重大事故案例分析PPT课件

1、煤矿安全生产重大事故案例分析,七台河市地方煤矿 安全培训中心,重大事故案例分析,1,第一部分煤矿重大事故的基本概念,事故：意外的是事故或灾祸； 伯克霍夫：是人在为实现某种意图而进行的活动 过程中，突然发生的违反人的意志、迫使活动暂 时或永久停止的事件。 煤矿事故：煤矿企业在开采煤矿过程中由于个人 或集体，突然发生了违反煤矿煤矿安全规程 煤矿作业规程的情况，而导致这一生产过程 的行为暂时或永久地停止，称为煤矿事故,重大事故案例分析,2,煤矿事故按事故的严重程度分类： 轻伤事故：是指一次事故只发生轻伤的事故； 重伤事故：是指一次事故只发生重伤的事故、无死亡； 死亡事故：是指一次死亡12人的事故；

2、重大事故：一次死亡3-9人的事故为重大伤亡事故； 特大事故：一次死亡10人以上的事故为特大伤亡事故； 特别重大事故：一次死亡30人以上的事故,重大事故案例分析,3,重大未遂事故的基本概念,重大未遂事故： 由于及时的发现已存在的具有危及从事煤矿生产安全活动的重大隐患，并及时的加以控制或处理，从而消除了潜在的重大隐患，有效的阻止或控制了重大事故的发生,重大事故案例分析,4,导致重大事故发生的七种特性,事故的七种特性： 因果性、偶然性、必然性、规律性、 潜在性、再现性、预测性 1、因果性：事故是一系列原因作用的结果。 2、偶然性：相同条件下，事故可能发生也可能不发 生；相同事故的后果也有巨大的差异。

3、 3、必然性：只要存在着发生的条件，事故终究要发 生,重大事故案例分析,5,导致重大事故发生的七种特性,4、规律性：事故是一种客观现实现象，其内部各因 素之间有着必然的联系，导致事故发生 也具有一定的规律。 5、潜在性：事故发生的条件往往隐藏在许多表面现 象之下，一般不易发现。 6、再现性：同样的事故可以不断反复发生。 7、预测性：对生产区域未来的某段时间里、某个范 围内可能发生事故的可能性的大小，利 用现有技术科技手段与方法进行预测,重大事故案例分析,6,煤矿重大事故的分类,煤矿井下几类重大事故： 煤矿在井下生产过程中直接受到以下几类重大大 灾害的危协；它们分别是矿井火灾、瓦斯煤尘爆炸、 水

4、灾、顶板事故、煤与瓦斯突出与冲击地压等。 1、火灾： 依据引发矿井火灾的原因分类；内因和外因 任何矿井火灾发生的必须具备三个条件： （1）可燃物；（2）燃烧所需氧气（3）引火火源。 三者缺一不可,重大事故案例分析,7,2、瓦斯、煤尘爆炸事故： 是指井下可燃性气体瓦斯、煤尘与 空气混合 形成了达到爆炸极限的混合物，接触火源时， 引起的化学性爆炸事故。 特点：瓦斯、煤尘爆炸，主要发生在煤矿井下 的采、掘工作面或采空区内瓦斯、煤尘积聚的 地方。 影响：瓦斯煤尘爆炸对人的危害及大，直接造 成井下作业人员群死群伤,重大事故案例分析,8,3、透水事故： 是指矿山、地下开采或其他坑道作业时，意外 水源带来的

5、伤亡事故。主要是井巷与含水岩 层、地下含水带、溶洞或采空区旧巷道及地面 水域相通时的大量涌水，进入井巷或采掘工作 面而造成人员伤亡水灾的事故,重大事故案例分析,9,4、顶板事故 指矿井工作面、巷道由于支护不当或巷道布置 不合理压力过大造成的坍塌、片帮；巷道大面 积垮落冒顶事故。 由于近几十年采用了先进的支护技术现 以基本杜绝，但是有的矿近年忽视这方面的安 全管理，也曾出现了几起重复再现的推场子的 冒顶事故,重大事故案例分析,10,第二部分 事故的致因理论,一、重大事故致因的四个要素 1、人的不安全行为 2、物的不安全状态 3、环境场所的不安全状态 4、安全管理的缺陷,重大事故案例分析,11,事

6、故原因分析： 一、事故的直接原因： （1）人的不安全行为 （2）机械、物质或环境的不安全状态 二、事故间接原因： （1）技术和设计上的缺陷 （2）教育培训不够或未经培训 （3）劳动安排不合理 （4）对现场工作缺乏检查或指导错误 （5）没有安全操作规程或不健全 （6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整 改不力,重大事故案例分析,12,构成事故的原因分析,事故的原因分析,事故发生直接原因,人的不安全行为,物、环境的不安全状态,间接原因：管理原因、技术原因、 教育原因、人文素质、 主要原因：检测与监测技术手段与 生产安全不同步,重大事故案例分析,13,三、事故的主要原因管理缺陷,管理缺陷的具

7、体体现： 1、没有按规定对工人进行安全教育和技术培训，或 未经工种考试合格就上岗操作； 2、缺乏安全操作规程或不健全； 3、安全措施、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺 陷； 4、对现场工作缺乏检查或指导错误； 5、违章指挥、违反安全生产责任制，违反劳动纪 律，玩忽职守,重大事故案例分析,14,人的不安全行为：是指操作者在操作过程中的不符合规定或安全的导致伤害后果的行为。 知识缺陷： 特性绝对性、可自觉性； 可伸缩性、可转移性（可传授也可以讹传讹）。 生理心理缺陷： 特点相对性、不自觉性、个体性、极限性； 波动性（一个人的功能强弱生理、病理、心理、 经历、环境等因素影响制约,导致事故的危险因素,

8、重大事故案例分析,15,第三部分 重大事故应急处理,事故应急预案,事故应急管理模式,重大事故案例分析,16,重大事故案例分析,17,事故应急救援系统,重大事故案例分析,18,应急救援行动流程图,重大事故案例分析,19,应急救援预案,要保证应急救援系统的正常运行必须事先制定一个应急救援预案（又称应急计划），用计划指导应急准备、训练和演习，乃至迅速高效的应急行动。 对可能发生的事故进行预测和评价 人力、物资等资源的确定与准备 明确应急组织和人员的职责 设计行动战术和程序 制定训练和演习计划 制定专项应急计划 制定事故后清除和恢复程序,重大事故案例分析,20,互助应急预案,相邻企业为了在事故应急处理

9、中共享资源，相互帮助制定的应急预案； 适合于资源有限的中小企业及高风险的大企业,应急管理预案,综合性的事故应急预案； 详细描述事故前、事故中、事故后何人做什么事、什么时候做、如何做？ 明确完成每一项职责的具体实施程序； 包括事故应急的四个逻辑步骤：预防、预备、响应和恢复,重大事故案例分析,21,应急救援预案的基本要素,1. 组织机构及其职责 2. 危害辨识与风险评价 3. 通告程序和报警系统 4. 应急设备与设施 5. 应急评价能力与资源 6. 保护措施程序 7. 信息发布与公众教育 8. 事故后的恢复程序 9. 培训与演练 10. 应急预案的维护,重大事故案例分析,22,事故的预防,事故的预

10、防 预防过程 危险源掌握分析 选择对策 评价结果 实施对策,重大事故案例分析,23,事故的预防三对策,管理对策 预防对策,教育对策,技术对策,重大事故案例分析,24,事故管理,事故处理 按“三不放过”原则： 1、原因分析不清不放过； 2、责任者和全体职工干部没有受到教育不放过； 3、没有防范措施不放过,重大事故案例分析,25,预防重大事故的主要对策,1、加强安全培训教育 具体是：三级安全教育 变换工种（场所）安全教育 复工安全教育 特种作业人员安全教育 复训教育 四新教育 班组长安全教育 中层以上干部安全教育 全员安全教育,重大事故案例分析,26,2、加强宏观管理 宏观安全监察管理，工作的主要

11、内容： 指定国家安全生产法规及政策； 从工程技术和组织管理角度对经济部门的生产安全进行监督,重大事故案例分析,27,3、加强微观管理 意义：企业内部微观安全管理是企业生产安全的重要 保证，也是管理对策的核心。 包括： 安全管理体系的建立； 设备、作业环境的技术管理与控制措施； 人员的管理； 群众性监督管理等,重大事故案例分析,28,鹤岗市泰源煤矿“35”火灾事故的处理 时间：2008年3月5日 地点：泰源煤矿副井五片 原因：副井五片以下压风机处变压器 附近 电缆着火引发外因火灾事故 死亡：13人,第五部分 案例分析 案例一（电缆着火,重大事故案例分析,29,重大事故案例分析,30,一、事 故

12、直 接 原 因,压风机硐室处(副暗井五片以下20米处 压风机室转角处)电缆陈旧老化绝缘性能降 低并捆绑在一起，由于超负荷运行引起升 温使电缆中的胶质溶化导致相间短路引发 火灾,重大事故案例分析,31,二、主 要 原 因,1、压风机硐室供电设计布置不合理，进入压风机硐室的电缆没有按规定进行吊挂,而是从转角处一个孔洞中一起穿入,由于电缆陈旧折损挤压加已之超负荷运行,造成相间短路引发火灾. 2、供电糸统中的保护装置（风电闭锁保护装置与过载保护装置）没有起到保护作用,电器发生火灾后吹压风机硐室的风机仍然照常运转,加速了火灾的发展,进一步扩大了火势,重大事故案例分析,32,三、间 接 原 因,1、机电管

13、理不到位，检修制度不健全，对存在 重大隐患没有发现和处理。 2、安全培训与日常入井人身检查不到位,从(回 风暗井二片以下死亡的2矿工)看到是自身携 带自救器,但不知道如何使用,从而致死。 3、矿井灾害预防处理计划编制贯彻落实不到 位，井下人员不熟习避灾路线和避灾计划， 事故发生后不知从哪条线路可以安全撤出,重大事故案例分析,33,四、防范措施,1、严格执行煤矿安全规程对井下供电的有关规定。 2、建立健全井下供电的各项管理制度和维护检查制度，责任落实到人。 3、井下所有供电糸统一定要按照规定设计合理布置，并按额定容量进行配置相应的电器设施。 4、定期对井下人员进行安全与自救互救知识方面的培训教育

14、，增强安全意识提高自救互救水平。 5、有针对性的编制矿井灾害预防和处理计划并贯彻落实到全体相关人员，使井下人员都熟习掌握各类事故的避灾路线和避灾方法，并定期组织演练做到一但发生灾害时能够安全处理妥善避灾,重大事故案例分析,34,事故发生后的安全自救问题,例一：35泰源煤矿火灾 （1）不熟悉避灾路线； （2）没有佩带自救器； （3）没有正确使用自救器； （4）什么时候佩戴自救器： 一看：烟雾；二感：气味、头痛、恶心；三突：压,重大事故案例分析,35,案例二、（内因火灾）鹤岗市富华煤矿“920” 特别重大火灾事故,时间：2008年9月20日3时30分 地点：富华煤矿新暗井四联络巷上段 原因：自燃发

15、火 危害：死亡31人。 （经救护队全力搜救救出遇难人员26人,重大事故案例分析,36,重大事故案例分析,37,事故原因分析,一、事故的直接原因是； 经初步分析此起事的直接原因是该矿二段暗风井布置在富力煤矿已采11号煤层底部，巷顶残留煤柱破碎、裸露、漏风，引起煤炭氧化升温自燃引发火灾事故,重大事故案例分析,38,二、事故的主要原因,1、该矿采用压入式通风，监测检测不到位， 防灭火手段落后未能及时发现煤炭自燃发 火征兆。 2、易自燃煤层永久锚喷封巷不严，存在自燃 发火条件。 3、该矿进风暗井第四联络巷煤层自燃引发火 灾事故,重大事故案例分析,39,三、事故的间接原因,1、富华煤矿安全生产责任不落实

16、。 2、安全管理技术管理不到位。 3、从事管理工作的生产、安全、机电、通风运输矿长和技术负责人都没有煤矿人员安全资格证，均是无证上岗。 4、有关监管部门监管不到位，对长期存在的重大隐患失察，未发现自燃前兆,重大事故案例分析,40,四、事故扩大的主要因素,1、煤矿干部职工安全自意识谈薄事故初期没有进行 及时自救和及时避灾。 2、事故初期自救方案实施不正确，在采用反风时10分 钟时（没有考滤二段入风暗井供电烧毁）地面变压 器崩毁。 3、井下职工干部大部份入井没有携带自救器。事故发 生后只有矿长一人佩用自救器，但由于未能掌握正 确使用方法而死亡,重大事故案例分析,41,五、防范措施,1、按照规定合理

17、的进行巷道布置，主要入风井巷应布置在岩层中，如果确实需要布置在煤层中时必须进行喷碹处理。 2、加强监测检测手段，充分利用先进科学监测仪器对主要的区域进行监测，同时瓦检人员也要跟班分区进行全程检查。发现隐患急时处理。 3、矿长级别的干部必须进行煤矿安全生知识培训取得证书后才可上岗从业。 4、加强安全管理和监督检查，健全相应管理制度，职责分工明确，贯彻实施到位。 5、有针对性的编制“矿井灾害预防处理计划”贯彻落实到井下人员，使他们都能了解并掌握井下的各种灾害特征，熟习避灾路线。同时要开展演习训练，从而达到一但发生灾害事故时能够及时有效的妥善避灾的目的。 6、加强安全培训教育，增强安全生产意识，入井

18、人员必须随身携带自救器，并能正确使用,重大事故案例分析,42,案例三南山公司“5.7”特大火灾事故,时间：2001年5月7日23时11分 地点：鹤岗矿务局集体多种经营总公司 南山公司一井 原因：已采区封闭不严，造成已采区内部发火， 由于处理方法不当造成火势扩大而波及矿井,重大事故案例分析,43,一、事故简介,2001年5月7日23时45分，黑龙江省鹤岗矿务局多中经营总公司南山公司一井（个体承包）+132m标高平巷入风段38#密闭前交岔口至新副井井底20m之间发生一起特别重大火灾事故，造成54人死亡，直接经济损失660.2万元。 5月8日零时当班井长曹开廉从老主井入井，零时10分走到主井车场时发

19、现有烟，意识到井下着火，迅速带领在附近的18名工人从老副井升井，并立即向矿调度作了汇报。当班井下共有87人，其中33人陆续升井，其他54人下落不明,重大事故案例分析,44,重大事故案例分析,45,二、事故原因分析,1、直接原因 由于井下+132标高平巷入风段38#密闭内火区长期漏风，造成火区范围扩大，加之此平巷见煤段长期处于氧化状态，致使+132m标高平巷入风段见煤处煤炭自燃发火，并引燃巷道木支架发生火灾,重大事故案例分析,46,2、主要原因,1）矿井“一通三防”工作不落实，疏于对防灭火的管理。井下+132m标高平巷38#密闭内火区长期漏风，平巷见煤段长期处于氧化状态，没有采取及时有效的防自然

20、发火的措施，致使平巷内煤层自燃发火，并引发矿井火灾。 （2）矿务局安全生产责任制不落实。矿务局在矿办小井的安全管理上没有明确各级干部和及业务处室职责分工，对矿办小井的安全管理失控。 （3）矿务局多种经营总公司对矿办小井安全管理降低标准，以包代管，将小井转包给个人，致使该小井违章生产，在被责令停产整顿后又擅自开工，埋下了事故隐患。 （4）矿井不具备安全生产基本条件。采用非正规采煤方法，采区通风系统不合理；火区密闭不严，导致长期漏风；工作面单出口，发生事故时人员无法安全撤出；矿井无备用主扇；单回路供电；未铺设定整的灌浆灭火供水管路；工人没配备自救器,重大事故案例分析,47,三、对事故责任者的处理决

21、定,经请示国务院同意，国家煤矿安全监察局以煤安监监一字200183号文，下发了对29名事故有关责任人员的处理决定： 移交司法机关追究刑事责任4人，开除留用察看3人，行政撤职7人，行政降级6人，记大过5人，记过2人，警告2人。上述人员中，建议同时给予党纪处分23人,重大事故案例分析,48,四、防范措施,1）坚决关闭国有煤矿矿办小井。按照国务院关于立即关闭国有煤矿矿办小井的要求，制定矿办小井的关闭计划，实施关闭。 （2）落实各级领导干部的安全生产责任制。加强责任制执行情况的考核，实行责任追究和安全一票否决制，以促使各级领导干部切实履行好安全生产的职责。 （3）建立和完善企业安全生产自我约束机制，加

22、强安全生产管理。企业在经营机制转换过程中，要充分发挥各部门的作用，建立起切实有效的安全生产工作机制，加强内部的安全管理，及时查隐患、堵漏洞，抓整改，保安全。 （4）加强法律、法规的宣传教育，严肃查处违规、违章行为。 （5）推进技术进步，采用新技术、新方法、新装备，提高矿井的技术水平和防灾抗灾能力,重大事故案例分析,49,案例四,救护队在南山矿三采火灾事故处理过程中 发生瓦斯爆炸事故经过与分析 时间：1989年3月29日 地点：南山矿三采七层六号面回风石门 原因：自然发火在处理过程中，由于火灾而伴生的气体导致该区内气体彭涨而造成风流不稳定，当七层六号面回风石门的风门打开时，使七层六号面回风石门和老塘区内积聚的瓦斯迅速通过火区