原发性支气管肺癌

1、原发性支气管肺癌,概 况,原发性支气管肺癌简称肺癌，肿瘤细胞起源于支气管粘膜上皮、腺体上皮或肺泡上皮细胞，常有区域性淋巴结转移和血性播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展程度与细胞生物特性有关,流行病学的资料,发病率和死亡率逐年上升 是最常见的肺部原发性肿瘤 全世界每年新发病人数大约135万人 许多国家男性肺癌为肿瘤死亡率首位90年代后期欧美发病率下降。 女性仅次于乳腺癌 发病年龄40岁以后迅速上升，70岁达高峰 男女性别比约为 2:1,20世纪初全世界都非常罕见，中叶以后发病率和死亡率迅速增高。美国人1984年以后开始戒烟运动。90年以后发病率开始下降。 在我国近40年来发

2、病率明显上升，很多地区已占常见恶性肿瘤的首位,26.9,38.4,30.5,2000-2005年中国肺癌患者数,Yang et al, 2005,患者数,2000-2005年中国肺癌发病率,14.0,19.9,Per 100,000,Yang et al, 2005,ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population,病因和发病机制,吸烟 放射线 化学致癌物 空气污染 肺的其他疾病 饮食与营养因素 遗传因素,肺癌X线图,职业致癌因子,职业因素,危险性,男性 15% 女性 5,协同作

3、用,吸烟的石棉 工人是吸烟 者的 8 倍 是不吸烟和 不接触石棉 的92倍,石棉 无机砷化合物 二氯甲醚 铬 氡及氡子体 芥子气 氯乙烯 煤烟 焦油,病因和发病机制,主动,吸烟,被动,性别 烟量、年限、开始年龄 戒烟时间 纸烟比雪茄、烟斗高,50,18岁以前 关系密切,空气污染,室内小环境,室外大环境,被动吸烟 燃料燃烧 烹调过程,汽车废气 工业废气 公路沥青,电离辐射,饮食与营养,大剂量,不同射线,来源,自然界,49.6,医疗,44.6,维生素A,胡萝卜素,抑制 化学致癌 物质,原癌基因突变 Ras家族12位点突变 Myc家族的活化 Her-2/neu的活化 隐性或抑癌基因失活(Rb1、3P

4、21 及P53,癌基因异常,基因改变与肺癌的易感性有关,遗传因素,转化癌基因通过点突变、基因放大和过度表达等机制而活化,正常细胞发生癌变前期常有一系列基因改变,其它因素,病毒感染、慢性肺疾病可能有一定关系并有肺结核占24%,慢支炎占34,病理和分类,一、解剖学部位分类 1、中央型肺癌 2、周围性肺癌,解剖学分类,中央型,周围型,主支气管 叶支气管 段支气管,段支气管,中央型,中间型,周围型,23 ：1,组织学分类,小细胞肺癌(SCLC ) 恶性度最高，占肺癌1/4 大支气管，生长快，转移早 有吸烟史，副癌综合征 燕麦细胞型 中间细胞型 混合型（燕、腺、鳞） 对放疗和化疗较敏感,非小细胞肺癌(N

5、SCLC) 鳞状细胞癌 腺癌 支气管肺泡癌 大细胞肺癌 鳞腺癌 依不同组织学类型，表现不 同,肺癌各组织学类型的临床特点,肺癌生长动力学,肺癌的动力学,细胞类型 倍增时间 标记指数% 细胞周期指标,Tc Tg G1 G2+M,天,小细胞癌 23 15 64 19 38 7 鳞 癌 100 31 14 5 5 4 腺 癌 183 33 大细胞癌 92 10 124 20 98 6,临床表现,5%-15%发现肺癌时无症状 临床表现与下列因素有关1. 部位2. 大小3. 类型4. 发展的阶段5. 有无并发症6. 有无转移,四大表现,A 原发肿瘤引起的症状和体征 B 肿瘤局部扩展引起的症状和体征 C

6、癌肿远处转移引起的症状和体征 D 肺癌作用于其他系统引起的肺外表现,1)咳嗽-占首发症状的45.3%早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰肺泡癌可有大量粘液痰引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，持续性呈高音调金属音继发感染痰量增加，呈粘液脓性 2)咯血-占首发症状的22.3% 中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰侵蚀大血管引起大咯血,A、原发肿瘤引起的症状,3)喘鸣支气管部分阻塞，局限性喘鸣音(2%) 4)胸闷、气急中央型肺癌致支气管狭窄肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突胸膜转移产生大量胸积液,心包转移产生积液膈肌麻痹、上腔静脉阻塞、肺广泛受累原有COPD合并自发性气胸,5)发热肿瘤坏死阻塞性肺炎抗生素疗效不佳

7、6)其他 体重下降 消瘦或恶液质厌食、乏力、消耗、感染疼痛所致的食欲下降,1)胸痛 30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛；胸膜附近产生不规则钝痛或隐痛，呼吸和咳嗽时加重；肋骨、脊柱受侵犯，有压痛点，与呼吸和咳嗽无关；肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区域,B、肿瘤局部扩展引起的症状,2)呼吸困难 肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难 3)吞咽困难 肿瘤侵犯或压迫食管引起咽下困难，引起支气管-食管瘘，导致肺部感染 4)声音嘶哑 肿瘤直接压迫，转移至纵隔淋巴结肿大,5)上腔静脉阻塞综合征 肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉：头面部、颈部和上肢水肿，胸前部静脉淤血和静脉曲张，头痛、头昏或眩

8、晕。 6)Horner综合征（肺上沟癌，Pancoast瘤） 压迫颈部交感神经：病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和胸壁无汗或少汗 7)臂丛神经压迫征 压迫臂丛神经：同侧自腋下向上肢内侧放射性疼痛、感觉异常,1)颅脑、中枢神经系统头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力、半身不遂 2)骨骼 局部疼痛和压痛 3)肝 厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸腹水 4)淋巴结 固定坚硬、增大、增多、多无痛感淋巴结的大小不一定反应病程的早晚,C、癌肿远处转移引起的症状,一、异位内分泌综合征 系指肿瘤细胞分泌具有一定活性的多肽或胺类激素，如促肾上腺皮质激素、甲状旁腺素、降钙素、5-羟色胺、抗

9、利尿激素等 1、抗利尿激素分泌异常综合症：常表现为低钠血症和低渗透压血症 2、异位ACTH综合征 3、神经肌肉综合征：为非转移性神经病变，可发生于肺癌出现前数月甚至数年，原因不清,D、肺癌作用于其他系统引起的肺外表现,4、高钙血症：常见于鳞癌 骨骼转移或异生性甲状旁腺样激素 ，高血钙、呕吐、恶心、 嗜睡、烦渴、多尿、精神紊乱 5、其他：分泌促性腺激素可引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。因5-羟色胺分泌过多可引起类癌综合征,二、其他肺外表现 肺癌病人出现非转移性神经肌肉病变的发生率为15%，可发生于确诊前数月，可能与肿瘤产生的体液物质有关。 1、多发性周围神经炎 2、肌无力样综合症 3、肥大

10、性肺性骨关节病 杵状指趾：发生快、指端疼痛、甲周红晕。 肥大性骨关节病：上下肢长骨远端，局部肿胀、疼痛,不同组织类型肺癌的症状和体征,组织学 原发肿块 胸内蔓延 远处转移 肺外表现,鳞癌 + + + + 腺癌 + + + + 小细胞癌 + + + + 大细胞癌 + + +,中央型 支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物。视支气管阻塞的不同程度可见有鼠尾状、杯口状或截平状中断。 一侧肺门肿块影，边毛糙分叶；与肺不张、阻塞性肺炎并存，形成倒“”型。 肺门、纵隔改变，即癌肿与转移性肺门和纵隔淋巴结融合而成的表现,周围型 孤立结节或团块状病灶，肿块分叶或毛刺突起，边缘不清，有切迹； 偏心空洞，壁厚，

11、内壁不规则，有小结节（癌性空洞,一）胸部X线检查,实验室和辅助检查,诊断-X线表现,周围型肺癌的胸部X线征象 分叶征：肿块的边缘有多个脐样切迹。 瘤体直径增大至1.5-2cm时即可出现此征象，80%为恶性病变。 放射冠：瘤体阴影有多条较长的放射状细线影。 毛刺征：主要是癌性浸润、阻塞性肺炎及癌性淋巴管炎等形成。 瘤体密度：结核球肺癌肺囊肿 胸膜凹陷征：85.7%为腺癌，鳞癌占8.6%，小细胞癌占5.7,胸部X线检查（直接征象,中央型 阻塞性肺不张 阻塞性肺炎（段性、叶性） 局限性肺气肿,周围型 纵隔、气管(因纵隔固定) 与胸水非一致性移位,胸部X线检查（间接征象,转移征象 肺门、纵隔淋巴结肿大

12、 肺多发球形灶 骨质破坏 膈肌麻痹 胸水、心包积液,细支气管肺泡癌X线特征 可表现为孤立结节阴影、肺炎型或双肺弥漫性小结节型。 结节型 与周围型肺癌的圆形病灶类似(0.5-3mm)； 弥漫型 为两肺大小不等的结节状播散病灶(0.5-3mm)，边界清楚，进行性发展和扩大。类似血行播散型肺结核。 肺炎型(浸润型) 边缘模糊有大块实变和浸润影。 间质型 以条索为主的网状结节,一、胸部X线检查,能发现普通X线不能显示的解剖结构：心脏后、脊柱旁沟和肺尖、近膈面下及肋骨头部位。 有无肺门和纵隔淋巴结肿大 肿瘤有无直接侵犯邻近器官 能发现3mm的病灶 对转移癌的发现率比普通断层高,二、胸部CT检查,胸部CT

13、的诊断作用,能显示普通胸片很难显示的某些部位瘤灶 肺尖部：肺上沟癌 心后区：脊柱旁、奇静脉食管窝 后肋膈角区 中间支气管周围：围绕狭窄中间支气管肿瘤环,CT显示胸膜受侵和胸膜皱缩征 是诊断恶性肿瘤很有价值的征象 CT显示肿瘤直接侵犯邻近器官 显示与纵隔、大血管、心包的关系 CT显示纵隔淋巴结增大直径15mm为异常增大；直径20mm的淋巴结为肿瘤转移,CT对肺癌的分期和手术前判断切除的可能性很有价值。 纵隔淋巴结直径20mm，侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则不能行根治术 CT导向经皮穿刺活检：方法准确、安全、并发症少,简单、安全、无痛苦 阳性率达80%以上，与质量、次数有关 中央型较周围型阳性率

14、高 符合率小细胞、鳞癌、腺癌递减,三、痰脱落细胞检查,四、纤维支气管镜检查,亚段以上的病变，活检、刷检、照片 经支气管针吸吸引 镜下注入药物或激光导向治疗,肺癌纤维支气管镜下征象 直接征象：支气管壁结节状、乳头状、菜花样、 溃疡等浸润性病变 间接征象：声带麻痹，隆突增宽，管壁僵硬， 局部受压变形，充血及易出血,诊断价值与CT相似明确肿瘤与大血管之间关系优于CT发现小病灶远不如CT钙化灶显示不如CT易受呼吸伪影干扰，氧气瓶等不能带入心脏起搏器是绝对禁忌症 用于确诊肺癌，了解肿瘤部位、范围与心脏大血管、支气管胸壁的关系、评 估手术切除可能性、复发和纤维化情况,五、核磁共振（MRI,肺组织、淋巴结、

15、胸膜进行活检，对确诊有决定性意义 1、颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检，病理检查可判断有无转移和细胞组织类型。 2、肺部肿块 在X线胸片或CT定位下，进行经纤支镜肺活检，肿块靠近胸壁或肺周边区，在CT导向下，行经皮肺穿刺活检，纵隔镜及胸腔镜检查。 3、胸腔积液者：查胸水癌细胞，行胸膜活检,六、病理学检查,穿刺活检可能会发生并发症，如气胸、皮下气肿、痰中带血或大咯血及罕见的空气栓塞，应注意防治,1、骨 伽马闪烁显象(ECT) 2、正电子发射断层显象(PET,七、放射核素肺扫描,60%86%）癌胚抗原在肺癌患者中可有升高(2.5ug/ml)，但的升高也见于其它恶性肿瘤和非肿瘤疾患，无特异性。 1 抗胰

16、蛋白酶 LDH同工酶 CA50 血清铁蛋白 NSE SCCA TPS,八、化验检查,有敏感性，但特异性低,痰细胞学、支气管镜、针吸肺活检不能确立诊断者。 根据年龄、肺功能、手术并发症等权衡考虑后决定,十、开胸手术探查,九、肺癌的基因诊断,诊 断,达到“三早”即早期发现、早期诊断、 早期治疗 I期五年生存率60%80% II期五年生存率为40%60% III期五年生存率为10%30% IV期病人五年生存率不到1% 晚期伴明显转移者，诊断较易， 但预后不良,高危人群定期检查 40岁以上重度吸烟有下列情况者：无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周者。原有慢性呼吸疾病咳嗽性质改变者。近2-3月持续痰中带血

17、而无其它原因解释。反复同一部位肺炎尤其是段性肺炎。无异物吸入、无中毒症状、无大量脓痰而抗生素治疗无效的肺脓肿,原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张 孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者 原有肺结核、病灶已稳定，而其他部位又出 现新增大的病灶者 无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性 增加者,一）肺结核 1、结核球与周围型肺癌的鉴别年轻患者，可有中毒症状 多位于结核好发部位(上叶前、后段及下叶背段) 边界清楚，有包膜，密度高，有钙化(同心圆排列)周围有卫星病灶，常有局部胸膜增厚。空洞多为中心性，洞壁规则，较薄，直径很少超过3cm,鉴别诊断,2、肺门淋巴结结核与中央

18、型肺癌的鉴别 多见于儿童和老年，可有结核接触史 多有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗） 结核菌素试验多呈强阳性抗结核药物治疗有效肿块有包膜、整齐，3cm，无分叶、毛刺,3、急性粟粒性肺结核与肺泡癌的鉴别 发病年龄相对较轻 有结核全身中毒症状，抗结核药物治疗有效。 病灶大小一致、分布均匀、密度较淡肺泡癌大小不等、边界清楚、密度较深、进行性发展和扩大，呼吸困难,4、肺炎和癌性阻塞性肺炎鉴别 起病急骤，先有寒战高热等毒血症状 然后出现呼吸道症状 抗菌治疗有效，病灶吸收快而完全 部位多位于上叶后段、下叶背段 一般不呈段叶分布，可跨叶，有含气支气 管影，少合并肺不张 癌性阻塞性肺炎：吸收慢，炎症吸收后出现

19、块影，且多为中央型肺癌表现，多位于上叶前段、舌段较多见，呈段性分布，少有跨叶，常见段叶性肺不张,5、肺脓肿与癌性空洞的鉴别 起病急，中毒症状明显，咳嗽、脓痰 WBC和中性粒细胞增高 空洞壁薄，内有液平，周围炎症改变 6、肺大泡 一般无明显症状，大者可有气急 肺尖及中下部近胸膜处，单发或多发 洞壁菲薄，无液面，支气管造影不充盈 周围可有肺气肿，无播散,肺癌与其他球形病灶之鉴别,肺癌的临床分期,TNM分期标准,分期 TNM 隐性肺癌 TXN0M0 0期(原位癌) TisN0M0 期 A T1a-1bN0M0 b T2aN0M0 期 A T1a-1bN1M0 T2bN0M0 T2aN1M0 B T2

20、bN1M0 T3N0M0,分期 TNM 期 a T3N1M0 T1-3N2M T4N0 1M0 b 任何TN3M0 T4N2M0 期 任何T任何NM1a-1b,TNM分期,T(原发肿瘤） TX 仅细胞学检查阳性 T1 2-3cm T2 肿瘤位于主支气管，距离隆突=2cm，累及脏层胸膜，不全性肺不张 T2a3-5cm T2b 5-7cm T3 7cm，累及胸壁、横隔、纵膈胸膜、心包，肿瘤位于主支气管，距离隆突2cm，完全性肺不张，原发肿瘤同一肺叶出现单个或多个肿瘤结节。 T4 侵犯纵膈、心脏、大血管、隆突、气管、食管、椎骨； 原发肿瘤同侧不同肺叶出现单个或多个肿瘤结节,TNM分期,N（区域淋巴结

21、） N1 同侧支气管旁、肺门淋巴结转移； N2同侧纵膈、隆突下淋巴结转移； N3对侧纵膈或肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移； M（远处转移） M1远处转移 M1a原发肿瘤对侧肺叶出现单个或多个肿瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔积液或心包积液； M1b远处转移,第7版TNM分期 0期 TisN0M0 A T1a1bN0M0 B T2aN0M0 A T2bN0M0 T1a1bN1M0 T2aN1M0 B T2bN1M0 T3N0M0 A T4N01M0 T3N1M0 T13N2M0 B T4N2M0 任何T N3M0 任何T任何N M1a1b,治疗,综合治疗原则,存在问题 1、70-80%在确诊

22、时已超越根治性 切除的范围，治愈率不高2、吸烟、慢支、肺气肿，术后或放疗后肺功能不佳，劳动力难恢复,四种主要治疗手段的适应症和限制,手术治疗,局限性肿瘤,局部扩散潜在的远处转移,放射治疗,局限性对放射 线敏感肿瘤,剂量限制性毒性 放射抗拒（原发或继发） 潜在的远处转移,化学治疗,晚期或转移性肿瘤潜在转移,1. 一级动力学规律：不能消灭100%的肿瘤细胞； 疗效与细胞总数相关 2. 缺乏选择性：全身毒性和免疫抑制作用 3. 疗效与肿瘤生长的比例相关：对休止期细胞无效 4. 对有些部位的肿瘤（如颅内）无效 5. 化疗抗拒（原发或继发,适应症,限制,免疫治疗,残存肿瘤 1. 对细胞数量超过10 6

23、- 8时效果差 2. 免疫抗拒（原发或继发） 3. 仍为试验性治疗,适应症,限制,介入治疗,1、支气管动脉灌注化疗：毒副作用小，缓解症状 2、经纤支镜介导治疗： 激光治疗：解除气道阻塞，控制出血 经纤支镜行腔内放疗：缓解阻塞和咯血症状 超声引导下介入治疗：直接将肿瘤药物注入肿瘤,失去手术指征，全身化疗无效者,生物缓解调节剂,中医药治疗,细胞因子INF、IL-2、TNF、CSF等运用，增加机体对化疗、放疗的 耐受性提高疗效,生物学特征和其它组织学类型不同，局限期先做化疗后手术或放疗、然后再行化疗。 效果良好者可有选择性进行手术，然后再作内科治疗 广泛期病人先作化疗和中医治疗，对少数化疗反应良好者

24、，可选择性加入放射治疗 局限期化疗和放疗，治愈率20,小细胞肺癌,隐性癌（TXN0M0 ）痰细胞学阳性，X线CT、FOB检查没有阳性发现，定期复查。 原位癌(TisN0M0) 气管内激光消融、外科切除、腔内近距离放疗、光动力治疗。 I A期 以手术为首选，术后无需辅助治疗，不能或拒绝手术，给予适行放疗,非小细胞肺癌,IIB-部分IIIA（N1）期 以手术为首选，术后再给含铂方案化疗4周期。 IIIA(N2)-IIIB(N0-1)期 术前化疗+手术或放疗。 IIIA(融合N2)-IIIB(干性，N2)期 联合化放疗。 IIIB(湿性)- IV期 以全身治疗为主，含铂方案化疗4周期,EP方案 DD

25、P 60-75mg/m2 d1 VP-16 100-120mg/m2 d1、2、3 每3周重复 共 4 周期 EC方案 CBP AUC5-6 (300mg) d1 VP-16 100-120mg/m2 /m2 d1,2,3 每3周重复 共 4 周期,小细胞肺癌化疗方案（局限期,小细胞肺癌化疗方案（广泛期,EP DDP 75mg/m2 d1 Vp-16 100mg/m2 days 1, 2, 3 x 4-6 cycles CP CBP AUC 5-6 d1 Vp-16 100mg/m2 days 1, 2, 3 x 4-6 cycles CPT/DDP CPT-11 60mg/m2 d1, 8,

26、 15 DDP 60mg/m2 d1 每4周重复共 4-6周期 EP DDP 80mg/m2 d1 Vp-16 80mg/m2 d1, 2, 3 每3周重复共 4-6周期 EP DDP 25mg/m2 d1, 2, 3 Vp-16 100mg/m2 d1, 2, 3 每3周重复共 4-6周期 CAV CTX 1000 mg/m2 d1 ADM 45mg/m2 d1 VCR 1.4 mg/m2 d1 每3周重复共 4-6周期,非小细胞肺癌化疗方案,EP DDP 75mg/m2 d1 VP-16 120mg/m2 d1-3 每3周重复共 4 周期 NP NVB 25mg/m2 d1、8 DDP 80mg/m2 d1 每3周重复 共 4 周期,TP TAX 175mg/m2 d1 DDP 75mg/m2 d2 每3周重复共 4 周期 DP DOC 75mg/m2 d1 DDP 75mg/m2 d1 每3周重复共 4 周期 GP GEM 1000mg/m2 d1、8 DDP 75mg/m2 d2 每3周重复共 4 周期,预后和预防,预后 肺癌病人的预后取决于能否早期诊断、及时治疗。隐形肺癌早期治疗可获痊愈。可手术治疗的期、期NSCLC病人生存率可达40%85%。鳞癌腺癌未分化的小细胞癌。