变部位取行经该部的经脉的腧穴.(整体取穴与局部取穴配合.主要指五体痹,例:筋痹取肝俞太冲,若病变位于下肢后侧,并可取环跳、承扶、委中.,病案举例 族妇.右臂痛不能举,此为肢痹.用舒筋汤:片姜黄、当归、羌活、炙草、姜渣、海桐皮,加桂枝,四五服渐瘳.凡筋得寒则急,得热则纵,

17、緛短为拘,弛张为痿.风寒湿三气杂至合而成痹.风胜为行痹,寒胜为痛痹,胜湿为着痹,宜宣风逐寒燥湿兼通络.如臂痛,服舒筋汤,必腋下漐漐汗出,则邪不滞于筋节,而拘急舒矣.如气虚,加参芪,血虚加地芍,肩背加羌活、狗脊、鹿胶,腰脊加杜仲、独活、沙苑子,臂指加姜黄、桂枝,骨节加油松节、虎膝,下部加牛膝、薏苡、五加皮、虎骨胫,经络加桑寄生、威灵仙、钩藤.久而不痊,必有湿痰败血瘀滞经络,加桂心、胆星、川乌、地龙、红花、桃仁以搜逐之.(类证治裁) 按:本案颇类现代医学所言之肩周炎,所论加减治法颇有参考价值,王.伤酒涉水,湿袭阴络,右腿痹痛,由髀骨直至委中穴.参用三痹汤内服:桂心、茯苓、牛膝、杜仲、白术、苍术、当

18、归、独活、桑枝煎汤,外用防风、桂枝、木瓜、当归、豨薟、葱白煎汤薰洗,汗出为度. 夫湿痹重著,今腿痛已定,痛移膝胫,仍以逐湿通痹法治.川乌、桂心、独活、牛膝、虎骨胫、归尾、没药,以溺少加茯苓、车前子.二服,兼用洗药,痛止能行.数十日内戒酒肉风冷劳动.(类证治裁） 按:本证颇类坐骨神经痛,其治疗用药亦可资参考,友人何镜澄之爱人,体弱瘦小,气血不充,又加操劳过度,风湿乘虚袭人经隧,关节强直麻痹.窃风湿成痹,证属常有,但脉象乖异,参伍不调,十余至或二十余至一止,数急兼涩,在似促似结之间,诊察多次,脉均如是.痹证羁延,久而不愈,皮肉消脱,肌肤少泽,肘腕胫膝和手足关节硬肿突起,隐约显红色,疼痛不能按摩.盖

19、寒已化热,湿已化燥,风燥风热相搏.拟方养血润液,沃燥撤热,柔筋通络,侧重清通而不用温通,甚至再加苦寒.方用:当归须、桑寄生各三钱,牛膝四钱,地龙三钱,青木香三钱,鲜石菖蒲一钱,山萸肉、地骨皮各三钱,鳖甲四钱(代犀角用),胡黄连八分.一星期小效,二星期痹痛显著解缓,四星期已愈其半,两阅月全愈.(冉雪峰医案) 按:本证颇类现代医学所言之类风湿性关节炎,三、痿证病因病机及“治痿独取阳明” 素问痿论专篇讨论痿证,其中所言痿证病因病机以及治疗大法,成为后世治疗该病得指导理论. 1、痿证得病因病机 五藏使人痿,何也?岐伯对曰:肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓.故肺热叶焦

20、,则皮毛虚弱急薄,著则生痿躄也.心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挈,胫纵而不任地也.肝气热,则胆泄口苦,筋膜乾,筋膜乾则筋急而挛,发为筋痿,脾气热,则胃乾而渴,肌肉不仁,发为肉痿.肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿. 肺者,藏之长也,为心之盖也,有所失亡,所求不得,则发肺鸣,鸣则肺热叶焦.故曰:五藏因肺热叶焦,发为痿躄,此之谓也.悲哀太甚,则胞络绝,胞络绝则阳气内动,发则心下崩,数溲血也.故本病曰:大经空虚,发为肌痹,传为脉痿.思想无穷,所愿不得,意,淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫.故下经曰:筋痿者,生于肝,使内也.有渐于湿,以水为事,若有所留,居处伤湿

21、,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿.故下经曰:肉痿者,得之湿地也.有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾,肾者水藏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿.故下经曰:骨痿者,生于大热也. (1)痿证的基本病机 五脏使人痿:内热薰灼,致五脏精气耗损,相应体表组织失养(五脏精气滋养五体)痿. “五脏因肺热叶焦,发为痿躄”: 生理:肺朝百脉,输布水谷精微于全身脏腑组织 病理:肺热叶焦输布功能失常五脏得不到水谷滋养阴精亏少所主五体失养四肢痿软,足不任地痿躄. 痿证因内热薰灼,脏精亏虚而致,病变部位虽在体表,病根却在五脏,病性属虚证、热证(与痹证不同处,2)五痿证的病因病机及病候

22、痿躄 病机:情志过激(有所亡失,所求不得)呼吸喘鸣肺热叶焦水谷精微不能布达肢体 病候:皮毛虚弱急薄,两足痿软不能任地. 治疗:清热润燥,养肺益胃.如清燥救肺汤. 脉痿 病机:悲哀太甚包络阻绝,阳气内动心气热(心下崩,数溲血)下脉厥逆而上(心主血脉)下脉虚 病候:枢折挈(关节弛纵不举),胫纵不能任地. 治疗:张氏医通四物汤加牛膝、肉桂、黄柏、苍术.类证治裁用铁粉丸,筋痿 病机: 肝气热胆(汁)泄口苦,筋膜失养而干枯(肝主筋膜). 思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚宗筋弛纵. 病候:筋急而挛.(肢体弛纵不收) 治疗:类证治裁治筋痿用补血荣筋丸;治肝痿用紫葳汤.亦可用虎潜丸加减. 肉痿 病机:

23、脾气热胃干而渴,肌肉失养(脾主肌肉). 有渐于湿,以水为事,居处相湿肌肉濡渍 病候:肌肉不仁(痹而不仁). 治疗:张氏医通用四君子汤加苍术、黄柏、肉桂、黄芪,或六君子汤加苍术、黄柏、竹沥、姜汁,或导痰汤加楂、曲、竹沥、姜汁,骨痿 病机:有所远行,逢大热而渴阳气内伐,肾气热骨枯髓减(肾主骨髓). 病候:腰脊不举,足不任身. 治疗:类证治裁用金刚丸,因暑热而得者用清暑益气汤. 五痿证的病机说明:除肺热叶焦致五脏阴精亏虚,肢体组织失养而生痿躄外,其它情志失调、劳倦过度或湿热浸淫等,亦能伤五脏精气,致相应体表组织失养,痿废不用而发生痿证,2、治痿独取阳明 论言治痿者,独取阳明何也?岐伯曰:阳明者五藏六

24、府之海,主闰宗筋,宗筋主束骨而利机关也.冲脉者,经脉之海也.主渗灌谿谷,与阳明合于宗筋,阴阳揔宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉.故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也.帝曰:治之奈何?岐伯曰:各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各以其时受月,则病已矣. (1)治痿独取阳明 阳明的生理功能及与脏腑、经络、宗筋的关系 阳明(胃)受纳水谷,化生精微,故: 为五脏六腑之海五脏阴精的来源 主润宗筋(宗筋主束骨而利机关) 为冲脉之长且揔宗筋之会(冲为血海) 与冲脉同属于带脉而络于督脉,阳明与痿证的关系： 阳明盛(胃受纳消化功能正常)则脏腑精气充沛,五体得养而强健,宗

25、筋得润,冲脉盈满,带脉约束有力而宗筋不弛. 阳明虚则五脏精气亏虚,五体失养,肢体弛纵痿软无力;宗筋弛纵,带脉不引而筋骨松弛,关节不利而足痿不用. 医宗金鉴:五痿皆因肺热生,阳明无虚不能成. (2)痿证的治疗法则 治痿独取阳明:指针刺而言,但其原理同样适用于药物治疗:调补后天脾胃,滋其化源,使五脏精气旺盛,气血津液充沛,为治痿证的原则性方法. 各补其荥而通其俞,调其虚实,和其顺逆:按五体所合之五脏及其连属之经脉,分经论治.(亦指针法,但调补五脏以养五体的原则同样适用于药物治疗) 各以其时受月:各以五脏所主时令季节因时制宜,本篇理论对临床的指导意义： 1、提示了痿证不同于痹证的病机、病候 痿证 痹证 相同: 肢体功能障碍 不同:肢体痿软无力 肢体拘急,活动不便,疼痛 五脏气热,阴精亏虚而致 感受风寒湿邪,邪气从外内 五体失养,痿废不用,病机 侵,痹阻脏腑经络气血,属 关键在五脏,由内及外,属 实证(或实中挟虚),且常风 虚证(虚中挟实)、热证 寒湿三气兼挟为病. 2、指出了痿证病机上与肺热叶焦和阳明虚衰关系 痿证基本病机:五脏气热,阴精亏虚,五体失养而痿废不用. 肺朝百脉,输布水谷精微于全身脏腑组织,故“肺热叶焦”所致之痿躄最为多见. 宗筋主束骨而利机关,而阳明又主润宗筋,因此痿证的另一病机是阳明虚衰,宗筋失养而弛纵,