心律失常患者的护理课堂

1、心律失常患者的护理,教学目标,了解心律失常的分类,熟悉,1,心律失常的临床表现,ECG,特点,2,心律失常的护理,重点,1,常见心律失常首选治疗方法,2,常见心律失常的临床表现及护理,难点：正常和异常心电图的识别,心脏特殊传导系统,窦房结,结间束,房室结,希氏束,左右束支及浦肯野纤维网,房室结,后结间束,中结间束,前结间束,房间束,左束支,窦房结,右束支,蒲肯野纤维,常用心前区导联连接法,P,波,代表心房的除极,P-R,间期,代表激动经房室结、希氏束的时间,QRS,波,代表心室肌的除极,T,波,代表心室的复极,心律失常概念,心律失常：是指心脏冲动的起源部位、传导速度,频率、节律的异常,心律失常

2、的分类,按发生原理,按心率快慢,冲动形成异常,冲动传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动,颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,护理评估,一）健康史,心脏病史,用药史,诱因,心律失常的病因,1,心脏病：最常见,2,非心源性：药物中毒,3,正常人：吸烟、饮酒等,护理评估,二）身心状况,窦性心律,ECG,特点,P,波规律出现,P,波,在,I,II,aVF,直立,aVR,倒置,PR,间期,012,0

3、20s,频率,60-100,次,分,窦性心律失常,窦性心律,心脏冲动起源于,窦房结,的心律,1,P,波在,aVF,导联直立,aVR,倒置,2,P-R,间期,0.12,0.20S,3,P,波频率,60,100,次,分,4,最长的,PP,间期与最短,PP,间期相差,0.12,0.16S,窦性心律失常,当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但,频率,过快、过慢或不规则,称之,窦性心动过速,临床意义,生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等,病理：发热、贫血、休克、甲亢、心衰,临床表现,多属生理现象,无症状,或有,心悸感,治疗,一般无需治疗,受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率,窦性心动过速,EC

4、G,特性,1,窦性,P,波,2,P,波,频率,100,次,分,100-150,次,分,P-P,间隔,0.6S,窦性心动过缓,临床意义,生理：健康青年人、运动员等,病理：颅内高压、甲减、洋地黄中毒等,临床表现,多无症状,心排血量不足时头晕、乏力晕,厥,治疗,有症状可用,阿托品等,用药症状不能缓解者可安,心脏起搏器,窦性心动过缓,ECG,特性,1,窦性,P,波,2,P,波速率,60,次,分,40-60,次,分,P-P,间隔,1.0S,三）窦性心律不齐,1,病因,2,临床表现,3.ECG,表现,最长与最短的,PP,间期之差,0.12s,窦性停搏,临床意义,1,病理性：多见，各种病因所致的,窦房结功能

5、低下,器质性心脏病,药物中毒,2,生理性：迷走神经张力过高,治疗：阿托品、异丙肾等，无效者安起搏器,临床表现,头晕,黑蒙,或短暂意识障碍,严重可发生,阿,斯综合征,甚至死亡,窦性停搏,定义,窦房结,在一个不同长短时间内,不能产生冲动,导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象,ECG,特征,1,很长一段时间内,无,P,波或,P,波与,QRS,波群,均不出,现,2,长的,PP,间期与基本的窦性,PP,间期无倍数关系,其后可出现单个逸搏或逸搏性心律,期前收缩,早搏,定义：窦房结以外的,异位起搏点过早,发出冲动,控制心,脏收缩,所致,是临床上最常见的心律失常,部,位,房性,室性（最常见,交界性,

6、频,率,偶发：偶然发作,频发,5,次,分,形,态,单源性,单个异位起搏点，同导联上出现形态相同,多源性,多个异位起搏点,同导联上出现不同形态早搏,期前收缩,病因,1,生理性,健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟,饮酒、浓茶、咖啡时出现,2,病理性,各种心脏病,3,药物影响,洋地黄中毒、奎尼丁等,4,其他,电解质紊乱,期前收缩,临床表现,1,偶发可无症状,部分可有,漏跳,或心跳暂停感,2,频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症,状，如,头晕,晕厥,心悸、胸闷、憋气,心绞痛,听诊,1,心律不齐，基本心律在早搏后出现,较长的停歇,2,早搏的,S1,增强，而,S2,相对减弱甚至消失,3,短绌脉,房性期前

7、收缩,P,ECG,特点,1,提前出现的,P,波,形态与窦性,P,波稍有差别,2,P,R,间期,0.12S,3,P,波后的,QRS,波多正常,4,P,后代偿间歇多不完全,代偿间歇完全是指早搏,前后的,PP,间距等于正常的,2,倍,房性早搏,房室交界区性期前收缩,提前出现的,QRS,波群,QRS,波群,形态正常逆行,P,波,多为完全性代偿,间期,P,室性期前收缩,P,房性早搏,ECG,特点,1,提前出现,的,QRS,波群宽大畸形,QRS,时限,0.12s,2,提前出现的,QRS,波群前,无相关,P,波,3,T,波与,QRS,主波方向相反,4,多有,完全性代偿间歇,多源室性早搏,同一导联的室性早搏形

8、态不同,二联律,1,正常,1,早搏,3,次,三联律,2,正常,1,早搏或,1,正常,2,早搏,请思考,什么是早博,二联律？三联律,目标检测题,符合房性期前收缩心电图特点的是,A,期前收缩的,QRS,时限,0.12s,B.T,波方向多与主波方向相反,C,完全性代偿间歇,D,期前收缩的,QRS,波群畸形,E,期前收缩的,QRS,波群前有相关,P,波,符合室性早搏的心电图特点的是,A,提前出现一个变异的,P,波,B,提前出现,QRS,波群形态宽大畸形,C,具有不完全性代偿间歇,D,提前出现,QRS,波群形态无变化,E.P,R,间期,0.12s,阵发性心动过速,定义：是一种,阵发性、快速而规律的异位心

9、律,是由,三个或三,个以上连续发生的期前收缩形成,房性,交界性,按起搏点部位,室性（希氏束分支以下,室上性（希氏束以上,病因,1,室上速：常见于,无器质性心脏病,2,室速,多见于器质性，最常见为冠心病急性心梗,临床表现,大多有,心悸、胸闷,乏力、心绞痛等症状,无器质性心脏病的年轻人,20-40,岁）多见,突发突止,持续数秒、数小时、甚至数日不等,听诊,心率快而规则，心尖部,S1,强度一致,心率,150,250,次,分,阵发性室上性心动过速,心电图特点,心室率一般为,140,220,次,分,心律可稍不规则,三个或三个以上,连续而迅速出现的,室早,QRS,波宽大畸形，时限,0.12S,有继发,ST

10、-T,改变,T,与,R,方向相反,多数情况下,P,波与,QRS,波无关，形成,房室分离,常可见到,心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重,要依据,室性心动过速,阵发性室上性心动过速,心电图特点,心率,150,250,次,分,心律规则,P,波为逆行性,aVF,导联倒置,QRS,波形态及时限正常,起止突然,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,治疗要点,1,首选刺激迷走神经,2,药物,首选腺苷,3,无效可采用,同步直流电复律,但已用洋地黄,者不应接受电复律治疗,4,具备抗心动过速功能的起搏器治疗,5,射频消融术,安全、迅速、有效且能治愈,病例分析,40,岁，女性，教师,10,余年来无诱因有时突

11、然感觉心跳,心慌，持续数秒或数分钟，有时自行缓解或经压迫眼球后,缓解。近半个月发作较频繁，持续时间较前延长。查体,P 72,次,分,BP110/70mmHg,不发绀，呼吸平稳，颈静脉,无怒张，双肺正常，心界不大，心率,72,次,分，律齐无杂音,腹部正常,ECG,示,心脏超声：正常。其他生化检查正常,围绕该病例，思考下列问题,该患印象诊断（心电图）,急性发作时的治疗可选用哪些方法,为了彻底根治可选用哪种手术,阵发性室性心动过速,1,病因,器质性心脏病多见,2,临床表现,突然发作，症状明显，甚至阿斯，猝死,3,ECG,4,治疗,首选,利多卡因缓慢静推,室性心动过速,扑动与颤动,定义：由于心房内,多

12、处异位起搏点,发出,极快而不规则,的冲动引起心房不协调的乱颤,仅次于早搏的常见心律失常,病因,持续性房颤,绝大多数,为器质性,风心二狭最常见,阵发性房颤,正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒,部分由器质性心血管病引起,房颤,扑动与颤动,症状：主要取决于,心室率的快慢,及原有心脏病的轻重,心室率不快者可无任何症状,心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等,150,次,分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等,听诊,心律绝对不规则,S1,强弱不等,心率,脉率，脉搏短绌,危害性,诱发心衰,重要器官血供不足,导致附壁血栓形成，脱落引起,体循环（动脉）栓塞,房颤,扑动和颤动,1,房扑和房颤,1,病因,器质性

13、心脏病（如风心二狭,2,临床表现,房颤（心音强弱不等,心律绝对不齐、脉搏短绌,请思考：房颤为什么发生易栓塞,扑动与颤动,定义,心室,各部分肌纤维发生极,快而不协调的乱颤,结果,心脏无排血,心脏停搏,心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止,阿,斯发作或猝死,是最危急的心律失常,病因：常为,器质性心脏病,及其他疾病,临终前,发生,缺血性心脏病、急性心梗等,药物毒性作用,电击、雷击、溺水等,低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症,创伤性心脏检查和心脏手术,室颤,扑动与颤动,室颤,临床表现,一旦发生,阿,斯发作，相当于心室停搏,体格检查,心音消失,P,触不到,BP,测不到,治疗要点,应,争分夺秒进行抢救,立即,

14、胸外心脏按压，人工呼吸,立即直流电,非同步电击除颤,其他抢救措施同心脏骤停,心房扑动,ECG,特点,窦性,P,波消失，代之以大小、形态、间隔规则的,F,波,频率,250,350,次,分,F,波与,QRS,波群成固定比例,QRS,波群形态一般正常,心房颤动,ECG,特点,窦性,P,波消失，代之以大小、形态、间隔不一的,f,波,频率,350,600,次,分,R-R,间隔绝对不规则,心室率约,100-160,次,分,QRS,波群形态一般正常,房颤,3,ECG,房扑,ECG,房颤,ECG,4,治疗,病因治疗、复律，控制心室率、抗,凝,扑动与颤动,房颤,治疗要点,积级治疗原发病,阵发性：如持续时短，症状

15、不明显可无需治疗,持续性：主要,控制,过快的,心室率,首选西地兰,可单独或与,CCB,合用,最有效的复律手段为同步直流电复律术,房颤持续超过,2,天，复律前后要抗凝治疗,慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗,常用抗凝药：阿斯匹林,300mg/d,心室扑动,P-QRS-T,波群消失，代之以,150,300,次,分,波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形,心室颤动,P-QRS-T,波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝,对,不规则的颤动波,室颤波），频率为,150,500,次,分,扑动与颤动,室颤,ECG,特点,P-QRS-T,波群完全消失,形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线,频率为,150,500,

16、次,分,室,颤,下图为,室速转室颤,房室传导阻滞,AVB,按其阻滞程度分三度,度：窦性冲动自心房至心室的时间延长,全部下传,度：窦性冲动中有,一部分不能传至心室,度：窦性冲动,均不能下达,心室,完全性,定义,窦性冲动,在房室传导过程中被,异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,病因,器质性心脏病，最常见,药物中毒,电解质紊乱：心脏手术,迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,ECG,特点,P-R,间期,0.20S,每个,P,波后都有,QRS,波群,无脱落,房室传导阻滞,第一度房室传导阻滞,P-R,间期延长,成人,0.20s,每个,P,波后均有,QRS

17、,波群,度型,房室传导阻滞,文氏现象,ECG,特点,P-R,间期逐渐延长,直至,QRS,波群脱落,度型（文氏现象,心悸或心搏脱漏感,听诊,S,1,强度逐渐减弱并,有心搏脱落,度型房室传导阻滞（莫氏现象,ECG,特点,P-R,间期固定,可正常或延长,有,间歇性的,QRS,波脱落,常呈,2,1,或,3,2,QRS,波群形态一般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象,乏力、头晕、心悸、胸闷等症状,易发展为完全性,听诊：亦有间歇性,心搏脱落,但,S1,强度恒定,度房室传导阻滞,ECG,特点,P-P,相等,R-R,相等,P,与,QRS,无关,房室分离,P,波频率大于,QRS,波频率,P-P,间隔,R-R,

18、间隔,QRS,波群形态,度,症状,阿,斯（易出现阿斯综合征,听诊,S,1,强度不一,心律慢而规则,HR,20,40,次,护理诊断,1,活动无耐力,与心律失常致心排血量减,少、组织缺血缺氧有关,2,焦虑,恐惧,与心律失常反复发作，对治,疗缺乏信心有关,3,潜在并发症：猝死,护理措施,一,一般护理,1,休息与活动：无器质性心脏病鼓励活动，有器质,性心脏病应卧床休息,2,体位护理,避免左侧卧位,病情不同取不同体位,3,饮食护理,富含纤维素食物,防止便秘,避免饱餐和,刺激性食物,烟、酒、咖啡,护理措施,二）心理护理,常发生焦虑、恐惧,不良情绪可诱发和加重心律失常,良好情绪对心律失常的预防具有重要意义,护理措施,三）病情观察,1,观察有无心律失常的表现,2,观察血压、心律、心率,3,心电监护,观察有无猝死性心律失常,1,潜在引起猝死危险的心律失常,频发室早,5,次,分,多源性室早：同导联出现不同形态的室早,成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律,地出现，如二、三联律,RonT,室早落在前一心搏的,T,波上,第二度型,AVB,P-R,间期固定,P,波后有,QRS,脱,落,2,随时有猝死危险的严重心律失常,室速：连续三个或三个以上室早,室颤,P-QRS-T,消失，代之以不