流行性出血热彭新海

1、肾综合征出血热,六安市人民医院感染科 赵德成,肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syudrome, HFRS），是世界上分布最广、发病数量最多、危害最大的一种疾病。1982年，WHO统一命名为肾综合征出血热。为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现,病原学 归属布尼亚病毒科（Bungaviridae）的汉坦病毒属，统称汉坦病毒。根据血清学检查：汉坦病毒至少可分为20型，其中4型经WHO汉坦病毒参考中心认定：汉滩、汉城、普马拿、希望山四种病毒。 引起人类HFRS为：汉滩、汉城、普马拿、贝尔格莱德多布拉伐病毒。

2、 我国主要是汉滩、汉城（鼠,病毒基因结构及特征： 汉坦病毒是由核心和表膜组成，其基因组位于核心部分，含有三段单股负链RNA。即大（L）、中（M）和小（S）三个基因断。 LL片段基因只编码一种蛋白质，即RNA聚合酶。 M编码包含G1和G2的两个糖蛋白的前体大蛋白膜蛋白 S只编码一种蛋白、核衣壳蛋白（结构蛋白）NP,糖蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇。抗原出现最早，有利早期诊断。 膜蛋白含中和抗原和血凝抗原，诱导宿主产生具有保护作用的中和抗体,流行病学 一、宿主动物和传染源： 在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动和传染源，林区则是大林姬鼠。为多宿主性的自然疫源性动物源性疾病,二、传播途径：5种

3、 动物源传播： 1呼吸道：鼠类的病毒排泄物如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成的气溶胶，能通过呼吸道而感染人体。 2消化道：口腔、胃粘膜感染。 3接触传播：被鼠咬伤或破损伤。 4.母婴传播：孕妇感染后可经胎盘感染胎儿。 5.虫媒传播：曾有报告寄生于鼠类身上的革螨或恙螨具有传播作用,人群易感性和免疫力 地区性：主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。目前世界上31个发病国家和地区中，我国疫情最重，次为俄罗斯、韩国和芬兰。 季节性和周期性：虽然本病四季均可发病，黑线姬鼠传播者以11月至次年1月份为高峰，5-7月为小高峰。家鼠传播者3-5月为高峰，相隔数年有一次较大流行。 季节性：一年四季均可发病

4、，但有明显高峰季节 人群分布：男女 青壮年多 农民多 易感性：人群普通易感，本病隐性感染率为2.5-4.3,发病机理与病理解剖 HFRS的发病机制 ：病毒作为始动因素，一方面可直接导致感染脏器和功能损害，另一方面，可激发机体的免疫应答。此外，机体神经内分泌的变化、炎症介质及血管性物质的释放以及严重的内环境紊乱，使病情错综复杂。 病毒进入人体后随血流侵入血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾、淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血流引起病毒血症。由于病毒感染和感染后引起的免疫反应导致细胞结构和器官功能损害,一、病毒直接致病学说 病毒直接致病必须满足3个条件： （1）在感染组织或器官中检出HV抗原或V。

5、 （2）伴有明显的病理改变。 （3）所见病理损害非继发性损害或异常免疫应答所致,二、关于免疫发病学说 1大多数病人为中青年者，且中青年病人危重型较多，说明免疫应答强弱与发病轻重有密切关系 。 2动物实验证明：幼龄鼠死亡率新生乳小鼠，表明免疫病理损害在HFRS发病过程中均起重要作用。 3临床观察I型与型变态反应有关的免疫检测指标的消长与临床病情发展，病期的演进等密切相关,三、各种细胞因子和介质的作用 EHFV能诱发机体的巨噬细胞和T细胞等释放各种细胞因子和介质，其中：白介1TNF引起发热，一定量TNF能引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素II等的升高，能显著减少肾血流量和肾小球

6、滤过率，促进肾功能衰竭,病理生理：基本病理变化 1休克：本病病程的37d常出现低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称继发性休克,2出血： 血管的损伤； 血小板减少和功能障碍； 肝素类物质； DIC所致凝血机制异常,3急性肾功能衰竭： 肾血流不足； 肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤； 肾间质水肿和出血； 肾小球微血栓形成和缺血性坏死； 肾素、血管紧张素激活； 肾小管管腔被蛋白，管型所阻塞,病理解剖： 1血管病变：基本病变是小血管内皮细胞肿胀，变性和坏死。 2肾脏病变：脏器病变以肾脏最明显。 3心脏：右心房内膜下广泛出血甚达肌层或心外膜下。 4脑垂体及其它脏器：垂体肿大、前叶显著充血、出血

7、和凝固性坏死,临床表现 不同年度、地区、季节、类型、年龄不同而千差万别 主要三大主症：发热、出血、肾损害 五期经过： 潜伏期和前驱症状： 潜伏期446d，一般714d，多数急起，无前驱症，少数缓起，前驱不典型。 典型发病者发热是本病最早出现的症状 出血见于HFRS整个病程，程度轻重不一 严重出血是本病死亡的主要原因之一 急性肾衰大多可逆，少数转为慢性肾损害,一、发热期：表现发热、全身中毒症状、毛细血管损害、出血、肾损害。 1发热：常在3940之间，稽留热和弛张热多见。热程3-7天，亦有10天以上,2全身中毒症状： 三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。 消化道症状：铰痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有呕血、便血

8、。 神经精神症状： 部分患者出现嗜睡、烦躁、抽搐,3毛细血管损害充血、出血、渗出水肿 三红征（皮肤）面颈、前胸部充血。 口、咽部粘膜充血、水肿、软腭充血网状、针尖样出血点。 眼结合膜充血、眼结合膜充血、无溢泪及分泌物。 粘膜三红：眼球结合膜、咽与软腭、舌质。 少数有腔道出血：鼻、咯血、便血、血尿等。 渗出：水肿为特征性表现 三肿征球结膜水肿、面部水肿、眼睑水肿。 球结膜水肿最常见：具有较大的意义，分3度：轻：内、外眦波纹；中：睁眼有水肿；重：隆起的球结合膜呈鲜荔枝肉般突出眼裂,4肾损害： 可见蛋白尿、血尿、管型尿 颗粒管型提示肾小管受损重。逢尿必查。 发热期危重症候群及其临床意义： 高热不退6

9、天 频繁呃逆、呕吐、腹痛、腹泻，尤其伴有血压下降者。 剧烈腹痛、腹肌紧张提示腹腔出血，后腹膜水肿或肾脏破裂。 严重渗出、血液高度浓缩者，易休克,颜面及球结合膜出血严重者，警惕颅内出血。 HR快，奔马律及心脏异常体征者，提示心肌受损重，后期易发心衰性肺水肿。 意识障碍中毒性脑病，病毒性脑炎或脑水肿。 Pt50109L 导致出血加剧。 34病日尿白尿+，有颗粒管型及肉眼血尿者，提示肾损害早病重。 有类白血病反应者 WBC30109L，提示病重,二、低血压休克期：一般发生在4-6天，迟者8-9天，发热期症状加剧，出现低血压休克自身的临床表现动态过程，两期症状和体征常同时存在。短者数小时，长者可达6天

10、，一般为1-3天。少数顽固休克，可促进DIC、脑水种、急性肾功能衰竭的发生,三、少尿期： 24小时尿量少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。 非少尿型肾功衰,少尿期主要表现是尿毒症： 尚有其它表现：消化道表现 。 呼吸道 。 高血容量综合征 。 酸中毒： 肾小球滤过率 肾小管受损，HCO3-重吸收，碱储备 组织损伤，出血、感染、摄食减少自身组织蛋白分解，代谢增强，酸性产物,多尿期： 移行期：尿量400ml2000ml 。 多尿早期：尿量达2000ml以上 。 多尿后期：每日尿量3000ml,多尿期危重症： 严重继发感染，营养障碍综合征，大出血，继发性休克。 恢复期：90有各种症候群 N官能

11、症状； 周围神经障碍、麻木、痛觉障碍； 肾病样改变； 肝病症状； 出血； 内分泌障碍,实验室检查 1血常规 白细胞总数，中性粒细胞 ，淋巴细胞 ， 异型淋巴细胞： 轻、中型15，重型15，危重型不但出现异淋，而且可出现幼稚型和原始型淋巴细胞。 RBC， Hb，Bpt,2尿常规 尿蛋白 血尿 管型 尿膜状物,3血生化 4凝血功能 5免疫学检查： 特异性抗原检查 特异性抗体 ：IgM, IgG,并发症 1腔道出血 2中枢神经系并发症 3肺水肿 ARDS、成人呼吸窘迫综合征。 心衰性肺水肿,其他： a、继发性呼吸系，泌尿系感染。 b、自发性肾破裂，右侧多（右肾静脉回流途径不广泛）。 c、心肌 肝损害

12、,诊断与鉴别诊断 1、诊断依据: 临床： （三痛）发热、中毒症： （三红）充血、出血外渗、肾损害 5期经过，不经典者可以越期或前三期重叠。 热退后症状加重是其特点,流行病学资料：流行季节、进入疫区工作、居住、逗留与鼠等带毒动物有接触，食用污染食物，发病日与接触时间在潜伏期内746d。 实验检查：a、WBC总数，正常or V，Pt，分类见异 淋。 b、尿蛋白或进行性增加，并出现RBC和管型，BUN，尿中有膜状物。 c、HFRS特异性Ag或Ab(,鉴别诊断 发热期上呼道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢。 休克期感染性休克鉴别。 少 尿急性肾炎，其他原因肾功衰。 出血明显消化溃疡、血小板减少性紫癜，DIC,预后：病死率从10%降为3%-5,治疗 综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗。 “三早一就”：早诊断、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键。 把好四关是治疗本病的重要环节（休克、肾衰、出血、感染,一、发热期 是本病治疗的关键。 原则：抗病毒，减轻中毒症状，减轻外伤，预防DIC。 二、低血压休克期：补容、纠酸、改善微循环。 三、少尿期：稳 促 导 透 四、多尿期：原则；移行期和多尿早期治疗同少尿期。 五、恢复期：补充营养、注意休息、定期复查肾功能,并发症