2014中国专家共识硝酸酯类

1、2014,中国专家共识：硝酸,酯类药物静脉应用建议,硝酸酯类的临床应用,硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭,心衰）及高血压急症的急危重症期,口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定,期治疗,急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动,力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药,物治疗效果,稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量,减少耐药、改善预后,硝酸酯类药物作用机制,通过提供外源性一氧化氮,NO,分子而起到扩张,静脉、小动脉、冠脉作用,通过促进合成前列环素,PGI2,抑制血栓素,A2(TXA2,增加血小板内环磷酸鸟苷,cGMP,浓度，从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活,性作用,通过抑制血

2、管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心,室腔扩张，改善心室重构,硝酸酯类静脉制剂在,ACS,中的应用,硝酸酯类药物静脉应用改善急性心肌缺血的机制,硝酸酯类药物具有血管扩张作用，通过减轻左室前负,荷，降低左室舒张末期容量，使心肌氧耗量下降,扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病变区的冠脉和,侧支血管，使血液易从心外膜向心内膜缺血区流动,从而增加缺血区的血流量,扩张外周动脉作用，降低左室后负荷,硝酸酯类静脉制剂在,ACS,中的应用,硝酸酯类药物静脉应用在,ACS,治疗中的定位,改善缺血相关症状,缩小心肌梗死面积,硝酸酯类药物静脉应用可通过改善心肌缺血，缩小,急性心肌梗死面积，尤其是未进行再灌注治疗的患,者,未

3、接受血运重建的患者，硝酸异山梨酯静脉应用组,与对照组相比心肌梗死面积明显缩小；在溶栓治疗,的患者中，硝酸异山梨酯静脉应用与对照组相比,未能进一步减小患者心肌梗死的面积,硝酸酯类静脉制剂在,ACS,中的应用,ACS,时应用指征,ACS,发病,48h,内为控制心肌缺血，或为控制合并存在,的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。症状缓,解后,12-24h,可停止静脉用药,硝酸酯类静脉制剂在,ACS,中的应用,ACS,时硝酸酯类药物静脉应用注意事项,处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系,硝酸酯、受体阻滞剂及钙拮抗剂是抗心肌缺血的,三大类药物。硝酸酯类药物与受体阻滞剂均为抗,心肌缺血的首选药物,A

4、CS,时硝酸酯类药物与受体,阻滞剂常联合应用，如出现低血压等不能耐受情况,时，应优先保留受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物,下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物,硝酸酯类静脉制剂在急性心衰或慢性,心衰加重期的应用,硝酸酯类药物改善心衰的作用机制,通过扩张静脉，降低心室舒张末期压，降低前负荷,扩张阻力血管，降低后负荷,降低肺动脉舒张压、肺动脉平均压，降低肺动脉楔嵌压，缓,解肺淤血和肺水肿，显著改善患者症状,硝酸酯类药物静脉应用在心衰治疗中的定位,改善血流动力学状态，缓解心衰相关症状，为急性心衰或慢,性心衰加重期首选治疗措施,一旦血流动力学状态稳定，应转向能够改善心血管预后的,受体阻滞剂、转换酶抑制剂治

5、疗以及基础疾病本身的治疗,硝酸酯类静脉制剂在急性心衰或慢性,心衰加重期的应用,适用范围,ACS,缺血性心肌病、心肌病（扩,张性、围产期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜,病（以瓣膜反流为主的）、高血压等合并的急,性左心衰或慢性心衰急性加重期,硝酸酯类血管扩张剂静脉应用主要用于左心衰,或以左心衰为主的全心衰,硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时,注意事项,硝酸酯类药物与硝普钠的选择,硝普钠易导致冠脉“窃血”现象。缺血区心肌由于组织代谢,的原因，微动脉已经出现扩张，硝普钠具有扩张微动脉作用,应用后主要使非缺血区的微动脉扩张，造成冠脉血流流向非,缺血区，形成冠脉“窃血”现象,硝普钠可产生羟自由基及过氧亚硝酸根

6、而致脂质过氧化，出,现细胞水平的毒性作用,肝肾功能不全患者由于硝普钠代谢及清除受到影响，易致氰,化物蓄积,硝普钠主要用于高血压伴急性左心衰的患者。硝酸酯类药物,主要用于冠心病合并心衰的患者；硝酸酯类药物对动脉血压,影响相对小，可用于不伴有血压升高的心衰患者，如扩张性,心肌病等,硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时,注意事项,对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病,限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾,病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主的心,衰发作，硝酸酯类血管扩张剂易致低血压，应,慎用,高血压急症,高血压急症是指血压明显升高(180/120,mmHg,伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌,梗死、

7、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、卒中,主动脉夹层）的一组临床综合征,静脉硝酸酯类药物常用于,ACS,心衰合并血压,升高的高血压急症,硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织,灌注压，不建议用于出血性或缺血性卒中伴高,血压患者。对于其他非,ACS,相关的高血压急症,应优先使用指南推荐的其他降压药物,CABG,围手术期和经皮冠脉造影或介,入术中的应用,CABG,围手术期高血压发生率为,33%-61,静,脉硝酸酯类可用于控制围手术期高血压、心肌,缺血,冠脉内注射硝酸酯类药物后若狭窄迅速明显减,轻或消失，提示由冠脉痉挛所致；若狭窄更加,严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致,合理剂型,硝酸酯类静脉制剂的合理

8、剂型应具备如下特点,迅速起效并达到稳态；不易引起心动过速；不,易引起低血压；半衰期较短，方便调节,硝酸甘油及硝酸异山梨酯静脉制剂具有上述特,征，为合理剂型,硝酸酯类药物静脉应用剂量,硝酸甘油：起始剂量,5,10g/min，每,3-5,分钟,以,5,10g/min递增剂量，剂量上限一般不超,过200g/min。硝酸甘油注射剂经导管冠脉内,注射，常用剂量为200g/次。若冠脉痉挛持续,存在，可以持续静脉滴注,硝酸异山梨酯：初始剂量,1,2mg/h,根据个体,需要每,5,l5,分钟以,1mg/h,调整剂量，剂量上限,一般不超过,8,10mg/h,硝酸异山梨酯经导管,冠脉内注射剂量为,2mg,次,静脉

9、用药持续时间,控制心肌缺血时，一般在病情稳定后,12,24h,逐渐停用,控制心衰时，一般在病情稳定后,24,48h,逐渐,停用。在减量或停止静脉用药后病情反复，常,需重新静脉用药，同时调整口服用药，直至病,情稳定,用于控制血压时，一旦血压控制达到靶目标,口服药物已经起效时，即可停用静脉药物，转,为口服药物进一步控制血压,预防硝酸酯耐药性的常用方法,小剂量、间断使用静脉硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每,天提供,10-12h,的无药期,每天使用,12h,硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除,偏心方法口服硝酸酯，保证,10-12,小时的无硝酸酯浓度,期,nitrate free interval,或低硝酸酯浓度期,

10、nitrate,low interval,巯基供体类药物、受体阻滞剂、他汀,ACEI,或,ARB,以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益,在无硝酸酯覆盖的时段可加用受体阻滞剂,Ca2,拮,抗剂等预防心绞痛和血管效应，心绞痛一旦发作可临,时舌下含服硝酸甘油等终止发作,药物的联合应用及相互作用,硝酸酯类药物与磷酸二酯酶抑制剂,静脉应用硝酸酯类药物与肝素的相互作用,静脉应用硝酸酯类药物的不良反应,头痛,低血压,眼压升高,颅内压升高,心率加快,高铁血红蛋白水平升高,总结概要,硝酸酯类药物具有剂量依赖性的扩张静脉、小动脉的,作用以及扩张冠脉作用,临床适应证,ACS,急性心衰,慢性心衰加重期、高血,压急症,C