临药治 抗血栓

1、藥治 antithrombotic therapyintroduction1. 抗血栓劑臨床應用於：深層靜脈栓塞(dvt)、急性心肌梗塞(ami)、瓣膜受損(prosthetic)、心房顫動(af)2. 各種與凝血相關的藥品 3. venous trohboembolism(vte)(靜脈血栓)deep vein thrombosis(dvt)深層靜脈栓塞主要發生於下肢、大腿。大腿處稱為proximal dvt、小腿處稱為distal dvtpulmonary embolism(pe)肺栓塞(1.)dvt經血到達肺部，阻塞在肺動脈、通常為突發性(sudden blockage)(2.)會造成：

2、肺部的永久傷害、血氧的供應不足、其他高血流的器官損傷、死亡(3)pe的發生有50%沒有症狀，可能的症狀有：呼吸急促、胸痛、咳血、心跳加快4. 得到dvt/pe的危險因子(1.)immobility or inactivity：行動不便或是少動(血液循環差)(疾病、或是生活習慣)(2.)肥胖 (obesity)(3.) major surgery, or trauma 例如置換髖關節。應術後評估藥，預防pvt/pe(4.)疾病情況：癌症、中風、高血壓、心衰竭、腎病症候群、會提升凝血因子功能的其他因素(5.)心律調節器(pacemakers)、靜脈導管(venous catheters)、裝有人工

3、心臟辦膜(6.)人工赫爾蒙療法(supplemental estrogen)：停經後的婦女使用hrt或成其使用避孕藥都有可能引起血栓避孕藥的estrogen比hrt高610倍所以還是會引起血栓(7.)家族史(family history)(8.)pregnancy and childbirth：會有下肢靜脈水腫、靜脈血回流不佳(9.)抽菸(smoking)5. 需要進行預防的情況(1.)心房顫動(atrial fibrillation)：類似心律不整、因心房收縮不全，易使血液淤積形成血栓(2.)心臟瓣膜疾病(valvular heart disease)：辦膜上的贅生物易使血栓產生(3.)人工

4、瓣膜(valvular replacement)：因為人體對外來物產生免疫反應，易使血栓生成(4.)冠狀動脈疾病(coronary artery disease, cad)：粥狀冠狀動脈硬化很容易脫落產生血栓(5.)週邊血小管阻塞疾病(peripheral arterial occlusive disease)：例如靜脈曲張(6.)預防二次中風的患者(secondary prevention for cardioembolic stroke)(7.)癌症病患(cancer patient)clotting at an injury site(1.) 靜脈受損collagen附在血管壁活化血小板

5、使其聚集形成primary hemostatic plug(2.) collagen啟動內再途徑組織因子啟動外在途徑活化凝血機制產生thrombinfibrin clot(3.) primary hemostatic plug fibrin clot會形成一個很大的plug註:fibrinogen變成fibrin clot(weak)後，經由iia活化xiiixiiia的作用下變成fibrin clot(strong)抗凝血藥物的分類vit k antagonist (warfarin)ufh(unfractionative heparin)lmwh(low-molcular-weigh he

6、parin)結合目標multiplemultiplelow(較specific)監測指標inr(international normalized ration)aptt, plt countplt count劑量調整yesyeslow(幾乎全部的病都適用)血小板減少副作用no2-5%1-2%warfarin機轉1. 結合並抑制vitamin k1 reductase 和 vitamin k1 epoxide reductase使vitamink 無法再利用2. vit k在體內可和clotting factor ii，vii，ix，x(2，7，9，10)反應，促進凝血，所以影響vit k的吸收

7、即可影響凝血能力藥效學1. 藥效強度：s form：r form 3：12. 服藥過後12天可看到藥效，但710天後才會看到steady-state禁忌1. 先天或後天凝血因子缺乏2. 腸胃道(gi)和泌尿系統(gu)有潰瘍3. 近期內動手術、外傷(trauma)、腰椎麻醉(lumbar block anthesia)、動脈血管瘤(arterial aneurysm)4. 惡性高血壓(maliganant htn)、視網膜病變(retinopathy)、食道靜脈曲張(esophagel varices)5. 會有生命危險的墮胎(life-threatening abortion)、子癲癇症(e

8、clampsia)、子癲癇症初期(preeclampsia)6. 血小板數彽下(thrombocytopenia)、血液異常的疾病(blood dyscrasias)用法與劑量1. 不可以給予loading dose2. 初始劑量：25 mg3. 通常看到的是qd或qod因為其作用長效。若看到qid或bid是不可行的!4. maintenance dose：視inr值作調整。未給抗凝血劑前，inr標準值為1療效監測1. plasma pt (prothrombin time)：現已少用，因試劑的不同數值也會不同，判讀沒有標準性，單位為秒2. inr(international normaliz

9、ed ratio)：(1) 一般病人：用藥時範圍在2.03.0(取2.5)(2)prosthetic valve具有人工瓣膜的病人：2.53.5(取3)3. 新式的瓣膜2.5即可，若是舊式的人工瓣膜則需要到3.04. 監測的時間：給藥後的57天(因達到steady-state需要7-10天，所以達到steady-stat可再監測一次劑量調整1. 目標：inr：232. 若一開始給予的藥物劑量過高導致inr值太高時，根據warfarin reversible guideline要給予vit k1或降低劑量至正常值特別族群用藥1. 懷孕婦女：禁用(致畸胎等級為x)，可改用lmwh(im)2. 肝腎

10、功能差的病人：不需特別調整劑量3. 老年人：須小心監控4. 血液透析病人：此藥物不能被透析，中毒時不能用血液透析解毒，要打vit k拮抗藥物交互作用副作用vitamin k1 (phytonadione)適應症出血疾病，口服抗凝血劑的拮抗 (尤其是warfarin)劑量1. 成人劑量：2.525 mg 皮下(sc)/靜脈(iv)注射(極少的情況下會使用到50mg)2. 小兒劑量：(1.)預防：出生內1小時內im/sc注射0.51 mg(2.)治療：1mg sc或im副作用皮膚反應(im)，過敏性反應(iv或im)藥品規格amp 10 mg 1 ml投藥途徑1. 通常喜歡使用皮下注射，只有在無可

11、避免的情況下才使用iv或im；使用iv或im有時候發生嚴重到致命的反應2. 使用iv bolus時速度一定要慢，ivp的速度不能超過1 mg/min其他無法拮抗heparin造成的anticoagulation(過度抗凝血作用)heparin機轉heparin幫助atiii和clotting enzyme結合(與凝血因子iia、ix、xi、xii有關)使其失去活性(主要為iia)用法與劑量1. loadind dose：80 u/kg bolus和18 u/kg/h infusion2. 冠狀動脈血栓症狀、non-stmi：6070 u/kg bolus和1215 u/kg/h infusio

12、n(max 5000 u/ 1000 u/h)3. 使用血栓溶解劑rt-pa的stmi：60 u/kg bolus和12 u/kg/h infusion(max 4000 u/ 1000 u/h)4. 使用glycoprotein iib/iiia 抑制劑的冠狀動脈介入治療(pci)：bolus 70 u/kg，在活化凝血時間(act)達到200秒時，使用額外的bolus療效監測appt(活化凝血酶原時間)：標準值約在正常值(28-34秒)的1.52.5倍之間(6080秒)，q6h測一次過量時的治療1. iv bolus protamine： (1) 1 mg 100 u ufh(2)副作用：

13、低血壓、心搏減緩、過敏(3)iv ufh的半衰期約60 min2.當不能用protamine 時則用支持性療法與輸血治療副作用出血、免疫調控血小板的活化immune mediated platelet activation(造成hit-heparin誘發的血小板低下(thrombocytopenia)、heparin造成的骨質酥鬆(因heparin會與骨母細胞結合)immune mediated platelet activation(造成hit-heparin誘發的血小板低下定義血小板比基本量還少50 %，或是小於150000/ltype i1. 過渡期，和免疫反應無關，只是藥物過用過程2.

14、 很早發生，在使用開始的4天以內(一般12天就會發生)3. 可逆而且沒有症狀(可以不用處理)type ii1. 嚴重，和免疫反應有關2. 典型是在開始使用heparin之後的4-14天發生，但是第二此使用的話可能在12小時內就發生3. 和栓塞的併發症有關4. 治療藥物：argatrobin、lepirudin、danaproid、fondaparinux、bivalirudin(這些藥物台灣都沒有)5. 血小板恢復正常後才能使用warfarin治療原本的疾病lmwh機轉1. 藉由活化ay來達到抗凝血的作用、抑制凝血因子xa活化2. 皮下注射可以以達到100%生體可用率3. 抑制凝血因子xa活化

15、能力會在35小時內達到最高，q6h監測一次4. 使用warfarin的病人如果要進行手術，手術前1週就要停藥，用heparin、lmwh術前8小時停藥即可用法用量enoxaparinnadroparin劑量1. dvt：1 mg/kg sc q12h或1.5 mg/kg q24h持續5天最多17天2. 術後預防dvt：30 mg sc q12h 1224小時，連續用14天3. 預防dvt，降低習性發作時的致死率：40 mg sc qd用14天4. 在心絞痛、non-q-wave心肌梗塞時預防局部缺血： 1 mg/kg sc q12h 用212天，可併用asprin1. 一般手術預防dvt：0.3 ml sc 至少7天，第一劑量要在術後24小給予2. 整形手術預防dvt：起始劑量要在手術前12小時內給予及手術後12小時內給予，然後0.1 ml/kg qd至少用10天禁忌症enoaprin引起的血小板減少、對benzyl alcohol過敏腦血管、急性出血(瀰漫性血管內凝血除外)、嚴重和頑固高血壓、腦動脈瘤、嚴重胃或12指腸潰瘍、急性細菌內心膜炎、dm視神經病變、使用nadroparin病人(有hit病史)的體外凝集呈陽性副作用紅斑、血腫、心房震顫、心衰竭、肺水腫、過敏反應、l