糖尿病足与周围血管病变

1、糖尿病足与周围血管病变 中南大学湘雅二医院 代谢内分泌研究所 王海雄,全球糖尿病及IGT发病情况和绝对人数,全球糖尿病足病变,糖尿病足病变 从皮肤干燥、变薄到霉菌感染、皮肤溃疡、截肢 发达国家 5的糖尿病患者就诊时有足溃疡 15的糖尿病患者一生中至少发生过一次足溃疡 住院患者中，五分之一是有足溃疡 发展中国家 缺数据 患病率更高，与赤足行走和不合适的鞋有关,下肢截肢的流行病学,一半的截肢见于糖尿病患者 在一些特殊人群和地区，截肢率很高 既有种族、年龄等因素 也有截肢记录是否齐全等因素 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍，但报告的截肢率变化很大，少的5/万例糖尿病患者，多的180/万例糖尿

2、病患者 发展中国家缺这方面的数据 荷兰的截肢率已经下降到10年前的30,瑞典、丹麦、英国、西班牙等国的截肢率也有相似的下降 截肢率下降的原因之一是糖尿病患者能够方便地接受到专业的足病护理和治疗 总的趋势是，具有专业的糖尿病足诊治中心的国家，截肢率下降60 多学科的协作，包括了足病预防 对糖尿病患者和医护人员实施糖尿病足护理和预防的教育，包括选择合适的鞋袜,膝以上截肢的死亡率高 截肢死亡率达10 截肢后1年内死亡率则达到30 截肢后3年内死亡率达到50 截肢后5年内死亡率达到70 截肢的患者通常有多种糖尿病并发症,为了了解我国糖尿病足的患病情况及其相关因素，于2004年由全国14所医院协作，对糖

3、尿病足患者进行了调查,我国部分省市糖尿病足现状分析,结 果,634例患者中男性366例（57.7%）、女性268(42.3%) 平均年龄65.6510.99岁 70-80岁组足病患病率最高，高达37.60 糖尿病病程 115.9890.33月 以10-20年病程组患病率最高，达33.87 文化程度 以初小和初中文化程度患病率高，分别为26.89、26.72 职业分布 糖尿病足患者以离退休人员为主，占47.56 经济收入分析 月薪500 1000元为最高，占31.28,糖尿病足患者足局部情况 合并1处溃疡为221例，为 34.9 合并2处溃疡87例，为 13.7 合并3处溃疡78例，为 12.3

4、 376例足溃疡患者中 皮肤表面溃疡177例，占47.07 影响到肌肉溃疡130例，占34.57 影响到骨组织69例，占18.45 合并感染者262例、占69.7,足溃疡患者中，坏疽者112例、占18.36 足趾坏疽96例，占88.07 踝部坏疽10例，占9.17 小腿坏疽 3例，占2.75 坏疽性质中 干性坏疽54例， 占49.09 湿性坏疽26例， 占23.64 混合性坏疽30例，占27.27,结 论,糖尿病足常见于老年人，尤其是文化程度低、经济条件差者 糖尿病足患者中一半以上合并高血压，常合并的糖尿病微血管并发症，依次为周围神经病、眼底病和肾病 足溃疡大多为单发的表浅溃疡，70合并感染,

5、糖尿病足的定义和有关名词,糖尿病足与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏 WHO的定义,常见的糖尿病足病变溃疡和坏疽 表皮溃疡皮肤全层损伤但未扩展到真皮层 深部溃疡皮肤全层损伤并扩展到真皮层，可能还涉及到肌肉、肌腱、骨和关节等 少见的足病变 Charcot关节病和神经性水肿,糖尿病足病变的分类和分级,病因分类： 神经性、缺血性和混合性 病情的严重程度分级： Wagner分级法 TEXAS大学糖尿病足分类方法,糖尿病足的Wagner分级法,临床表现 0级-发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 1级-表面溃疡，临床上无感染 2级-较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓

6、肿或骨的感染 3级-深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级-局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5级-全足坏疽,糖尿病足的Wagner分级法,0级 指的是有发生溃疡高度危险因素的足,足溃疡和坏疽的高危因素,神经病变 感觉 运动 自主 周围血管病变 以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、Charcot足 并有胼胝 失明或视力严重减退,足溃疡和坏疽的高危因素,合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏 三分之一左右65岁以上老人做不到足的自我保护 在新发生足溃疡的患者中，只有不到25%的人认识到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行过足的检查 从

7、未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致截肢率增加两倍 用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉,糖尿病足的Wagner分级法,1级 足皮肤表面溃疡 临床上无感染,糖尿病足的Wagner分级法,2级 较深的、穿透性溃疡 常合并蜂窝组织炎 无骨髓炎或深部脓肿 溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌,Wagner分级法-2级,糖尿病足的Wagner分级法,3级 深部溃疡 常影响到骨组织 并有深部脓肿或骨髓炎,75岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-线表现,糖尿病足的Wagner分级法,4级 缺血性溃疡 局部的或足特殊部位的坏疽 坏死组织可合并感染 合并神经病变 没有疼痛的坏疽即提示神经病变

8、,糖尿病足的Wagner分级法-4级,糖尿病足的Wagner分级法,5级 全足坏疽 大动脉阻塞起着主要作用,TEXAS大学糖尿病足分类方法,分类 1、溃疡史 2、表浅溃疡 3、深及肌腱 4、骨与关节,分级 A、无感染、缺血 B、感染 C、缺血 D、感染并缺血,TEXAS大学糖尿病足分类方法,结论 截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增加 非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢 溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍 感染和缺血并存，截肢率增加近90倍,英国学者的简易分期,糖尿病足的分期 1期，正常的足 2期，高危的足 3期，溃疡的足 4期，感染的足 5期，坏死的足 6期，不能保留的足,神经病性足的诊断

9、与处理,诊断 尼龙单丝、痛感觉与振动觉测定、温度觉测定 足底的压力测定 处理 全身的 控制糖尿病、戒烟、纠正营养不良和贫血，等 局部的纠正足部畸形 去除胼胝 合适的鞋袜 石膏支具 创面的 预防足溃疡的措施,神经病变足的治疗,神经性病变的处理,仔细检查双足 典型的溃疡发生于足的压力承受点特别是足跟和跖骨头。溃疡周围为胼胝 神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等,神经性足溃疡的处理,适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合 处理的关键是要减轻原发病变造成的压力 可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力,减轻压力的重要性,改善局部血液循环 加速急

10、性糖尿病足溃疡愈合过程 预防高危足发展为糖尿病足溃疡 减轻由于足底压力增加造成的疼痛 减少截肢,周围动脉闭塞性病变(ASO)是糖尿病足的重要发病因素,血管堵塞与症状的关系,糖尿病患者長期高血糖导致各种代謝异常，引起动脉硬化性血管障害血栓形成。 糖尿病合并闭塞性动脉硬化症患者，血液高凝状态；血管中膜钙化，导致血管扩张能力下降,NOV末梢：37,監修：東京女子医科大学 糖尿病 講師，新城孝道,糖尿病合并ASO血栓形成増强,糖尿病合并ASO血栓形成增强特征,血管壁高度障碍（动脉硬化性变化） 多见全身性的动脉内膜高度肥厚及中膜钙化 -血管扩张能力降低 狭窄部的切应力、红细胞变形能力降低、动静脉瘘的形成

11、、血液性状的异常（凝血功能亢进、纤溶能力下降、血小板功能亢进） -血液高凝状态,动脉粥样硬化性病变:普通形态学分类,广泛存在的斑块:常存在于非糖尿病患者中，经常表现为散在的偏心性局限性病变，不对称的分布于动脉壁。 广泛的动脉硬化，可能是钙化:在动脉硬化和糖尿病患者中都可发现 弥漫性中膜钙化:是典型的影响膝下血管的糖尿病血管病变,Stary C. et Coll.:Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1995;15:1512-1531,一般形态差异和机械性能,血管粥状硬化的病灶 : 斑块不对称分布和延伸，出现偏心血管内膜以及内侧

12、动脉粥样硬化 无规律的弹性丧失。 这是冠心病（CHD）最常见的临床迹象。 糖尿病患者的动脉病: 因结缔组织变形 (无伸缩性)和动脉中膜钙化而导致血管壁增厚 弹性损失扩散,周围血管病变-动脉中层钙化导致血管毫无弹性,血管病变,血管钙化,糖尿病和非糖尿病患者的不同,糖尿病和外周动脉疾病(PAD,在同时患有糖尿病和外周血管性疾病的患者中，常常会仅累及膝下动脉，并几乎都合并神经病变。 这些病人大多无症状或带有非常轻微的症状（比如疲劳或机能低下），但不会出现明显的跛行症状。 糖尿病-PAD患者病症出现的较晚，通常检查出时已经患有肢体缺血疾病，症状为静息痛、组织缺损或组织腐烂,糖尿病下肢PAD的特点,病变

13、广泛 多部位、多节段 小血管病变 并有微血管病变 手术效果相对差 内科治疗为主,PAD的临床诊断血管脉搏触诊,Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions Eiji Suzuki, MD, Atsunori Kashiwagi, MD, Shigehiro Morikawa Department of Medicine and Molecular Neurobiology Research CenterShiga University of Medical Science, Shiga, Japan,normal art

14、erial elasticity 正常有弹性动脉血管,Intermediate 中等度,stiffer arteries 僵硬动脉血管,normal arterial elasticity,intermediate,stiffer arteries,3D PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patients,monofilament VPT, 脉搏, TcPO2, 多普勒(ABI,C.L.I. (PAD,Angiography 造影,PTA / Bypass搭桥,SURGERY 外科,Neuropathy 神经病变,Rx (MRI,

15、Charcot Deformity畸形,Weight bearing relief 解除重量支撑点的压迫,HEALING 愈合,EDUCATION 12:96-102 溃疡(常在疾病初期!)，甚至已经愈合。 明显的跛行(常缺乏 神经病变!) Diabetes Care. 2001; 24:78-83 经皮氧分压较低 (TcPO2 30-50mmHg) J Vasc Surg 31, 1, 2000,糖尿病的基本治疗,加强血糖监测 糖尿病足的患者并发症多,尤其是合并神经病变，自我感知血糖的能力很差，加强血糖监测是控制病情的基本措施 用好胰岛素 糖尿病足患者往往是病程长，病情控制差，单用口服降糖药

16、效果差 胰岛素是促合成激素 严格控制好血糖,内科治疗,控制糖代谢用好胰岛素 纠正贫血 降脂、戒烟等预防措施 抗血小板聚集药物及血管扩张药物 654-2、肝素、西洛他唑、前列腺素E1、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱等，诺保思泰、德纳等临床新药达到恢复部分血运作用 中药有一定的作用,手术治疗PAD的介入治疗血管内超声消融治疗糖尿病足自体外周血干细胞移植治疗下肢动脉硬化性闭塞症蛆虫疗法,治疗外科及其他治疗方法,糖尿病足治疗方面需要特别注意的问题,整体与局部的结合综合治疗 不同学科的结合多学科协作 防治结合预防为主，教育优先 全面评估，科学经济 密而不疏，环环扣紧 医患沟通，避免矛盾,Charco

17、t 关节病,因中枢或周围神经性疾病导致患者失去关节深部感觉，不能自觉调整肢体的位置，使关节经常遭受比正常大得多的冲击、震荡和扭转性损伤引起的。 Charcot 关节病起病隐匿, 主要表现为疼痛和关节活动受限很少而关节肿胀和破坏非常明显，关节肿胀、畸形、不稳定和活动过度，扪之有囊性感，也可触及活动性硬块，局部痛觉减退和丧失，深反射消失,足踝部Charcot 关节病,Sella 等对足踝部Charcot 关节病分为五期： 0 期表现为局部肿胀、发热，足部有疼痛。X-ray:阴性，99锝扫描明显增强。铟和镓扫描正常。 I期关节周围有囊肿形成，腐蚀，局部骨质疏松，有时出现淀粉化。 II期表现为关节的半

18、脱位，通常出现在第2 楔状骨和第2 跖骨之间，并向外侧扩散。 III 期表现为关节脱位和足弓塌陷。 IV期为病变的最终阶段，病变开始愈合，进入稳定期，X 线表现为骨小梁穿过关节提示成熟愈合,Charcot 关节病病理,可分为肥大型和萎缩型两型。 二者主要区别在于新骨形成的多少，最常见的是以肥大型为主的混合型。 在肩、踝和膝关节主要表现为萎缩型关节炎改变，在肘部则萎缩和增生性改变均能见到,Charcot 关节病诊断,根据关节破坏严重但活动无明显受限且无明显疼痛，加上原发疾病的临床表现，Charcot 关节病到了晚期诊断比较容易，但早期和急性期往往误诊。 即使考虑到了Charcot 关节病，也会由于早期症状体征不典型，依据不足不能确诊，如按Charcot 关节病进行相应的保护治疗又会因病变发展停滞而无法确诊,Charcot 关节病治疗,早期治疗(糖尿病性Charcot 关节)，往往可使病变停滞。 如发展到晚期，则严重影响生存和生活质量，因此早诊断和进行预防治疗是关键。 1. 首先应仔细寻找原发病, 积极对原发病变进行治疗（控制糖尿病,Charcot 关节病治疗,2. 保守治疗（由于缺乏神经营养支配） a.减少关节面承重 b.早期利用支架保护病变关节，防止畸形 c.药物和其他治疗：二膦酸盐阻滞急性期Charcot 关节病发展；电磁刺激