急性心衰治疗的技巧及策略

1、急性心衰治疗技巧及策略,病例1,68岁男性，有高血压史及吸烟史。突发腹痛入院，诊断急性肠梗阻。急诊手术成功。术后给予禁食、补液（4000-5000ml/d）等治疗。第四天突发气喘、端坐呼吸、咯泡沬痰，面色灰白,最可能诊断,急性左心衰？ 肺梗死？ 支气管哮喘,急性左心衰定义,一组多种病因引起的急性临床综合征： 由于心脏结构/功能异常导致急性 呼吸困难、下肢水肿、乏力和体征：颈静脉压升高、肺部啰音等 伴有血浆利钠肽的显著升高 常常危及生命，需要立即进行医疗干预,急性心衰的流行病学,大于65岁患者住院的主要原因。 急性心衰预后很差,住院病死率为3 5年病死率高达60 6个月再住院率约50,急性肺水肿

2、最严重的急性左心衰类型,1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤 急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围产期心肌病等 3急性血流动力学障碍 急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭,急性心衰病因构成,心律失常,ACS,肺栓塞,心包填塞,高血压危象,感 染,主动脉夹层,围生期心肌病,急性心力衰竭,诱因,急性心衰患者的临床特征,许多急性心力衰竭患者： 多数血压正常或升高，少数低血压 多数患者有显著淤血的症状和体征,2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议,强调“最佳治疗时间” t

3、ime-to-treatment 必须尽早接受合理的治疗,2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议,入院临床评估 1. 首先判断 （1）呼吸困难严重度 （2）血压； （3）心律及心率； （4）体温，是否存在低灌注征象。 2.继续评估患者是否存在充血，包括水肿、啰音、静脉压。 3.检查：（1）ECG(STMI)（2）实验室（3）胸部超声（4）胸片 4.除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG 5.尽量避免导尿术,2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议,急性心衰实验室检查 1.所有患者必需立即检查：血浆利钠肽(BNP、

4、NT-proBNP或 MR-proANP)以鉴别非心因性呼吸困难 2.所有患者必须立即查：肌钙蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、电解质、血糖和全血细胞计数 3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测; 4.除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查,BNP和NT-pro BNP,诊断和鉴别诊断（类，A级） ： 评价严重程度和预后（类，A级,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 急性心衰的诊断标准： 50岁以下，NT-proBNP450pg/ml 50岁以上； NT-proBNP 900pg/ml 75岁以上， NT-proBNP 1800pg/ml 肾功能不全,

5、 NT-proBNP 1200pg/ml,NT-proBNP5000ng/L，短期死亡率高 NT-proBNP 1000ng/L，长期死亡率高,肌钙蛋白（,肌钙蛋白是检测心肌损伤和诊断MI 的首选生物标记物，对判断预后具有重要价值 大部分急性心衰患者伴有c Tn升高。 TNT升高与急性心衰患者预后有关,Eur Heart J. 2012 Sep;33(18):2252-7,J Am coll cardiol,2007,50,e1-157,诊断依据,500,50,肺不张体征,基础心脏病,心电图（ECG,呼吸困难,X线胸片（CR,咳嗽、咯血,D-2聚合体,胸痛,肺部啰音,脑钠肽（BNP）500ng

6、/ml,与PE鉴别诊断:胸痛咯血晕厥三联症,与肺栓塞,X线胸片（CXR,病因,超声心动图(UCG,病史,心电图（ECG,年龄,脑钠肽（BNP）500ng/ml,症状,体征,治疗反应,与支气管哮喘鉴别诊断：短湿泡透,与支气管哮喘,急性心力衰竭诊断流程,氧疗和/或通气支持,监测脉搏、血氧饱和度SpO2 血气： 急性肺水肿或有COPD者，有心源性休克症状的患者，应行动脉血气； 吸氧： 血氧饱和度90%应给与氧疗； 无创通气（NIV）。 有呼吸窘迫者应尽快给无创通气（减轻症状，降低气管内插管的概率,无创通气治疗急性心衰,可迅速纠正缺氧，减少心脏前负荷，改善心脏做功 急性左心衰诊断明确合并PO260mm

7、Hg时,应采取机械通气治疗,急性左心衰治疗原则：坐马鞍，吸洋尿,快速利尿,扩张血管,急性左心衰用药原则,支气管解痉药：氨茶碱,正性肌力药 洋地黄：西地兰 多巴酚丁胺 多巴胺,心血管活性药： 硝普钠 硝酸甘油,急性左心衰用药方法,急性心衰一线用药利尿剂,早期 静脉 以尿量指导剂量 呋塞米、托拉塞米、布美他尼,急性心衰一线用药扩血管药物,常用药物： 硝酸酯类药物（a/B级）：ACS伴心衰的患者。可以考虑舌下含服硝酸甘油 硝普钠（b/B级）：严重心衰、血压明显升高 萘西立肽（重组人BNP）（a类，B级）：扩血管、利钠、利尿、拮抗RAAS和交感神经作用,新活素 国产重组人脑利钠肽 rhBNP,采用DN

8、A基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成 与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。 用法：先负荷剂量1.5-2 g /kg，静脉缓慢推注，继以0.01 g /kg/min静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静滴。疗程一般3 d，不超过7 d,病例2,患者，男，80岁 心慌气短胸闷10余年，加重2天 查体：BP100/60mmHg，半坐位，口腔涌出粉红色泡沫痰呼吸急促，双肺满布湿鸣， 心界左下大，心率110次/分，心音低钝。 诊断,结 局,诊断：慢性心衰急性加重 给予西地兰、硝普钠治疗 死了 ,硝普钠七种死法之一,0.9%生理盐水50ml加硝普钠10mg泵入,

9、硝普钠七种死法之一,0.9%生理盐水50ml加硝普钠10mg泵入 硝普钠在酸性溶液中稳定性好 生理盐水PH较高 5%葡萄糖呈弱酸性,硝普钠七种死法之二,5%葡萄糖500ml加硝普钠10mg静滴 西地兰0.4mgiv,硝普钠七种死法之二,5%葡萄糖500ml加硝普钠10mg静滴 西地兰0.4mgiv 硝普钠与西地兰混合后出现混浊、沉淀、变色，不可在同一通路中混合给药 切忌“慌不择路,硝普钠七种死法之三,0.9%生理盐水50ml加硝普钠10mg泵入 血压100/60mmHg,硝普钠七种死法之三,0.9%生理盐水50ml加硝普钠10mg泵入 血压100/60mmHg SBP110mmHg可安全使用

10、SBP90-110mmHg应谨慎使用，可联合多巴按或多巴酚酊胺,硝普钠七种死法之四,0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 滴速过快（病人家属嫌太慢,硝普钠七种死法之四,0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 滴速过快（病人家属嫌太慢） 硝普钠静滴起效极快，瞬间达到血药峰值浓度，但血压下降过快，易诱发心律失常 方法：最初1小时内，平均动脉压下降用药前25%，2-6小时降至正常范围内即可,硝普钠七种死法之四,使用输液泵控制速度0.5-10ug/kg/min 开始剂量0.5-10ug/kg/min根据疗效以0.5ug/kg/min递增，常用维持量3ug/kg/min 如果达10ug

11、/kg/min，10min后仍不能降低？1、失效2、假药3、停药,硝普钠七种死法之五,0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 效果好，应用了一周,硝普钠七种死法之五,0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 效果好，应用了一周 氰化物中毒！ 不超过72小时！ 可静滴亚硝酸铵或硫代硫酸钠,硝普钠七种死法之六,0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 效果好，应用3天，死了 肾功能不全，药物半衰期延长，由肾脏排泄，导致短期蓄积中毒,硝普钠七种死法之七,0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴 效果好，应用2天，停药，死了 停药过快，前功尽弃，反跳了！ 根据血压变化逐渐减量

12、,硝普钠使用口决,三不要：不要与其他药物混合使用 不要滴速过快 不要停药过早 两必须：必须避光使用 必须监测血压 一最好：最好使用输液泵,认识硝普钠,红棕色的结晶或粉末 一分钟起效 一分钟消失 指那打那 由红细胞代谢为氰化物，在肝脏内代谢为硫氰酸盐，由肾排泄,氰化物中毒表现,中毒前兆：运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短 中毒或超极量：反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色或变蓝色、呼吸浅、瞳孔散大,血管活性药物配置秘诀,体重（kg）*A（mg）配制成50ml溶液，每小时走Bml,那么药物使用剂量就是 A*B/3 ug/kg/min,血管活性药

13、物配置秘诀,50kg,配置多巴胺 1、50*3（A）=150mg=15ml 2、加盐水35ml,配成50ml,每小时走3ml（B），剂量就是 3（A）*3（B）/3=3 ug/kg/min 3（A）*5（B）/3=5 ug/kg/min,T1/2 2分钟， 5分钟起效， 持续5-10分钟,血管活性药物配置秘诀,参数A,硝酸甘油用法,起始剂量5ug/min,推荐剂量10-200ug/min 不需要体重：安全，个体差异太大，公斤体重可以忽略不计,硝酸甘油用法,15mg加5%葡萄糖至50ml,2ml/h=10ug/min,基本可以维持12-16小时不用续液体 不要连续24小时甚至48小时持续泵入，要

14、留一些时间给巯基恢复 安全方法：15分钟内按1ml/h泵入，如血压无明显变化，调到2ml/h，安全又有效,多巴胺用法,0.5-2ug/kg/min兴奋多巴胺受体，肾血管扩张利尿 2-10ug/kg/min兴奋B1受体，心率血压升高 10-20ug/kg/min兴奋a受体，血压升高,多巴胺：恒速泵用法,体重是X公斤，3X多巴胺加至50ml,以1ml/h泵入速度就是1ug/kg/min 如60公斤，3x60=180mg多巴胺，加生理盐水至50ml,以3ml/h，就是3ug/kg/min,胺碘酮：万人迷,胺碘酮300mg加5%葡萄糖44ml 负荷量： 150mg加5%葡萄糖10ml,10min 维持量：10ml/h(1mg/min),6h后减量至5ml/h(0.5mg/min） 不可用盐水（ph4.5-7) 5%葡萄糖（ph3.2-6.5)胺碘酮（ph2.5-4,总 结,急性心衰的治疗原则及目标 1、急性期治疗 纠正血液动