循证医学病因学及危险因素

1、病因学及危险因素,研究证据的严格评价,循证医学,第三部分：临床流行病学方法的严格评价,1,病因学研究证据的严格评价,2,诊断性试验证据的严格评价,3,治疗性试验证据的严格评价,4,药物不良反应证据的严格评价,5,疾病预后研究证据的严格评价,循证医学,由于某一个因素或多个因素的存在，使有关疾,病的发病率增高，当其被消除后，又可使该病,的发病率降低，这些与发病率消长有关的因素,称为该病的,病因,在流行病学研究中，通常把病因也称为,危险因,素,risk actor,或,决定因素,determinant,一、回顾,一）病因的概念,描述性研究,形成假设,分析性研究（检验假设,实验研究,验证假设,病因推断

2、,现况研究,病例报告,生态学研究,病例对照研究,队列研究,二,病因推断的方法,两事物有关联,偶然关联,统计关联,虚假关联,间接关联,直接关联,可能的因果关联,排,除,偏,倚,三）病因推断,虚假联系,这种统计学联系仅是因为由于,设计或实施等环节不严格而引起的各种偏,倚所造成的假象，而不是真正的联系,例：住院人群,中风,非中风,癌肿,5 3,非癌肿,3 5,OR=2.8,而在一般人群中,中风,非中风,癌肿,10 30,非癌肿,30 90,OR=1.0,间接联系,结论所得的统计学联系是由于第三因素的,存在所引起的，第三因素与假定病因和疾,病都有联系,因果联系,被研究的可疑因素和被研究疾病,两者间存在

3、真正的因果关系，假定的病因的,频率或性质发生改变后，疾病的频率和性质,也随之发生变化,四）判断因果关联的标准,1,因果效应的时向顺序是否正确,如：高血压和高血脂的因果关系,糖尿病和心血管疾病的因果关系,2,剂量效应关系是否存在,随着假定因素的量或暴露时间的增加，疾,病发生的危险性和严重程度亦相应增加,不吸烟,14,1524,25,以上,每日吸雪茄支数,吸烟与肺癌的剂量反应关系,死,亡,率,1/10,万,10,78,127,251,3,是否符合流行病学的规律,即：危险因素存在,该病的三间分布,例：反应停事件,时间,59,年上市,60,年销售量,60,年底,61,年初新生儿畸型,61,年,12,月

4、停售,62,年下半年以后新,生儿畸型,地点,西德,英国,欧洲其他国家,美国,使用人群,医师、教师、工程师,4,是否在不同的研究中反映出一致性,如果不同的研究者在,不同的地域,不同的时间,不同的研究对象,应用不同的或相类似的研究方法,都能够得到,一致的结果,那么这种所得出,的某一因素与某疾病的联系的结论就比较,可靠，也比较令人信服,5,生物学依据是否充分,如果病因学研究揭示的因果关系有生,物学的可解释性，则可增加因果联系的证,据，结果的真实性高,例如,1747,年,Lind,发现海员的坏血病,与食用水果蔬菜有关，百年后分离出维生,素,C,最终确定是维,C,缺乏所致,6,联系的特异性,某种因素只能

5、引起某种特定的疾病，某,种疾病必须有某种因素的暴露会出现，即为,联系的特异性,例：吸烟与肺癌的联系强度,OR,为,9.0,与胃癌的联系强度,OR,为,1.94,与肝癌的联系强度,OR,为,1.38,7,实验证据,观察性研究的结果如能得到实验证据,的证实，那么它的因果关联的可靠性就会,大大加强,8,生物学合理性,如果病因学研究揭示的因果关系有生,物学的可解释性，则可增加因果联系的证,据，结果的真实性高,9,相似性,analogy,如果已知某化学物的致癌作用，当发,现另一种类似的化学物与这种肿瘤也有联,系时，则两者因果关系成立的可能性也较,大,问题：病因学研究的评价,1,科学性证据的真实性,2,有

6、效性关联的精度与强度,3,实用性病因学研究的适用性,一、真实性的严格评价,一）是否采用了论证强度高的研究设计方法,设计类型,性质,可行性,论证强度,随机对照试验,前瞻性,差,队列研究,前瞻性,好,病例,对照研究,回顾性,好,横断面调查,断面性,好,叙述性研究,前瞻,回顾,好,因涉及到医德问题,随机对照试验,其可行性有,一定限度,常只用于,保护性的干预性试验,或是,某种治疗,措施的副作用,而不能用于疾病危险因素的研,究，因为研究者不能主动将危险因素置于受害,者身上,1952,美国华盛顿研究结果，他们把出生体重在,3.5,磅以下的婴儿随机分为两组：第一组给,65%-70,氧气,4-7,周，第二组给

7、,40,氧气,1-2,周，追踪晶状体后纤维增生，早产儿失明，结,果第一组多于第二组,不同浓度的氧气治疗与,RLF,的关系,组别,婴儿数,正常婴儿数,RLF,例数,轻,中,重,失明,1,28,11,3 7 2,5,2 37,31,4 2 0,0,例,RCT,用于病因研究举例,二）研究对象的代表性、可比性和均衡性,结果是否包括了全部纳入的病例,每一种研究对对象的选择都有一定的原则,和要求,失访率不应超过总观察数的,10,一旦超,过,20,则结果很可能会失去真实性,三）暴露因素的观察、结局的测量是否一,致？是否采用了盲法,为避免观察者、受试者和资料分析者主,观因素的影响，应采用盲法研究（单盲、双,盲

8、和三盲,四）观察期是否足够长,以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的风,险”为例，仅随访几周是绝对不够的,1,关联的强度,RR,或,OR,2,关联的时序性,3,关联的可重复性，一致性,4,剂量反应关系,5,关联是否符合流行病学规律,6,关联的生物学依据是否充分,五）是否符合因果关联的判断标准,二、临床意义：关联的精度与强度,一）因果关联的强度指标,OR,优势比,odds ratio,见于,病例对照研究,一般认为,OR4,才有临床意义,RR,相对危险度,relative risk,见于,RCT,和队列研究,一般认为,RR3,才有临床意义,RR,或,OR=1,露于某因素和非暴露者患某病危险性相同,1,R

9、R,2,偏倚或混杂所致,RR,4,因果联系可能性大，混杂可能性较,小,特异危险度,AR,，又称归因危险度,表示净由某危险因素引起的危险性，代表了暴,露者患病的真正概率,AR,暴露组发病率（死亡率,非暴露组发病率,死亡率,ARI,绝对危险增加率,意为试验组与对照组,发生药物不良反应的绝对差值,服药组副作用发生率未服药组副作用发生率,NNH,1/ARI,NNH,number need to harm,意为导致额外一例疾病发生需要暴露在可,疑危险因素中易感个体的人数；或导致一例,副作用发生需要治疗措施的病人数,因果关联的强度越大,NNH,越小,例,McBridge,在,1963,年报告了反应停与婴儿

10、肢,体缺陷的关系的队列研究，其结果如下,反应停与婴儿肢体缺陷的关系,孕妇服药史,观察人数,患肢体缺陷婴儿人数,发病率,怀孕,0-8,周用过,24 10 41.67,怀孕早期未用,21485 51 0.24,相对危险度,RR,41.67/0.24=174,特异危险度,AR,and,绝对危险增加率,ARI,服药组副作用发生率未服药组副作用发生率,41.67%-0.24%=41.43,NNH,1/41.43%=2.41,二）因果关联的精度指标,RR,和,OR 95,可信区间,95% CI,confidence interval,95%CI,范围狭小，上限和下限值不包,括,1.0,则其精确度高，有统计学意义,三、病因学研究对医疗决策的价值,医疗决策的基本要素,1,病因的正确确定,2,预测决策的效果,医疗决策的依据,1,依据流行病学的宏观证据,对于病因确诊有困难的疾病，先根据流行病学研,究方法，从宏观上寻找证据,2,依据临床实践的观察,某些药物效果良好，但