NCCN-乳腺癌临床实践指南中国版ppt课件

1、NCCN乳腺癌临床实践指南中国版,NCCN指南中国版简介,NCCN指南中国版专家组召集人： 孙燕 中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院 NCCN代表： Robert W. Carlson, MD Stanford Hospital and Clinics NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）讨论组 （参会专家） 组长：沈镇宙 秘书：江泽飞（兼）于世英（兼） 成员：郝希山 江泽飞 李维廉 刘冬耕 罗荣城 任军 沈坤炜 徐兵河 于世英 张保宁,NCCN乳腺癌临床实践指南中国版修订过程,组织国内专家召开“指南共识会议”，提出并讨论需要修订的内容 修改原则 保持NCCN指南的先进性 符合中国现有医疗条件

2、和国情 征得NCCN专家同意 专家对修订的指南进行审核，并送NCCN审批 生成NCCN指南的中国版,NCCN共识分类,NCCN乳腺癌临床实践指南中国版,早期乳癌治疗指南 非浸润性乳腺癌 小叶原位癌 导管原位癌,早期乳癌治疗指南 浸润性乳腺癌 临床分期和检查 外科治疗 全身辅助治疗原则 术前治疗 辅助化疗方案 辅助内分泌治疗 ( 包括绝经定义,NCCN乳腺癌临床实践指南中国版,复发转移或IV期乳腺癌的治疗 局部治疗 内分泌治疗 化疗 新的治疗方案,NCCN乳腺癌临床实践指南中国版,小叶原位癌（0期，Tis，N0，M0,考虑用他莫昔芬降低风险(1类)，或 在特别情况下，考虑双侧全乳切除乳房重建,病

3、史和体检 双侧乳腺钼靶X线摄片 复习病理,观察,检查,主要治疗,每612个月询问病史并体检 如果未进行双乳切除术，每12个月行乳腺线摄片 如果应用他莫昔芬治疗，则根据相关指南进行监测,减危措施,监测/随访,导管原位癌（0期，Tis，N0，M0,保乳手术，不进行腋窝淋巴结清扫， 放疗，或 全乳切除，不进行腋窝淋巴结清扫， 乳房重建,病史和体检 双侧乳腺钼靶X线摄片 复习病理 确定肿瘤雌激素受体状态,小病灶（0.5 cm） 单一病灶，低级别,保乳手术+放疗，或 全乳切除，不进行腋窝淋巴结清扫 乳房重建，或 仅行保乳手术(2B类,检查,主要治疗,I/IIA/IIB期或T3N1M0乳腺癌,临床分期 I

4、期 T1N0M0 IIA期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 IIB期 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0,检查 病史和体检 全血细胞计数(包括血小板计数) 肝功能检查 胸部影像检查（X线和/或CT） 双侧乳腺钼靶X线摄片，必要时行乳腺超声检查 复习病理 确定肿瘤ERPR和HER-2状况 以下情况应考虑骨扫描(2B类) 骨痛症状；碱性磷酸酶升高；T3N1M0； 腹部B超检查，疑有脏器转移时,进行CT或MRI检查 (2B类,浸润性乳腺癌,HER-2检测推荐方法 标准化免疫组化（IHC）方法 有条件的单位可采用FISH或CISH检测 若IHC结果（），应由FISH/CISH证实,I/

5、IIA/IIB期或T3N1M0乳腺癌的局部治疗,腋窝淋巴结阴性,4个阳性腋窝淋巴结,全乳放疗伴肿瘤床和 锁骨上区域加强照射(1类) 可考虑内乳淋巴结放疗(3类,保乳手术外科腋窝分期（1类,全乳放疗伴肿瘤床加强照射,13个阳性腋窝淋巴结,全乳放疗伴肿瘤床加强照射(1类) 考虑锁骨上区域放疗（2B类） 可考虑内乳淋巴结放疗(3类,I/IIA/IIB期或T3N1M0乳腺癌的局部治疗,腋窝淋巴结阴性 且肿瘤5 cm，或切缘阳性,4个阳性腋窝淋巴结,化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗(1类) 可考虑内乳淋巴结放疗(3类,全乳切除术外科腋窝分期（1类） 乳房重建,化疗后行胸壁放疗 考虑行锁骨上区域放疗(2B类)

6、 可以考虑内乳淋巴结放疗(3类,13个阳性腋窝淋巴结,化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗(1类) 可考虑内乳淋巴结放疗(3类,腋窝淋巴结阴性且肿瘤5 cm，切缘距肿瘤1 mm,考虑行胸壁放疗,腋窝淋巴结阴性且肿瘤5 cm，切缘距肿瘤 1 mm,不做放疗,HER-2过表达激素反应性乳腺癌全身辅助治疗,肿瘤1.0 cm,肿瘤0.5cm或微转移, 肿瘤0.61.0 cm，高 分化，无不良预后因素,pN0,pN1mi,不进行辅助治疗,考虑辅助内分泌治疗,辅助内分泌治疗 辅助化疗,腋窝淋巴结2cm,腋窝淋巴结阳性,肿瘤0.61.0 cm， 中/低分化，有不良预后因素,辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗（2B

7、类,辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗（1类,HER-2低表达激素反应性乳腺癌全身辅助治疗,肿瘤1.0 cm,肿瘤0.5cm或微转移, 肿瘤0.61.0 cm，高 分化，无不良预后因素,pN0,pN1mi,不进行辅助治疗,考虑辅助内分泌治疗,辅助内分泌治疗 辅助化疗,腋窝淋巴结2cm,腋窝淋巴结阳性,肿瘤0.61.0 cm， 中/低分化，有不良预后因素,辅助内分泌治疗 辅助化疗,辅助内分泌治疗 辅助化疗,HER-2过表达激素非反应性乳腺癌全身辅助治疗,肿瘤0.61.0 cm,肿瘤1.0 cm,肿瘤0.5cm 或微转移,pN0,pN1mi,不进行辅助治疗,考虑化疗,考虑化疗,辅助化疗曲妥珠单抗

8、（2B类,辅助化疗曲妥珠单抗（1类,腋窝淋巴结2cm,腋窝淋巴结阳性,HER-2低表达激素非反应性乳腺癌全身辅助治疗,肿瘤0.61.0 cm,肿瘤1.0 cm,肿瘤0.5cm 或微转移,pN0,pN1mi,不进行辅助治疗,考虑化疗,考虑化疗,辅助化疗,辅助化疗,腋窝淋巴结2cm,腋窝淋巴结阳性,IIA/IIB/IIIA期乳腺癌术前化疗指南,术前化疗或内分泌治疗,治疗34周期后 未缓解或 疾病进展,考虑改变化疗方案,保乳手术,乳腺肿瘤空芯针活检； 腋淋巴结阳性考虑细针活检； 腋淋巴结阴性考虑前哨淋巴结活检,有保乳意向,部分缓解， 无法保乳,部分缓解， 可保乳 或完全缓解,全乳切除,局部晚期浸润性

9、乳腺癌,临床分期 IIIA期 T0-3,N2,M0 IIIB期 T4,N0-2,M0 IIIC期 任何T,N3,M0,检查 病史和体检 全血细胞计数(包括血小板计数) 肝功能检查 胸部影像检查（X线和/或CT） 复习病理 确定肿瘤ERPR和HER-2状况 双侧乳腺钼靶X线摄片，必要时行乳腺超声检查 骨扫描 腹部B超检查，疑有脏器转移时,进行CT或MRI检查 (2B类,局部晚期浸润性乳腺癌治疗,保乳或全乳切除+外科腋窝分期 胸壁和锁骨上区域放疗 可考虑延迟性乳房重建,进一步化疗 如ER阳性，进行内分泌治疗,缓解,首选含蒽环类或紫杉类的化疗方案,考虑进一步全身化疗 和或 术前放疗,术前化疗,缓解,

10、未缓解,未缓解,局部治疗,辅助治疗,局部晚期浸润性乳腺癌随访,每46个月随访1次，持续5年，此后每12个月1次 每12个月进行乳腺摄片(保乳者放疗后每612个月1次)(2B类) 接受他莫昔芬治疗者，如子宫保留，每12个月行盆腔检查 接受芳香化酶抑制剂治疗，或因治疗继发卵巢功能减退者，应监测骨密度,监测/随访,复发的检查或IV期乳腺癌的初次检查,病史和体检 全血细胞计数(包括血小板计数) 肝功能检查 胸部影像检查（X线和/或CT） 骨扫描 对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨进行X线检查,考虑胸腹部CT或MRI 如有可能，对首次复发病灶活检 如肿瘤ERPR和HER-2状况未知、初检阴性或低表达，

11、考虑再次检查确定 可选择PET检查 (2B类,外科腋窝分期I、IIA和IIB期乳腺癌,辅助内分泌治疗,常用的术后辅助化疗方案,低危的腋淋巴结阴性： CMF6 (环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶) AC 46 (多柔比星/环磷酰胺) 或EC 46 (表柔比星/环磷酰胺) 有高危复发因素的腋淋巴结阴性： CAF6 (环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶) 或CEF 6 (环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶,腋淋巴结阳性： AC 4 T4 (AC序贯紫杉醇) FEC 3 T 3 (FEC序贯多西他赛) TAC 6 (多西他赛/多柔比星/环磷酰胺) 密集化疗(每两周方案，同时非格司亭支持) dd AC4 dd T4，每

12、两周方案 ATC (多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺)，每两周方案,CMF方案 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1,d8 氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1,d8 5-FU 500 mg/m2 IV d1, d8 28天为1个周期，共6个周期 AC方案 多柔比星 60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共4个周期 CE方案 表柔比星 100 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共46个周期 CAF方案 环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl 5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8

13、 多柔比星 50 mg/m2 IV dl 28天为1个周期，共6个周期,FEC方案-1 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1 表柔比星 60 mg/m2 IV d1,d8 5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8 28天为1个周期，共6个周期 FEC方案-2 环磷酰胺 500 mg/m2 dl 表柔比星 100 mg/m2 IV d1 5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8 21天为1个周期，共6个周期 TAC方案 多西他赛 75 mg/m2 IV dl 多柔比星 50 mg/m2 IV dl 环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共6个周期 (所有周期

14、均用G-CSF支持,术后辅助化疗的代表方案,AC 紫杉醇方案 多柔比星60 mg/m2 IV dl 环磷酰胺600 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共4个周期 续以 紫杉醇175 mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共4个周期 FEC 多西他赛方案 5-FU 500 mg/m2 IV dl 表柔比星100 mg/m2 IV dl 环磷酰胺500 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共3个周期 多西他赛75100 mg/m2 d1 21天为1个周期，共3个周期,密集AC 密集紫杉醇方案 多柔比星60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺600 mg/m2 IV d1 14天为1

15、个周期，共4个周期 续以 紫杉醇175 mg/m2 IV 3小时d1 14天为1个周期，共4个周期 ( 所有周期均用G-CSF支持) 密集A-T-C 方案 多柔比星60 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期 紫杉醇175 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期 环磷酰胺600 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期 ( 所有周期均用G-CSF支持,术后辅助化疗的代表方案,绝经的定义,双侧卵巢切除术后； 年龄60岁； 年龄60岁，停经12月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内； 年龄60岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，

16、FSH及雌二醇水平应在绝经后范围内； 正在接受LH-RH类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经； 正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据,复发转移乳腺癌的内分泌治疗,药物 阿那曲唑 、来曲唑 、依西美坦 。 氟维司群 他莫昔芬或托瑞米芬 醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮,根据现有文献资料，此类药物仅限于绝经后患者使用，绝经前患者 在采取卵巢功能抑制治疗后可参考绝经后内分泌指南,复发转移乳腺癌的内分泌治疗,选择原则 他莫昔芬辅助治疗失败的患者首选芳香化酶抑制剂 芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素(醋酸甲地孕酮/甲羟孕酮)或氟维司群 既往未用抗雌激素治疗或辅助治疗失败超过1年以上者，仍可试

17、用他莫昔芬或托瑞米芬 ER阳性的绝经前患者可先采取卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南,首选单药 蒽环类 多柔比星 表柔比星 脂质体多柔比星 紫杉类 紫杉醇 多西他赛 白蛋白结合的紫杉醇 卡培他滨 长春瑞滨 吉西他滨,首选联合用药方案 CMF(环磷酰胺/氨甲蝶呤/氟尿嘧啶) CAF/FAC(氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺) FEC/CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶) AC(多柔比星/环磷酰胺) EC(表柔比星/环磷酰胺) AT(多柔比星/多西他赛，多柔比星/紫杉醇) GT(吉西他滨/紫杉醇) XT(卡培他滨/多西他赛) 其他可选药物 顺铂 卡铂 鬼臼乙叉甙(口服) 长春花碱 氟

18、尿嘧啶持续静滴,复发或转移性乳腺癌首选化疗方案,复发转移乳腺癌化疗药物选择原则（1,辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择 CMF 或 CAF 方案。 辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选AT方案（蒽环类联合紫杉类），如CMF辅助治疗失败的患者；部分辅助治疗用过蒽环类和/或紫杉类化疗，但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案,复发转移乳腺癌化疗药物选择原则（2,蒽环类辅助治疗失败的患者，可以选择的方案有： XT（卡培他滨 联合 多西他赛）和 GT（吉西他滨 联合 紫杉醇）方案。 紫杉类治疗失败的患者，目前尚无标准方案推荐。可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类

19、，采取单药或联合化疗,复发或转移性乳腺癌首选化疗方案,与贝伐单抗合用的首选药物 紫杉醇,与曲妥珠单抗合用的首选药物（HER-2过表达的转移性乳腺癌） 紫杉醇卡铂 多西他赛卡铂 长春瑞滨,转移性乳腺癌代表化疗方案,CMF方案 环磷酰胺 100 mg/m2 PO dl14 氨甲喋呤 40 mg/m2 IV d1、d8 5-FU 600 mg/m2 IV d1、d8 28天为1个周期 AC方案 多柔比星 60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期,联合用药方案,CAF方案 环磷酰胺 100 mg/m2 PO d1d14 多柔比星 30 mg/m2 IV

20、d1、d8 5-FU 500 mg/m2 IV d1、d8 28天为1个周期 FEC方案 环磷酰胺 400 mg/m2 IV d1、d8 表柔比星 50 mg/m2 IV d1、d8 5-FU 500 mg/m2 IV d1、d8 28天为1个周期,CMF/AC/FAC/CEF方案,转移性乳腺癌代表化疗方案,AT方案 多柔比星 50 mg/m2 或表柔比星 75 mg/m2 紫杉醇 175 mg/m2 或多西他赛 75 mg/m2 XT方案(多西他赛/卡培他滨) 多西他赛 75 mg/m2 IV dl 卡培他滨 950 mg/m2 PO bid dld14 21天为1个周期,联合用药方案,GT

21、方案 紫杉醇 175 mg/m2 IV d1 吉西他滨 1250 mg/m2 IV d1、d8 (第1天在紫杉醇之后) 21天为1个周期,转移性乳腺癌代表化疗方案,CMF方案 环磷酰胺 100 mg/m2 PO dl14 氨甲喋呤 40 mg/m2 IV d1、d8 5-FU 600 mg/m2 IV d1、d8 28天为1个周期 AC方案 多柔比星 60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期,单药方案,CAF方案 环磷酰胺 100 mg/m2 PO d1d14 多柔比星 30 mg/m2 IV d1、d8 5-FU 500 mg/m2 IV d1、d8 28天为1个周期 FEC方案 环磷酰胺 400 mg/m2 IV d1、d8 表柔比星 50 mg/m2 IV d1、d8 5-FU 500 mg/m2 IV d1、d8 28天为1个周期,CMF/AC/FAC/CEF方案,转移性乳腺癌代表化疗方案,多柔比星 5060 mg/m2 IV dl，21天为1个周期，或 多柔比星 20 mg/m2 IV，每周1次 表柔比星 75100 mg/m2 IV d1，21天为1个周期 脂质体多柔比星 3545