肿瘤的诊断与管理雅培

1、肿瘤的诊断和管理,肿瘤的概况及肿瘤标志物的定义,肿瘤标志物（ tumor marker, TM ） 是指在恶性肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的或是由机体对肿瘤反应而异常产生和 / 或升高的，反映肿瘤存在和生长的一类物质， 包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因产物等， 存在于病人的血液、体液、细胞或组织中，可用生物化学、免疫学及分子生物学等方法进行测定， 对肿瘤的辅助诊断、鉴别诊断、观察疗效、监测 复发 以及预后评价具有一定的价值。 概 况 在工业化国家，癌症是继心血管疾病之后第二位常见死因。在我国，癌症是居民死亡的主要原因之一，2000年我国居民每死亡5人中，就

2、有一个死于癌症。 1995年中国抗癌协会倡导发起的每年4月15号21号为全国肿瘤防治宣传周（4.15全国肿瘤防治宣传周,世界肿瘤免疫检测市场概况：2004年市场份额,世界市场份额 % 2004 肿瘤标志物总销售额 = $896* MM,世界范围内的肿瘤标志物免疫检测市场销量增长5% 2004年的销售是通过PSA及特定的肿瘤标志物如CA 19-9的检测用量增长而推动的。 预计到2009年的世界市场的年均增长率为5%，这是由于老龄人口增多所导致的检测量的上升，癌症发生率的上升以及筛查检测的增加而推动的,全球 $2.2 Billion,肿瘤标志物是继肝炎检测之后的第二大产品线,Source: ADD

3、 Finance, 2007 Plan Sales by Assay_Plat_Area.xls.08/24/06,试剂销售情况,全球 $2.2 Billion,肿瘤标志物是继肝炎检测之后的第二大产品线,Source: ADD Finance, 2007 Plan Sales by Assay_Plat_Area.xls.08/24/06,试剂销售情况,理想的肿瘤标志物,关键性标准,只从肿瘤组织内释放,能及早检测,具有器官特异性,能特异性给出肿瘤类型(大小/分期,灵敏度,阳性/阴性预见值,特异性,The Merck Manual, 2003,精密度,理想的肿瘤标志物: PSA(Prostate

4、 Specific Antigen,TM 的应用：辅助诊断、预后判断、观察疗效、监测复发的指标,TM 的肿瘤辅助诊断价值 由于目前临床常用的肿瘤标志物在诊断恶性肿瘤时灵敏度和特异性不够高，故目前主要用于肿瘤的辅助诊断；不能作为肿瘤诊断的主要依据； TM 在肿瘤监测中的价值 肿瘤标志物的主要临床应用价值是对于肿瘤的疗效判断和复发监测。临床可通过对肿瘤标志物治疗前、后及随访中浓度变化的监测，来了解肿瘤治疗是否有效，判断其预后，为进一步治疗提供参考依据。为确定何种肿瘤标志物适用于对该患者的监测，在治疗前应 做相关 肿瘤标志物检测。 TM 应用于 高危人群筛查的原则 AFP乙肝患者、 PSA50岁以上

5、男性,AxSYM 1998年至2004年7年间所有肿瘤项目的批间差异,雅培分析项目的试剂批间一致性,雅培分析项目的试剂批间一致性,ARCHITEC1998年至2004年7年间所有肿瘤项目的批间差异,ARCHITECT CA15-3: Lot-to-Lot Consistency,Plasma Panels,Panel 5: 594.2 U/mL CV: 1.3 ,Panel 1: 25.8 U/mL CV: 0.4 ,Panel 3: 220.3 U/mL CV: 2.5 ,ARC 优秀的批与批之间的结果一致性对病人长期监测是有效可信的,Based on Hofler et al., publ

6、ished at AACC meeting 2004, Los Angeles, California,Panel 4: 437.1 U/mL CV: 0.4 ,Panel 2: 108.3 U/mL CV: 2.0 ,ARCHITECT CA125 II: Lot-to-Lot Consistency,Plasma Panels,Mean (High): 600.8 U/mL CV: 0.8 ,Mean (Low): 43.5 U/mL CV: 2.6 ,Mean (Med): 303.8 U/mL CV: 1.1 ,Excellent lot to lot consistency mean

7、s confidence in results for long term patient monitoring,Based on Hofler et al., published at AACC meeting 2004, Los Angeles, California,NCCLS EP5-A protocol* 20 day testing period withruns performed 2x/day 2 ARCHITECT i2000 instruments 3 lots of reagents,NCCLS EP5-A “Evaluation of Precision Perform

8、ance of Clinical Chemistry Devices; Approved Guideline” (1999) Based on data from Denka Seiken Co., Ltd.; ARCHITECT SCC package insert,Excellent assay precision resulting in high confidence in patient results especially when monitoring cancer patients over time,ARCHITECT SCC: 精密度,试剂设计：1-步 法检测易产生 Hoo

9、k 效应,1-步 法带有HOOK效应分险, 取决于试剂设计. 大部分制造商在其分析仪上不能灵活地运行 2-步法,1-步法带有Hook 效应 (Elecsys, Centaur, Immulite 均为1-步法,产生信号,Incubate,Wash,标记抗体与 CA 125结合 , 形成 夹心; 有一部分标记抗体被样本中过剩的CA 125用完,样本中过剩 CA 125,没有形成全部的抗原抗体夹心 错误低值结果,没有结合的标记抗体抗原被清洗掉,CA 125与微粒子结合,包被抗体的微粒子,含有 CA 125的样本,加入标记抗体,雅培肿瘤标志物的试剂设计,化学发光免疫分析 定量2-步法检测,SCC 与

10、微粒子结合,含有SCC的样本,加入吖啶酯标记的SCC单克隆抗体,包被SCC单克隆抗体的微粒子,Incubate,标记抗体与SCC结合形成双抗体夹心,Wash,清洗未结合物质,Incubate,加入预激发液和激发液,Read,Wash,二步法检测,无 Hook 效应,降低HAMA 效应,HAMA 干扰机制:假阳性,夹心法形成, 虽然无反应物,雅培肿瘤标志物的试剂设计,捕获抗体阻断,HAMA 干扰机制:假阴性,检测抗体阻断,雅培肿瘤标志物的试剂设计,封闭剂的添加、稀释液,降低HAMA 效应,2-步法检测,雅培肿瘤标志物的试剂设计,AFP： 均值为680.3ng/ml的质控样本,全国111家实验室测

11、得的结果最大值为1029.2ng/ml，最小值为5.1ng/ml CEA ： 有研究报道，使用 12 种不同的 CEA 试剂盒检测某一混合血清中 CEA 的浓度，结果其差异超过 100% 。 导致分析间误差的主要原因是没有测定的标准化，包括缺乏统一的抗原、抗原成分、校正品和参考方法等,从 全国室 间质量评价看肿瘤标志物测定中存在的问题,如何保证结果的准确性,从 全国室 间质量评价看肿瘤标志物测定中存在的问题,临床免疫测定标准化的目的，就是要改善实验室测定结果的准确性，从而提高不同的实验室之间结果的可比性。进行标准化的先决条件是，标准品和检测物应该 是相同的，否则标准化就无从谈起。但目前的许多临

12、床免疫测定项目中，标准品往往没有达到这一要求。 雅培免疫测定的溯源性,注: Fujirebio为世界知名肿瘤抗体生产公司，在CA 125 、 CA 153无国际标准物物的情况下，Fujirebio 被称为 CA 125、CA153检测金标准,医院的解决方法,在监测过程中应选择用同一种方法、同一种试剂进行检测。 最简单的方法：在同一医院的同一实验室测定，以减少误差。 使用新的检测方法时，需重建病人基础值,从 全国室 间质量评价看肿瘤标志物测定中存在的问题,完善的质控体系涵盖肿瘤标志物测定的范围,肿瘤标志物检测临床应用的基本原则（讨论稿） 中华医学会检验医学分会 /肿瘤标志 物专家 委员会 1 实

13、验室必须使用国家有关机构批准的仪器和试剂，做好室内质 控和参加室间质评，以保证实验结果的准确性、重复性和可比性。 2 使用不同方法、不同试剂测定同一种肿瘤标志物时，其结果可能出现差异。为此同一患者在治疗前后及随访中，应采用同一种方法和试剂；在更换检测方法和试剂时，应作比对。 肿瘤标志物检测的质量控制 室内 质 控标本的 要求室内 质控应 包括阴性和阳性低值和高值质控血清，要能涵盖肿瘤标志物测定的范围,ARCHITECT、AXSYM: 所有肿瘤标志物（除去CA153），都可提供3个水平的质控品，符合肿瘤标志物检测的质控要求,甲胎蛋白(AFP,1-fetoprotein) 7095%的原发性肝癌患

14、者的AFP升高，越是晚期，AFP含量越高。但尚未发现AFP含量与肿瘤大小、恶性程度等有关系。 AFP含量显著升高一般提示原发性肝细胞癌。 AFP中度升高也常见于酒精性肝硬化、急性肝炎以及HBsAg携带者。 癌胚抗原(CEA,Carcinoembryonic antigen) 患有结肠腺癌的病人，CEA含量通常很高。而在2050%的良性消化系统及肺部疾患中，CEA含量通常不超过10ng/ml。吸烟者也常见CEA升高。CEA测定主要用于指导结肠癌治疗及随访。CEA测定不适用于普通人群的癌症筛查。因为CEA正常不能排除恶性疾病的存在 CA 19-9 CA199测定有助于胰腺癌（敏感性7087）的鉴别

15、诊断和病情监测。对于肝胆管癌，CA199测定值提供5075诊断敏感性。由于粘蛋白主要从肝脏清除，某些患者轻微的胆汁郁积便可导致血清CA199水平明显升高。CA199升高也见于胃肠道和肝的多种良性和炎症病变,常规肿瘤标志物的临床应用(一,Urological Cancer泌尿系统肿瘤,Diagnostic Tests for the Management of Prostate Cancer,Early diagnosis早期诊断 Differentiation BPH / Pca鉴别诊断 Consistent long-term measurement长期监控,前列腺癌的管理,Stage T1

16、c,Stage T2a Stage T2b,Stage 3+4,Prostate,fPSA,tPSA,Monitoring,Diagnosis,目前，前列腺癌在世界的发病率位于所有恶性肿瘤的第5位，在男性肿瘤中位于第2位。 而且在我国前列腺癌的临床确诊患者中，大部分已发生癌细胞转移，治疗预后情况不理想，生存期也较短，因此前列腺癌已成为危害我国老年男性人群健康的重大疾病,Free PSA 是一个反射测试项目,Free PSA是作为一个TPSA反射检测,TPSA 总 PSA,反射检测FREE PSA,如果结果在 4.0 ng/ml - 10.0 ng/ml 之间,Based on AxSYM Fr

17、ee PSA package insert claim. Some customers may validate their own reflex ranges,11,血液 f PSA f PSA / t PSA 100,PSA血清检查的现实情况,PSA的正常值为4ng/ml 在210ng/ml有交叉情况 假阳性会在4-10ng/ml出现. 65%良性错判 假阴性会在2-4ng/ml出现. 20%癌症漏检,游离PSA的临床应用1：减少不必要的活检,当总PSA浓度升高及%fPSA降低时，患有前列腺癌的可能性升高 进行%fPSA检测，可减少40%的不必要活检* %fPSA检测能准确鉴别出90%患有

18、癌症的患者* *Urology 49: 19-27; 1997,fPSA可鉴别首次活检为阴性的 患者是否患有前列腺癌.1,2 %fPSA是确定患者是否需要进行重复活检的最具临床意义的检测指标.3 1 NACB: Practice Guidelines and Recommendations for Use of Tumor Markers in the Clinic. 2005. 2NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2004. 3European Urology 42: 93-103; 2002,游离PSA的临床应用2：阴性活检的确认

19、,游离PSA的临床应用3：帮助确认癌症转移的可能性,囊外肿瘤生长与否是前列腺切除术后癌症发展的良好危险指示因子。并是选择治疗方法的重要因子。 %fPSA提供了独特的,统计学意义重大的，独立的，有关于患者有处于病理3期前列腺癌（癌细胞已扩散出前列腺）危险的临床相关信息。在对有关患有临床局限性肿瘤及低危前列腺癌患者的治疗方法进行选择时，推荐对这个项目进行检测,PSA + DRE %fPSA: 在PSA在4-10 ng/ml 和 DRE 阴性,PSA + DRE 筛查和检测,tPSA+DRE: 用于筛查,发现病例,或预后判断 tPSA: 治疗随访和监测 %fPSA: 在tPSA在4-10 ng/ml

20、和DRE阴性的鉴别诊断,前列腺肿瘤: 重要临床指南,EGTM, European Group on Tumor Markers; ACS, American Cancer Society; NACB, National Academy of Clinical Biochemistry,批间一致性,WHO Standarization 90:10,符合临床 灵敏度要求,Equimolarity 等分子检测,Cuttoff 4.0 ng/ml,EGTM,二步法,我们的检测测试的是什么,总PSA,总PSA,以及,总PSA (tPSA) 结合 及 游离PSA的总量,怎么来判断一个检测是否标准化,目标

21、= 与标准方法比较，回收率为 0% 的偏倚,偏倚为+/-10%的检测方法是可接受的(我们将在后面进行综述,阳性偏倚 =检测未很好地标准化,阴性偏倚 = 检测未很好地标准化,如何判断一个检测是否是等分子检测,10% fPSA,30% fPSA,50% fPSA,一个标本中的总PSA与游离PSA的比例不同导致回收率不相同。当游离PSA含量上升，偏倚上升，则,等分子检测,非等分子检测,各品牌试剂表现,根据检测方式分组的各总PSA复合体的平均PSA回收率,哪一种方法是标准化和等分子检测的?哪种方法是可接受的、边缘性的或者不可接受的 ,各品牌试剂表现,不可接受的方法：阳性偏倚超过10,边缘性可接受的方法

22、：一些标本超过10%的偏倚,不可接受,边缘性,可接受,注意游离PSA百分比检测的临床意义,DPC Immulite,Bayer Immuno 1,Beckman Hybritech,Tosoh AIA,DPC Immulite 3rd Gen PSA,偏倚可接受的范围 (+/- 10,注意即使在可接受的方法中，%偏倚的差别(方法8=罗氏,PSA检测标准化和等分子检测的证明材料,205家实验室参与研究,Ann Clin Biochem 2006; 43: 3548,女性肿瘤管理,卵巢、子宫、乳腺癌的诊断,The New ARCH CA125II,The New ARCH CA15-3,CA125

23、 CA125升高可见于卵巢癌患者外，还可见于子宫内膜癌、乳房癌、胃肠道癌和其它恶性肿瘤。各种恶性肿瘤引起的腹水也可见CA125升高。CA125升高也可见于多种妇科良性疾病，如卵巢囊肿、子宫内膜病、宫颈炎及子宫肌瘤等。尽管CA125是非特异的指标，却是迄今为止用于监测卵巢癌病人治疗效果、观察疾病发展的最重要指标。 CA 15-3 CA15-3的测定可辅助乳腺癌病人的治疗监测。与其他临床和诊断措施相结合，CA153动态测定有助于II期和III期乳腺癌病人治疗后复发的早期发现； 监测乳腺癌转移病人对治疗的反应性。 全球妇女恶性肿瘤中排位第一位，最常见的恶性肿瘤乳腺癌 乳腺癌的转移可以发生在初次诊断时

24、，也可以发生在初次治疗后任何时候。达到70%的转移性乳腺癌患者对系统性细胞毒素药物治疗或内分泌治疗有效。因此及早的发现乳腺癌复发是非常重要的,肿瘤标志物的临床应用(二,American Cancer Society 2 Kulpa et al., Clin Chem 2002; 48(11):1931-1937,肺癌的类型： Small cell lung cancer (SCLC小细胞肺癌) 在所有肺癌中占20% 左右 Non-small cell lung cancer (NSCLC非小细胞肺癌) 在所有肺癌中占80%左右 3 种主要类型: 鳞状上

25、皮细胞癌 ：在所有肺癌中占25-30%左右 腺癌 ：在所有肺癌中占40%左右 Large-cell undifferentiated carcinomas (10-15% of all lung cancers) Mixed small cell/large cell carcinoma (if the lung cancer expresses characteristics of both SCLC & NSCLC混合型,SCC 在肺癌中的临床应用,In our study, SCC-Ag concentrations had prognostic value for survival o

26、f the Squamous Cell Lung Cancer patient.”2,SCC检测具有极好的组织学鉴别作用,SCC在宫颈癌中的临床应用,帮助选择治疗类型:每3个月患者血清SCC值可帮助决定选择放射疗法或手术治疗 预后价值:在诊断IB和IIA期的肿瘤时，如果SCC Ag的值高，那么复发的风险就增高3倍，这和肿瘤的直径、分级和淋巴转移无关.治疗前高SCC值可作为高风险患者选择辅助治疗的依据. 监测/复发:SCC浓度上升先于癌症复发。 2次连续的SCC升高预示76%的肿瘤恶化或复发,宫颈癌是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的第二位最常见的恶性肿瘤， 在中国女性中发病率居第一位。全世界每年

27、有20多万妇女死于宫颈癌,80%-90%宫颈癌为鳞状细胞癌,肿瘤标志物对于肿瘤组织学的指示作用,肿瘤标志物浓度高于 正常值上限的患者人数,61,36,31,3,3,7,3,0,3,0,20,40,60,80,SCC,CEA,CYFRA 21.1,鳞癌,腺癌,腺鳞癌,SCC 血清浓度与组织学类型明确相关。在鳞癌中，其浓度及灵敏度都将会有明显升高。,156 位患者被诊断为宫颈癌 组织学发现： 119/156 = 鳞癌 25/156 = 腺癌 12/156 = 腺鳞癌 使用3类标志物进行检测: SCC, CEA 及CYFRA 21.1 正常值上限: SCC (2 ng/mL), CEA (5 ng/mL)及CYFRA 21.1 (3.3 ng/mL,Source: Molina R, et.al. “CYFRA 21.1 in Patients with Cervical Cancer: Comparison w