实验室质量控制基础 Bio RadLaboratori

1、实验室质量控制基础,陈洪军chenhongjunrunda,Shewhart Charts,Walter A. Shewhart,创建于,1924,1,质控理论,Dr. W. Edwards Deming,1900,1993,1,质控理论,1956,年，美国质,量协会授予戴明,休哈特奖章,Shewhart,Medal,P,PLAN,：计划,D,DO,：执行,C,CHECK,：检查,A,ACTION,：行动（或处理,Deming Cycle,1,质控理论,Deming,质量链,Improvement of quality,Improvement of productiv

2、ity,Cost-reduction,Price-reduction,Market-share,Secure position,Secure jobs,1,质控理论,1951,年，日本科技联,盟,Japanese Union,of Scientists ,Engineers (JUSE,设置“戴明奖,The,Deming Prize,1,质控理论,质量管理之父,1969,拒绝了,JUSE,设,置,Juran Medal,的提议，即现在的,Japan Quality Control Medal,8020,原则,提出质量责任的权重,比例问题。依据大量的实际调查和,统计分析认为，在所发生的质量问,题

3、中，追究其原因,20,来自基层,操作人员,80,的质量问题是由于,领导责任所引起的,Juran,三部曲,Dr. Joseph M. Juran,1904,至今,1,质控理论,Juran,三部曲,The Juran Trilogy,质量计划、质量控制和质量改进,1,质控理论,美国通用电气公司质量部部长,全面质量管理之父,1950s,年代初提出,TQM,的概念,1961,年，出版著作全面质量管理,强调执行质量职能是公司全体人员,的责任，应该使企业全体人员都具,有质量意识和承担质量的责任,全面质量管理是为了能够在最经,济的水平上并考虑到充分满足用户,要求的条件下进行市场研究、设计,生产和服务，把企业

4、各部门的研,制质量、维持质量和提高质量的活,动构成为一体的有效体系,Dr,Armand Val Feigenbaum,菲根堡姆,1,质控理论,质量管理发展历程,工业革命前,产品质量由各个工匠或手艺人自己控制,1875,年,最初的质量管理,检验活动与其他职能分离，出现了专职的检验员和独立的检验部门,1925,年,休哈特,W. A. Shewhart,提出统计过程控制,SPC,理论,应用统计技术对生产过程进行监控，以,减少对检验的依赖,1930,年,道奇,H,F,Dodge,和罗明,H,G,Romig,提出统计抽样检验方法,抽样检验表,1940,年代,美国贝尔电话公司应用统计质量控制技术取得成效,

5、美国军方物资供应商在军需物中推进统计质量控制技术的应用,美国军方制定了战时标准,Z1.1,Z1.2,Z1.3,最初的质量管理标准。三个标准以休哈特、道奇、罗明的理论,为基础,1950,年代：戴明提出质量改进的观点,在休哈特之后系统和科学地提出用统计学的方法进行质量和生产,力的持续改进；强调大多数质量问题是生产和经营系统的问题；强调最高管理层对质量管理的责任,1958,年,美国军方制定了,MIL-Q-8958A,等系列军用质量管理标准,在,MIL-Q-9858A,中提出了“质量保证,的概念，并在西方工业社会产生影响,1,质控理论,什么是医学实验室质量控制,医学实验室的质量控制是一个统计过程，用于

6、监视与,评价产生患者结果的分析过程,医学实验室质量控制要求,与患者样品一起，有规律地检测控制品,将质量控制结果与统计限值（范围）作比较,王义夫枪法天下第一,正确度示意图,结果正确,和精密,结果不正确,但是精密,精密度示意图,结果既不,正确又很,不精密,结果很不正,确但是精密,准确度示意图,2s,2s,不正确度,不精密度,偏倚,Bias,2s,总误差（不准确度,误差的类型,性能,特性,性能特性的定量表达,系统误差,正确度,偏倚,bias,总）误差,准确度,精密度,测量不确定度,随机误差,标准差,重复性,实验室内重现性,重现性,External Quality Assurance Services

7、,准,而不,稳,稳,而不,准,External Quality Assurance Services,这样的结果是有良心的结果,External Quality Assurance Services,标准差,LEVEY-JENNINGS,控制图,当分析过程在控制下，约有,68,的所有,QC,值在均值,1,标准差,1s,内。同样,有,95.5,的所有,QC,值在均值,2,标准差,2s,内。当分析过程在控时，约有,4.5,的所有,QC,值在,2,标准差,2s,的限值之外。大约有,99.7,的所有,QC,值在均值,3,标准差,3s,内。仅有,0.3,或,1000,次中有,3,次的可能性超出,3,标准

8、差,3s,限,值外；因此，超出均值,3,标准差,3s,的任何值，考虑与出现显著误差有关，不,应报告患者结果,Westgard,规则,1981,年，威斯康辛大学,University of Wisconsin,的,James Westgard,博士发表了实验室质量控制的论文，为,医学实验室设定了评价分析批的质量,Westgard,系统的,要素，依据自,1950,年代以来工业国家使用的统计过程控制,的原理。在,Westgard,的设计中，有,6,个基础规则。这些,规则可以分别或结合使用，评价分析批的质量,Westgard,设计了表达质量控制规则的简化符号。几乎所,有的质量控制规则可表达为,NL,N

9、,为被评价的控制观察数,L,为评价控制观察数的统计限值。所以,1,3S,表示一个失,控的控制规则，有,1,个观察值超出了,3s,控制限值,质控理论,2,Q C,数据,2s,1,3s,1,2s,2,4s,R,1S,4,X,10,在,控,失,控,Westgard,多规则的误差检索程序,没有,没有,没有,没有,没有,没有,有,有,有,有,有,有,1,2S,警告规则,1,2S,这是警告规则，有,1,个观察值超出了,2s,控制限值。记住,在不存在更多的分析误差时，约有,4.5,的所有质量控制结果落,在,2s,与,3s,限值间。这个规则仅仅为警告，在检测系统中可能存,在随机误差或系统误差。必须检查这个值与

10、同批或以往分析批的,其他控制结果间的关系。若发现没有关系，不能证实有误差来源,则必须假设，超出,2s,控制限值的这个控制结果是一个可接受,的随机误差。可以报告患者结果,1,3S,失控规则,1,3S,这个规则证实为不可接受的随机误差，或可能是,大系统误差的开端。任何,QC,结果超出,3s,限值为符合,本规则,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,3S,2S,1S,均值,1S,2S,3S,1,3S,失控规则,1,3S,失控规则示意图,2,2S,失控规则,2,2S,这个规则仅证实系统误差。符合这个规则的指标是,两个连续的,QC,结果,超过,2s,在均值的同侧,这个规则有两个表现：批内与批间。请参

11、见图,8,在一批内，得到的所有控制结果一,起有问题。例如，若在这批中检测正常（水平）与不正常（水平）控制品，两个,水平控制品值都在均值同侧、且大于,2s,这批结果具有批内的系统误差。但是，若水,平为,1s,水平为,2.5s,符合,1,2S,规则），则必须检查水平的以往结果。若,水平在前次检测中控制值为大于,2.0s,则在同水平的两批控制值间出现了系统误,差,批内,2,2S,指示的系统误差可能影响整个分析曲线。批间,2,2S,指示的系统误差可能仅为分,析曲线的一部分,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,3S,2S,1S,均值,1S,2S,3S,2,2S,失控规则,2,2S,失控规则示意图,

12、R,4S,失控规则,R,4S,这个规则仅证实随机误差，仅用于最近这批的批内判断。若,一批内两个控制品的控制值间，至少有,4s,的差异，符合本规则,为随机误差。例如，在一批内检测水平与水平，水平高于,均值,2.8s,水平低于均值1.3s。两个控制品间的总差异大,于,4s,即2.8s(1.3s) = 4.1s,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,3S,2S,1S,均值,1S,2S,3S,R,4S,失控规则,R,4S,失控规则示意图,4,1S,规则,4,1S,符合这个规则的指标是,四个连续结果,均大于,1s,均在均值的同侧,4,1S,规则有两个应用。在一个控制品内（均为水平的控制结果）；或在控

13、制品间,如：综合水平、与的控制结果）。一个控制品内的问题指示在方法曲线,的局部有系统偏倚；各个控制品间的问题指示在较宽的浓度范围有系统误差,该规则主要证实较小的系统误差或分析偏倚。它们通常不具有临床的显著性或相关,性。可以进行校准或仪器保养等消除这些分析偏倚,使用,3,1S,较,4,1S,可检出更小的分析偏倚，因此，被认为对分析误差更灵敏,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,3S,2S,1S,均值,1S,2S,3S,4,1S,失控规则,4,1S,失控规则,4,1S,失控规则示意图,规则,符合该规则的条件为,需要,10,个控制结果,无论各个控制值落在多少标准差限值，它们,均在均值的同侧,该

14、规则应用：在一个控制品内（均为水平的控制结果），或在,各个控制品间（如：综合水平、与控制结果）。符合一,个控制品内的，指示方法曲线的局部有系统偏倚；符合各个控制,品间的，指示在较宽的浓度范围有系统偏倚,X,10,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,3S,2S,1S,均值,1S,2S,3S,X,10,失控规则,失控规则示意图,X,10,控制品应用的问题,要详细介绍控制品复溶的过程,要仔细阅读产品说明书，注意各个分析物（项目）的,稳定性,定值只为固有的检测系统服务,开放”检测系统考虑选用不定值控制品,期望每个实验室在,1,或多年中使用一个批号的控制品,冻干控制品复溶,小心开瓶，取下瓶盖，使瓶

15、盖朝上，当心瓶盖上黏附的,冰冻粉末被风吹下。使用容量吸管对每个控制品加入,蒸馏水或去离子水,5.0,ml,仔细盖上瓶盖后，将控制,品静置于室温,18,25,约,15,分钟，期间温和转,动瓶子，使瓶内冻干物完全溶解。取样前，温和颠倒,瓶子数次，确保均一。若进行微量金属分析，不必颠,倒混匀,液体控制品储存和稳定性,本产品不开瓶储存于,20,70,可稳定至失效期,控制品冻融、未开瓶储存于,2,8,除了叶酸稳定,4,天、游离,PSA,PSA,和泌乳素,prolactin,稳定,14,天外,所有分析物可稳定,30,天（须注意冻融的日期,控制品冻融并开瓶后，紧盖置,2,8,储存条件下，除,了叶酸稳定,4,

16、天外，所有分析物可稳定,14,天,经冻融后不能再次冰冻，弃去剩余控制品,本产品应在冷冻条件下运输,液体控制品使用处理程序,本产品应与病人标本相同方式进行处理，按照仪器与,使用的试剂盒说明操作。取样前，首先将冷冻的控制,品置于室温,18,25,，使其完全恢复至室温,温和转动瓶子，确保均一。使用后盖紧瓶盖，置,2,8,保存,懂得控制品和病人血清的差异,所有控制品的定值不具有溯源性,控制品应用的问题,如何建立控制值的均值和范围,对每个水平的控制品至少收集,20,个控制值。数据来自,20,批检测结,果，以反映不同次校准、试剂或试剂批号更换、操作人员技术、检,验场地的温度,湿度、每天,每周保养等变异。所

17、有新的控制品应与,以往证实的控制品结果作比较,平行性观察,对收集的数据计算均值和标准差。在删去可疑数据前，统计检验离,群点。以均值,2s,与均值,3s,计算统计控制限,产品说明书介绍的控制范围仅为参考。应依据设定值时试剂批号和,使用的控制品来确定控制范围。在某批号控制品效期内，试剂厂商,可能变动了产品内的组合、或开始对试剂盒,试剂产品使用新的原料,控制品说明的范围不可能考虑到仪器软件的更新或实验室间性能,差异等变异,新批号控制品,CLSI,至少在不同批的检测中收集,20,个数据,CLSI,可以使用少一些数据（临时），但是以后使用,20,批结果替代,临床实验室定量测定室内质量控制指南,新批号质控

18、品的每个项目都应,和现用的质控品作平行检测，最好是在不同天内至少作,20,瓶的检测。若,无法从,20,天内得到,20,个数值，至少在,5,天内，每天作不少于,4,次重复检测,来获得,如何建立控制值的均值和范围,同种控制品更换批号,CLSI,至少需要,20,批的结果,CLSI,开始使用新批号前，与老批号进行,20,批的比对,临床实验室定量测定室内质量控制指南,新批号质控品的每个项,目都应和现用的质控品作平行检测，最好是在不同天内至少作,20,瓶的检测。若无法从,20,天内得到,20,个数值，至少在,5,天内，每天,作不少于,4,次重复检测来获得,是否必须对“定值”控制品建立均值和范围,CLIA,

19、只要靶值，只适用于使用的方法和仪器。必须,通过重复检测确定均值与标准差,CLSI,定值仅供参考，必须通过重复检测建立自己的,值,临床实验室定量测定室内质量控制指南,若使用定值,质控品，使用说明书上的原有标定值只能作参考。必,须由实验室作重复测定来确定实际的均值和标准差,CLIA ( Clinic Laboratory Improvement Amendment,临床实验室改进修正案,CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute,国家临床实验室标准化委员会,前身是,NCCLS,临床实验室定量测定室内质量控制指南,中华人民共和国国家标准,质控品

20、的溯源性问题,质控理论,2,失控的处理,控制值在控,患者样本可以检测和报告,控制值失控,1,停止患者样本的检测,2,拒发检测报告,3,寻找原因,4,解决问题,5,重新检测，对失控时的患者样本重做,6,做好记录,做质控不要怕失控，怕的是失控后不正确的处理,几种失控后不当做法,盲目重复检测控制品,试用新控制品,常见错误观念,失控了，会不会控制品坏了,然后,那就先重做一,次控制品看看,如果结果还是不好,要不换一瓶新的控制品,仍然结果不好,是不是会有其他原因才导致本次失控,解决问题和排除失控原因,一、检查控制图或失控规则，以确定误差的类型,二、判断误差类型和失控原因的关系,三、自动分析仪多项目检测系统

21、上常见因素,单个项目还是多个项目出现失控,四、与近期变化有关的原因,五、确认解决问题，做好记录,系统误差,控制品值均值的变化是系统误差的证据。均值的变化,可表现为逐步变化的,倾向,或突然发生变化的,漂移,倾向,指示检测系统可靠性的逐渐丧失。倾向通常是缓,慢而细小的,控制品均值的突然改变确定为,漂移,倾向和漂移,产生系统误差的因素,样品或试剂加样系统安装不完整,恒温系统温度偏倚或漂移,实验场地室温或湿度不合适,试剂或校准品批号更换,试剂在使用、储存或运送过程中变质,校准品在使用、储存或运送过程中变质,控制品在使用、储存或运送过程中变质,控制品处理不当，如：不要求冰冻的却冰冻了,滤网脏,光源坏,检

22、测系统使用非试剂级用水,近期做过校准,更换操作人员,随机误差,技术上，随机误差是对于预期结果无一定方向与大小,的离散。在,QC,结果中，对于均值的正或负离差被定,义为随机误差。这些被确定为可接受（或预期）的随,机误差，并由标准差量化。若数据点超出预期的数据,群体（即，数据点超出,3s,限值）的，为不可接受,未预期）的随机误差,产生随机误差的因素,电源,控制品的重复加样,控制品编号错误,水中产生气泡,试剂或样品加样系统内有气泡,控制品复溶不正确,控制品储存于自动化霜冰箱内,操作人员技术水平,Bio-Rad,对质量控制的贡献,是制备第三方控制品和提供质量控制服务的国际闻名的高,科技公司,可以提供服务的分析物或检验项目最多,在,EQAS,服务中，为使用相同检测系统实验室提供了国际,领域比较的机遇。特别在免疫产品中，至今尚未具有国际,认可溯源性的项目，如激素、肿瘤标志物等，使实验室对,检测质量建立了自信性,Bio-Rad QC System,第三方质量控制产品,实验室间质量评估服务,EQAS,QC,数据管理方案,Unity Real Time,专业的技术支持和专家咨询服务,衡量控制品的重要因素,客观无偏倚的第三方质控品,效期长同时开瓶稳定性变化小,临床相关的分析物水平,人源基质,