药理学教学汕头大学新生儿及儿童用药-niu

1、新生儿及儿童用药,Yongdong Niu, Oncology Ph.D. Dept. of Pharmacology Tel,背景 第一部分 新生儿及儿童发育不同阶段的特点 一、新生儿 药动学特点 二、新生儿 药代学特点 三、新生儿常见疾病的用药 四、婴幼儿、学龄前和学龄期儿童用药 第二部分 新生儿及儿童合理用药原则,儿科，因患儿不会主诉病史/说不清、说不准病史，故有“哑科”之称,背景,中国第6次人口普查结果显示，我国014岁儿童超过2.2亿，约占人口总数的16.6%。 中国人口约13亿，儿童达4亿，约占人口总数的1/3。 我国第五次人口普查结果显示，我国总人数为12.9533亿，比10年前

2、增加了1.3亿。014岁的儿童为28979万人（2000年11月1 日,新生儿及儿童的生理特征,处于不断快速生长和发育过程中 生长：机体和器官的成熟 发育：生理功能上的完善,新生儿期 ： 婴儿期： 1岁 幼儿期：1-3岁 学龄前期：3-7岁 学龄期：6、7-12、13岁 青春期：11-12岁/13-14岁,年龄依赖性： 不同的年龄由于具有各自的生理特点而对药物反应的特殊性,第一节 新生儿及儿童发育不同阶段的特点,新生儿(neonate，newborn): 指离开母体(扎脐带)到出生后28天内的小儿。 从宫内到宫外，首次独立外界生存，需完成一系列适应性的改变：发育显著加快，体重增长迅速，各器官功

3、能渐趋完善；但抵御外界的侵袭能力较弱，表达能力较差。 因此，在新生儿这个比较特殊时期的药物治疗就应该充分考虑其特殊性,生理特征,脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢 随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大 血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内 皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收 个体差异很大。病理状况下，各功能均减弱,因此，新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径等，应随小儿成熟程度和病情不同而异,药物吸收,1. 新生儿出生后24-48h，胃液pH 值为1-3；10天后，胃液pH值达6-8，接近中性；后逐渐降低，2岁后，逐渐达到成

4、人水平。胃排空时间延长达6-8小时。肠管相对较长（8倍与身长；成人4-5倍身长），蠕动慢而不规则。 2. 新生儿肌内组织和皮下脂肪少、局部血流灌注不足，肌内注射吸收少、吸收缓慢，容易在局部蓄积而产生“储蓄效应,一、新生儿药动学特点,出生不久的新生儿，切忌用胶布、氧化锌药膏及膏药，容易引起接触性皮炎； 患皮肤病或进行皮肤消毒时，一般不使用刺激性很强的药物，如水杨酸、浓碘酊等，以免使皮肤发生水泡、脱皮及腐蚀。如必须使用，应从低浓度开始； 局部涂药面积不可过大，浓度不宜太高。如硼酸，一般用于小面积湿敷，毒性不大，但如果用于大面积皮肤涂药治疗，则可能发生急性中毒； 酒精用后不挥发也会中毒,3. 新生儿

5、体表面积相对较大，皮肤角化层薄，经皮肤吸收较成人迅速广泛，吸收过多易发生中毒反应（皮肤外用药慎用,白蛋白为胎儿白蛋白(与药物的亲和力低)，游离药物浓度相对成人和年长儿高； 新生儿易出现生理性血清胆红素升高和游离脂肪酸浓度增高，它们能置换与血浆蛋白结合的药物，使游离的药物浓度明显增高，导致药理作用增强，甚至出现毒性； 有些药物可与血清胆红素竞争白蛋白的结合部位，将胆红素置换出来，成为游离胆红素，新生儿血脑屏障功能不成熟，大量胆红素极易进入脑组织中，引起核黄疸。可引起高胆红素血症药物：吲哚美辛、维生素K、毛花苷C、地西泮、磺胺 、红霉素、肾上腺素等,4. 新生儿血浆总蛋白和白蛋白浓度较低,药物分布

6、,肝大但肝药酶不成熟,经肝代谢的药物 t1/2,胆汁不易排出,经胆汁排泄的药物易蓄积,药物不良反应,茶碱、地西泮、苯巴比妥,药物代谢,葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸结合力差,灰婴综合症,氯霉素,新生儿肾清除率低下,经肾排泄的原型药物 清除减慢 t1/2 青霉素G(6倍)、氨基糖苷类、 磺胺类、地高辛等,药物排泄,1. 出生一个月肾功能可迅速发育，提示：按日龄测得的药动学参数调整用药量和给药间隔 2. 肾血流量、肾小球滤过率6-12月成人水平 3. 肾小管排泌功能7-12月达成人水平 总体来讲，经肾排泄的药物总消除率高于成人,肾是药物排泄的主要器官； 新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少 新

7、生儿肾小球滤过率仅为成人25%-40%； 肾有效血流量仅为成人20%-40%； 肾小管排泄能力仅为成人20%-30,给药途径对新生儿药物吸收影响,二、新生儿药效学特点,新生儿应视具体药物选择给药途径，对危重新生儿最好选择静脉注射给药，因为吸收最快，药效最可靠。 有条件最好能够通过血药浓度监测来指导药物剂量，并根据药物半衰期决定给药间隔时间,新生儿药物监测的重要性,日龄、胎龄、病理等因素使不同的药物代谢有较大差异 新生儿时期个体差别较任何年龄组大 多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药 新生儿药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高23倍,需检测血药浓度的药物,

8、庆大霉素（中国独立自主研制成功的广谱抗生素，是新中国成立以来的伟大科技成果之一。它开始研制于1967年，成功鉴定在1969年底，取名“庆大霉素”，意指庆祝“九大”以及庆祝工人阶级的伟大 ）； 地高辛； 苯巴比妥； 氨茶碱； 氯霉素 （杆菌；广谱抗生素,三、新生儿常见疾病的合理用药,新生儿窒息 新生儿惊厥 新生儿败血症 新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿窒息,常见原因： 胎儿窘迫、呼吸中枢受抑制或损害 新生儿窒息的药物治疗： 1给氧（至青紫消失，呼吸平稳) 2纠酸(5%NaHCO3 + 25%GS，i.v.） 3. 强心(心内注射尼克刹米或1%肾上腺素) 4防感染,指由于产前、产时或产后的各种病因，使

9、胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病,新生儿惊厥,常见原因 缺氧缺血性脑病，颅内出血及低血钙 治疗 主要是积极治疗原发病，纠正生化代谢失调和抗惊厥,惊厥是痫性发作的常见形式，是儿科临床常见急症。儿童期发生率约为4%6%，以强直或阵挛等骨骼肌运动性发作为主要表现，常伴意识障碍,新生儿惊厥的治疗,纠正生化代谢失调 1纠正低血糖（25%GS i.v.） 2纠正低血钙 (10%葡萄糖酸钙) 3纠正Vit. B6缺乏(Vit.B6 ) 抗惊厥药物的应用 1地西泮(首选，维持时间更长；i.

10、v.) 2苯妥英钠（负荷量20mg/kg；N.S. i.v. 12h改为维持量） 3苯巴比妥(静注，速度小于50mg/min) 4水合氯醛(小于5ml，大腿外侧肌注射；安全有效,新生儿败血症,新生儿时期一种严重的感染性疾病。当病原体侵入新生儿血液中并且生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。新生儿败血症往往缺乏典型的临床表现，但进展迅速，病情险恶成为新生儿败血症的特点。 常见重症，病死率高。一旦疑为败血症，应及时取血培养，立即治疗。 新生儿病情进展快，须快速控制感染。 用药以静脉用药为宜。 在病原菌未明前，选用抗生素时，应兼顾球菌（青霉素）和杆菌（庆大、卡那） 新生儿的血脑屏障功能差，处理

11、不当，易发展为化脓性脑膜炎，其病死率高,新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿呼吸窘迫综合征是指出生后不久，出现的进行性呼吸困难、呼吸衰竭 病因主要是缺乏肺泡表面活性物质 病理特点是肺泡壁及细支气管壁上有嗜伊红的透明膜和肺不张，又称新生儿透明膜病,新生儿呼吸窘迫综合征,治疗是保暖、给氧、纠正电解质紊乱和酸中毒，并给予抗生素防感染，伴水肿者应降压。 氧疗时，先雾化，面罩给氧，正压给氧时浓度以40为宜，以间断给氧为宜,四、婴幼儿、学龄前和学龄期儿童的生理与用药特点,婴幼儿期儿童是指1个月3岁的儿童。 （一）婴幼儿生理特点： 体格发育显著加快，体重增长迅速，各器官功能渐趋完善，但抵御外界的侵袭能力较弱，表达能

12、力较差，特别注意婴幼儿时期儿童极易发生消化功能紊乱,二）婴幼儿用药特点,1.要注意药物的吸收、分布、代谢与消化不同于新生儿，也不同于年长儿和成人； 2.应密切注意有些药物通过不同的机制影响儿童的生长发育； 3.警惕某些药物，特别是中枢神经抑制性药物对智力、听力等某些中枢神经系统损害； 4.特别要关注某些婴幼儿很难表达或反映出来的药物早期不良反应； 5.要关切乳母用药对乳儿的影响,学龄前和学龄期儿童,学龄前和学龄期儿童指313岁儿童 （一）生理特点 生长发育速度较前缓慢，个体组织器官日趋成熟，各生理功能日趋完善，但水、电解质调节能力差，易受外界或疾病影响；后期由于激素分泌改变，生长发育快，第二性

13、征开始出现，步入儿童青春发育早期，逐渐向成人期过渡,可说服儿童主动服药，尽量口服，避免注射，应注意给药剂量和给药安全性。 儿童新陈代谢旺盛，代谢物排泄快，应注意药物引起的低钠、低钾、酸中毒等现象。 有些药物可能影响儿童的听力、肝肾功能、营养吸收等； 有些药物长期应用可影响生长发育等,二）用药特点,一、明确诊断，合理选药,根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物 1. 新生儿期慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸 2. 2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2岁为界限 避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物 例如喹诺酮类影响软骨发育，因此儿童禁用 慎用或禁用有明显毒性的药物,二、防止

14、抗生素、糖皮质激素的滥用,第二节、新生儿及儿童合理用药原则,三、选择合适的药物剂型及给药途径,口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等 注射剂型：与成人相同 皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等 吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等,婴幼儿常用药物剂型,剂型选择的依据,尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不变或不良后果 尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难 对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应 对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型，避免药物浪费，加重患者经济负担,给药途径,婴

15、幼儿常用给药途径 口服给药 注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，一般不用皮下注射 经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等 吸入或雾化治疗,途径选择的依据,根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药； 根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲； 根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗； 根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥,2010年版药典临床用药须知儿科常用药物剂量表采用的是：每次（日）药量/kg，可根据推荐的小儿剂量乘于小儿体重计算 对于药典或说明书未提供儿童剂量时，

16、可用以下公式：儿童用量=成人剂量儿童体重/70kg；此公式对年幼儿剂量偏小，而对年长儿，特别是体重过重儿，剂量偏大,四、严格掌握用药剂量,确定剂量,按年龄折算 按体重计算 按体表面积计算 最为科学,体重计算方法： 1岁： 1-3m 体重(kg)=出生时体重月龄0.7 4-6m 体重(kg)=出生时体重月龄0.6 7-12m 体重(kg)=出生时体重月龄0.5 1岁：体重(kg)=实足年龄28,按体重计算用药剂量： 儿童剂量,成人体重,成人剂量儿童体重,按年龄计算用药剂量： 0.01(14 +月龄)成人剂量(1岁) 0.04(5.5 + 年龄)成人剂量(1-14岁,按体表面积计算用药剂量： 体表

17、面积(m2)=体重(kg)0.0350.1 (30kg) 体重在30kg以上者，体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2 体表面积(m2)=0.0128体重(kg)0.0061身高(cm) 儿童用药量=儿童体表面积儿童剂量/m2,临床实际计算方法 儿童用药量=儿童体重(kg)给定儿童剂量 mg/(kgd) 注：给定儿童剂量由药品说明书提供,三种剂量计算方法的比较,患儿，1.5岁，体重12kg，因发热达39.8入院，既往有高 热惊厥史。入院后给予苯巴比妥钠肌注预防，说明书给定儿 童剂量是3-5mg/(kgd)，125mg/(m2)，成人剂量为100- 200mg/d，试用三种方式计算并比较给药剂量。 按年龄计算：0.04*（5.5+1.5）*100(200)=28(56)mg 按体重计算：100(200)*12/50=24(48)mg 按体表面积计算：(12*0.035+0.1)*125=65mg 按说明书给定儿童剂量计算：12*3(5)=36(60)mg 注意：如果计算的用药剂量超过成人规定剂量，则