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文档简介

附件5申请编号:受理编号:申请日期:受理日期:危险化学品建设项目 试生产（使用）方案备案表（试行）项目名称申请单位经办人 联系电话填写日期年月日江苏省安全生产监督管理局制样单位名称注册地址邮政编码营业执照号成立日期经济类型联系电话主要负责人分管安全负责人项目名称项目类型新建改建扩建生产装置储存装置项目地址项目负责人联系电话项目总投资安全投资开工时间竣工时间项目设立安全许可部门及审查意见书编号许可日期安全设施设计许可部门及审查意见书编号许可日期试生产（使用）范围试生产（使用）方案论证情况拟定的试生产（使用）起止时间申请单位意见：主要负责人：（申请单位盖章）（签字）年月日危险化学品建设项目试生产（使用）方案认可表建设项目名称安 全 设 施 设 计 单 位单位名称法定代表人通讯地址联系电话项目负责人资质级别证书编号认可意见：该建设项目安全设施的施工符合原设计文件要求。（加盖公章处）负责人：（签字）年月日安 全 设 施 施 工 单 位单位名称联系电话通讯地址资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人认可意见：该建设项目安全设施的施工符合设计文件和施工技术标准、 规范的要求。（加盖公章处）负责人：（签字）年月日监 理 单 位单位名称法定代表人通讯地址联系电话项目负责人资质级别证书编号认可意见：该建设项目安全设施的施工符合设计文件和施工

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